TUBERCULOSIS

Dr. EDWIN REATEGUI SANCHEZ

Medicina Interna
Medico consultor ESP y CTB Hospital San Jos de Chincha

CASOS DE TUBERCULOSIS HOSPITAL SAN JOSE

AOS

2004

2005

2006

2007

TBC

57

44

36

41

TB-MDR

HOSPITAL

O5

12

O7

RED

O2

10

12

12

ETIOLOGIA: M. tuberculosis
Descubrimiento: 24 marzo 1882

24 marzo 1992: Da mundial de lucha contra la Tuberculosis

PATOGENESIS: Transmisin de la Enfermedad

Para mantener el ciclo epidemiolgico cada enfermo contagioso debera de infectar como mnimo a 20 individuos, para que uno de ellos desarrolle a lo largo de su vida una enfermedad tuberculosa pulmonar.
Josep Mallolas. Tuberculosis. Una enfermedad especialmente contagiosa. Medicina Clnica 1997

Mayores transmisores de TB
Personas que ms tosen Con BK+ de esputo Pacientes sin tratamiento Enfermos que acaban de iniciar tratamiento Casos con pobre respuesta al tratamiento

PATOGENESIS:

1-3 bacilos llegan a alveolos pulmonares (1-5)

FAGOCITOSIS

FAGOCITOSIS

Lo que sucede depender:

Volumen del inoculo de bacilos (5 200) Virulencia del bacilo Capacidad microbicida del macrfago

ESTADIOS DE LA TBC
Los bacilos son destruidos por los macrfagos alveolares. Estado de simbiosis: el bacilo crece en forma logartmica dentro de los macrfagos inmaduros en la lesin: tuberculoma Necrosis caseosa Enfermedad clnica Licuefaccin del centro caseoso

COMPLEJO DE GHON

PATOGENESIS: siembra bacilar

Por qu es necesario diagnosticar correctamente los casos de TB?

Para ofrecer un tratamiento oportuno y romper la cadena de transmisin epidemiolgica. Para efectuar en forma apropiada el registro del paciente y la notificacin del caso. Para indicar adecuadamente el esquema diferenciado de tratamiento antituberculoso.

DIAGNOSTICO: enfermedad simuladora

CRITERIO CRITERIO CRITERIO CRITERIO CRITERIO

CLINICO RADIOLOGICO BACTERIOLOGICO INMUNOLOGICO EPIDEMIOLOGICO

Parmetro clnico

Lo mas importante es : La confeccin de una buena historia clnica

1.- Asintomticos 2.-Sintomatologa no especfica

3.- Sintomatologa respiratoria

SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS PULMONAR RESPIRATORIOS Tos Dolor Torcico Hemoptisis Insuficiencia Respiratoria Disfona CONSTITUCIONALES Malestar General Debilidad Fiebre Sudoracin Anorexia Anemia

Iseman D. Michael. A clinicians guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000

CRITERIO CLINICO

SINTOMATICO RESPIRATORIO

Dx: CRITERIO RADIOLOGICO:

Infiltrado alveolar Adenopatas Consolidacin Cavitacin Derrame Atelectasia Colapso Normal (< 5%)

Inespecfica: El patrn radiolgico puede darse en otra enfermedad.

DERRAME PLEURAL

CAVERNA

Figure 9-Radiograph of an 80-year-old nursing home resident diagnosed with fever

NEUMONIA TUBERCULOSA

PATRON DESTRUCTIVO

PATRON MILIAR alta especificidad para TBC

TBC radiograficamente activa

Se debe evitar afirmar categricamente por la evaluacin de una placa de trax Las imgenes radiogrficas que no cambian en 3 a 4 meses si son sugestivas de TBC antigua (es frecuente ver retracciones del hilio y traquea desviada)

CRITERIO BACTERIOLOGICO: Baciloscopia: Sensibilidad de 60-80% Especificidad 98% Para observar un bacilo al microscopio es necesario unos 10,000 bacilos por ml de esputo

Mtodo de Ziehl-Neelsen.

Expectoracin inducida

Nebulizacion con suero fisiolgico

BRONCOFIBROSCOPIA

Dx: CRITERIO BACTERIOLOGICO:

CULTIVO: Especificidad 100%, sensibilidad 80-90%.

Detecta de 10 a 100 bacilos en el volumen sembrado Gold Standart: Mejor tcnica disponible para certificar un diagnostico

CULTIVO:

Medio de Lowenstein-Jensen

PRUEBA DE SENSIBILIDAD

RESISTENTE

SENSIBLE

Sistema BACTEC

Detecta la cantidad de CO2 radioactivo que se genera en el frasco de cultivo cuando las micobacterias consumen micronutrientes de carbono (acido palmitico) con sustitucin del carbono por su istopo: Ca 14

PRUEBA MODS
Observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos Moore DAJ et al. Microscopic-observation drug-susceptibility assay for the diagnosis of TB. New Eng J Med 355: 1539 1551, 2006.

Prueba con MODS

Se basa en tres principios, por un lado el Bk crece ms deprisa en un medio lquido que en uno slido; la tuberculosis crece en nudos o rollos caractersticos y esta formacin se puede observar microscpicamente en un medio lquido; y la capacidad para incorporar frmacos permite una prueba rpida y directa de la susceptibilidad a los frmacos a la vez que la deteccin del crecimiento bacteriano.

Dx: CRITERIO INMUNOLOGICO

Prueba de PPD por el mtodo de Mantoux. La lectura se realiza a las 48 y 72 horas, midiendo el dimetro de la induracin (no el eritema) en milmetros. Positiva si es > 10mm

Prueba de la Tuberculina
Manifiesta un estado de hipersensibilidad del organismo frente a protenas del bacilo de las tuberculosis Determina si el paciente esta infectado por el bacilo de la tuberculosis

Uso del PPD

Se utiliza como un complemento diagnstico pero una prueba positiva no significa siempre infeccin tuberculosa y mucho menos enfermedad. Su indicacin ms frecuente es en pediatra e infectados por VIH para indicacin de quimioprofilaxis. Estudios epidemiolgicos RAI.

Infeccin vs. Enfermedad

CRITERIO EPIDEMILOGICO:
CONTACTO: personas que conviven con la persona afectada de tuberculosis. Intradomiciliario: Reside en el domicilio del paciente con TBC. Extradomiciliario: Comparte ambientes comunes con el paciente con TBC: colegio, trabajo, visitas frecuentes, etc.

FACTORES DE RIESGO
SIDA Infeccin por VIH Cortocircuito yeyunoileal Neoplasias slidas Silicosis Neo Cabeza y Cuello Hemodilisis Poblacin Normal

1000 50-100 27-63

1-36 8-34 16 10-15 1

FACTORES DE RIESGO
Neo Hematolgicas Lesiones fibrticas F. Inmunosupresores Hemofilia Gastrectoma Bajo peso corporal Diabetes mellitus Fumadores importantes Poblacin Normal

4-15 2-14 2-12 9 5 2-4 2-4 2-4 1

El diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar BK (-) negativo como recomendacin debe ser siempre realizada por un mdico con experiencia en tuberculosis para beneficio del paciente.

CRITERIO BIOQUIMICO
TEST DE ADA (adenosin deaminasa) Enzima derivada del metabolismo de las purinas, producida en los linfocitos activados. Se eleva en los lquidos serosos de etiologa tuberculosa: exudados de los derrames pleurales, ascitis y meningitis

TEST DE ADA
Liquido pleural : > 45 U/L Liquido ascitico : > 40 U/L Liquido CFR : > 6 U/L Suero : > 21 U/L Pericardico : > 20 U/L

TEST DE ADA: Falso positivo

Empiema Artritis reumatoidea Linfoma mesotelioma

CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO

GRANULOMA CASEIFICADOS

CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO
Falso positivo: Granulomas sin caseificacion Micosis Artritis Reumatoide Sarcoidosis

BIOLOGIA MOLECULAR

ADN: Molcula que tiene toda la informacin gentica de cada individuo PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa Descubierta en 1985 por Karry Mullis (USA) La enzima ADN polimerasa permite fabricar una cadena de ADN complementaria a otra ya existente Tcnica muy sensible y rpida Genoma del Bk Junio 1998

NUCLEO

CELULA

ADN

CROMOSOMA

GENOMA DEL BK

GENOTIPIFICACION

La metodologa RFLP-IS6110 es la tcnica de referencia para la genotipificacin del Bk. Est basado en las variaciones encontradas en el nmero de copias y localizacin en el genoma de la secuencia de insercin IS6110 que ocurren de una cepa a otra, patrones diferentes de RFLPIS6110 sugieren cepas epidemiolgicamente no relacionadas y patrones idnticos representan la transmisin reciente de la cepa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: EPOC: bronquitis crnica: Tosedor crnico Antecedente de tabaquismo o cocinar con lea, Disnea, sibilantes Empeora los sntomas cuando se resfra

EPOC: hiperinsuflacion, oligohemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NEUMONIA: Comienzo agudo, Impresiona mas gravedad, Mas leucocitosis, Poca cavitacin

NEUMONIA

NEUMONIA

NEUMONIA POR KLEBSIELA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NEOPLASIA PULMONAR:

NEOPLASIA PULMONAR

Tumor de Pancoast

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EDTC: LES

VASCULITIS:
Granulomatosis de Wegener