TERCEROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS

EXTRACCIN QUIRRGICA DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES INCLUIDOS

Terceros molares superiores

Extraccion ms fcil que molares inferiores por menor densidad del hueso maxilar Raramente requerir odontoseccin. Visibilidad es menor Boca parcialmente abierta ya que apfisis coronoides impide maniobrar con comodidad al tener la boca completamente abierta Suele estar submucoso, aunque tambin puede estar totalmente includo. Posicin paciente: decbito supino o semisentado. Cirujano diestro se colocar a su derecha y zurdo a su izquierda. Verificar relaciones con 2MS, Seno maxilar y apf. Pterigoides.

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NGULO ENTRE LOS EJES LONGITUDINALES DEL TERCER Y SEGUNDO MOLAR

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PROFUNDIDAD RESPECTO AL PLANO OCLUSAL DE LOS MOLARES CONTIGUOS

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TCNICA ANESTSICA

Debemos anestesiar 1) Nervios dentarios posteriores: fondo de vestbulo por D del 2M. 2) Nervio palatino anterior: inflitracin por palatino.

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INCISIN Y DESPRENDIMIENTO DEL COLGAJO

Incisin triangular con descarga vertical por distal de 2M.

Incisin triangular con descarga vertical por mesial de 2M.

Incisin siguiendo el margen gingival.

Incisin por distal del 2M en la lnea media, a travs de la cresta sea de la tuberosidad maxilar hasta el repliegue mucoso pterigomaxilar, posteriormente sigue el surco vestibular del 2M. Incisin de descarga vestibular vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo.(segn inters en tener a la vista la posicin de raz DV). Hoja bistur n15 o 12

Colgajo se despega de adelante a atrs con la ayuda de un periostotomo

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INCISIN Y DESPRENDIMIENTO DEL COLGAJO

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INCISIN Y DESPRENDIMIENTO DEL COLGAJO

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OSTEOTOMA
Frecuentemente el 3M superior es submucoso o esta cubierto por una capa de hueso muy fino-> utilizamos periostotomo o legra. Osteotomia con fresa: si es muy profundo y afectara solo hueso oclusal y vestibular. Boca semiabierta o totalmente cerrada: facilita visin del campo operatorio Odontoseccin: raramente es necesaria

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EXTRACCI DE 3M MESIOANGULAR
Elevador a altura cuello dentario del 3M por zona mesial. Aplicar fuerza hacia distal, vestibular y abajo.
Si es imposible eliminar hueso mesial para buen acceso a elevadores: forzar penetracin punta elevador en espacio interdentario (presin controlada ). Al girar distalmente el elevador cuidado con provocar fractura de la tuberosidad

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EXTRACCIN 3M DISTOANGULAR
Extraccin 3MS en distoversin (A) Osteotomia (B) Aplicacin del elevador y exodoncia Tambin puede extraerse con palanca sobre el lado MV o ML. Posicin distoangular muy acusada: colocar elevador sobre superficie coronaria distal para desplazar diente abajo y adelante. Vigilar que no sea desplazado hacia el seno maxilar o tejidos por detrs de tuberosidad (movimientos bruscos o fuerza excesiva)

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EXTRACCIN: POSICIN VERTICAL

Corona 3M suele estar muy cerca del cuello anatmico del 2M, que dificulta acceso entre los dientes - Ampliar osteotoma - Introducir elev. fino entre dientes (cara M) aplicando fuerza - Luxar 3M hacia atrs y hacia abajo. Despus de luxacin: se puede utilizar Frceps en bayoneta. Dificultades insalvables que obligarn a extraer el 2M: - por situacin del tercer molar, - limitacin de la apertura bucal, - corona del 3M empotrada entre las races 2M

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LIMPIEZA QUIRRGICA
Igual de importante que en 3MInf, aunque procesos inflamatorios en 3MS son menos frecuentes Limpieza tanto de las partes blandas como del alvolo y del hueso ms prximo.

Regularizar hueso: espculas seas, fragmentos seos sueltos (pinza gubia, limas de hueso, fresas de acero inoxidable redonda)
Tejidos blandos: Friedrich muy moderado (recortar bordes de la herida necrticos o ulcerados y que se puedan afrontar convenientemente)

Eliminar restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio, (cucharetas quirrgicas y pinza hemosttica tipo mosquito)
Comprobar que el alvolo y toda la zona operatoria estn limpios

Por ltimo, irrigar la herida con suero fisiolgico, con aspiracin constante y controlar la hemostasia.

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SUTURA
Colocar los puntos de sutura por detrs de la cara distal del 2M y encima de la zona de la cresta alveolar de la tuberosidad Primero pasar la aguja por la zona de mucosa palatina para posteriormente coger el labio vestibular de la incisin.
Algunos autores recomiendan suturar slo la descarga vestibular luego de extraccin de un 3MS, y dejar sin suturar los bordes de la herida por distal del 2M para que drenaje sea ms eficaz.

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COMPLICACIONES
Evento desagradable Bsicamente las mismas que extrayendo otro diente Pero por la complejidad de la tcnica de extraccin de un diente incluido, y por relaciones anatmicas propias del 3M son ms frecuentes y con caractersticas peculiares. Alrededor del 10% Conforme a la edad de los pacientes se incrementa el dolor, la inflamacin y el trismo. Se dividen en intraoperatorias y postoperatorias inmediatas y tardas

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COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Hemorragia: puede ser provocada por la lesin de algn vaso de cierto calibre: en el paladar la arteria palatina anterior Tratamientos: Presin local Colocacin de esponjas o apsitos hemostticos reabsorbibles de colgeno Cera de hueso si extravasacin es intrasea Clampar vaso sangrante con pinza hemosttica tipo mosquito Ligaduras

Electrocoagulacin del vaso.

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Fracturas: al aplicar fuerzas excesivas con el elevador en el momento de luxacin - Races o parte del 3M, - Restauracin del diente vecino, - Diente vecino (raz distovestibular), - Proceso alveolar (cortical interna o externa) - Tuberosidad maxilar o de apfisis pterigoides
Ante fractura de pice radicular: ampliar osteotoma, no realizar maniobras a ciegas por peligro de penetrar en el Seno maxilar

Fractura de la tuberosidad del maxilar superior

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Fractura de tuberosidad puede provocar ms tarde imposibilidad de adaptar correctamente una prtesis y grave secuela de la aparicin de comunicacin bucosinusal. Si fragmento es amplio y est unido a periostio o mucosa, se repondr y se inmovilizar (osteosntesis almbrica, miniplacas, tornillos, bloqueo intermaxilarbloqueo, etc)

Si el fragmento seo de la tuberosidad no es viable se proceder a su exresis Suele producirse hemorragia profusa, tratar inmediatamente haciendo hemostasia adecuada

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Desplazamientos: al intentar extraerlos con los elevadores. Puede ser desplazado hacia: Interior del S. maxilar Fosa infratemporal Espacio pterigomaxilar Vestibular en regin geniana Faringe: puede ser deglutido o se desplace hacia rbol bronquial:

eliminacin del 3M si es accesible, maniobra de Heimlich, ingreso hospitalario urgente del paciente Separar campo operatorio de la faringe mediante depresor lingual o gasas.

Desplazamiento de un fragmento o de todo el 3M en el maxilar superior. (A) Al seno maxilar. (B) A la fosa pterigomaxilar.

Dilaceraciones subcutneas: Normalemente producidas por un colgajo mal realizado. Enfisema subcutneo: por la utilizacin de la turbina en la exodoncia quirrgica. Incursin de aire en los tejidos profundos faciales.

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Hemorragia Hematoma Trismo Vesculas herpticas o aftas en el labio, vestbulo u otras zonas bucofaciales Reacciones medicamentosas

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS

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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDAS

Alveolitis seca Infeccin Formacin de secuestros Patologa periodontal del 2M

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TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Dolor: fcil de controlar con analgsicos, como el
paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs.

Inflamacin: bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes

a la intervencin quirrgica, y a intervalos de 10-20 minutos.

Dieta: Durante primeras 24 horas es aconsejable una dieta

lquida o blanda y a temperatura ambiente.

Instrucciones al paciente