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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE CENTRO DE CINCIAS DA SADE E DO DESPORTO CURSO DE MEDICINA Internato de Ginecologia Obstetrcia

Discente: Humberto Oliart Guzmn

Rio Branco Acre 2013

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Objetivos

Conhecer a classificao e a importncia dos distrbios hipertensivos da gestao; Diferenciar os tipos de pr-eclmpsia;
Saber a conduta nos casos de hipertenso da gravidez.

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Introduo

Elevada incidncia e prevalncia na gestao (complicam 12 a 22% das gestaes);


Problema de sade pblica;

Causa importante maternos.

de

bitos

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Dados epidemiolgicos

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Classificao segundo a Sociedade Internacional de Hipertenso na Gravidez (ISSHP)

Hipertenso crnica de qualquer etiologia;


Hipertenso sobreposta; crnica com pr-eclmpsia

Hipertenso gestacional;

Pr-eclmpsia (3-14%);

Doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG)

Definio

Desenvolvimento de hipertenso e proteinria aps a 20 semana de gestao e desaparecimento at 12 semanas aps o parto (90% ocorrem aps 30 semanas); Exceo: Gestao molar;

Sinonmia: Toxemia gravdica ou pr-eclmpsia.

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Fatores de risco
Primiparidade (adaptao) Hipertenso crnica Doena renal crnica Doenas do colgeno Trombofilias Sd. Anticorpo antifosfolipdeo Gravidez mltipla Diabetes mellitus Obesidade Gestao molar Extremos de idade (>40 ou <19) Pr-eclmpsia em gestao anterior (depende do tempo de aparecimento do quadro) - Histria familiar de DHEG (provvel herana monognica) - Raa negra

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Fisiopatologia

DC

RVP

PA

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Fisiopatologia

Desconhecida e motivo de investigao

Teoria da placentao anormal;

Teoria da m adaptao;
Teoria do estresse oxidativo; Teoria da susceptibilidade gentica,

Segunda onda

Primeira onda

Placentao anormal Fatores genticos, imunolgicos ou inflamatrios

Placentao anormal Fatores genticos, imunolgicos ou Vasoconstrictoras Vasodilatadoras Vasodilatadoras e e Vasoconstrictoras inflamatrios e coagulantes anticoagulantes anticoagulantes e coagulantes
Radicais livres, PGD, , endotelinas

Perfuso uteroplacentria reduzida (isquemia)

PGI
PGI

TXA
TXA

Agentes nocivos, citocinas

Disfuno endotelial

Placentao anormal Fatores genticos, imunolgicos ou inflamatrios


Radicais livres, PGD, NO, endotelinas

Perfuso uteroplacentria reduzida Disfuno endotelial

Agentes nocivos, citocinas

Vasoespasmo Convuls Oligri o a Isquemia heptica


HAS

Permeabilidade capilar Edema Proteinri a

Ativao da coagulao

Hemoconcentra o

Trombocitopeni a

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Diagnstico

Hipertenso: Presso arterial maior ou igual a 140 x 90 mmHg em duas aferies com intervalo de 4 horas.

Repouso de pelo 10 minutos Sentada, brao direito na altura do corao O manguito deve ter o tamanho adequado ( comprimento 1,5x a circunferncia do brao) Limite inferior do manguito deve ficar dois dedos acima da prega cubital

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Diagnstico

PA 140 X 90mmHg e aumento de 30mmHg (sist) ou 15mmHg (diast): No deve ser usado como diagnstico Consultas mais frequentes Ateno para: Proteinria Hiperuricemia

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Diagnstico

Proteinria (achado tardio):

Proteinria de 24h: 300 mg Protena em fita: 1+ ou mais em duas amostras colhidas com um intervalo mnimo de 4 horas. Falso positivo (sangue, alcalina, alta densidade) Falso negativo (acida, baixa densidade) Protena 30 mg/dl em amostra de urina isolada Razo protena/creatinina urinria > 0,3

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Diagnstico

Edema:

Edema (mo, face e abdome) no deve validar o diagnstico de pr-eclmpsia. O aumento sbito e exagerado de peso costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento da preclmpsia. Ganho ponderal > 1 Kg por semana ou > 3 Kg em um ms (sinal de alerta).

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Diagnstico

Em torno de 20% das pacientes que apresentam pr-eclmpsia no desenvolvem proteinria.


Na ausncia de proteinria a suspeita se fortalece quando o aumento da presso aparece acompanhado por: Cefaleia Distrbios visuais Dor abdominal Plaquetopenia

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Predio da pr- eclmpsia (rastreio)

Deteco precoce para evitar complicaes


Teste de hipotenso supina ou Roll-over test (Test de Gant). 28 a 32 semanas PAD eleva-se no mnimo 20mmHG do decbito lateral para o dorsal. VPP de 33% Fundo de olho: espasmo arteriolar antes da

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Predio da pr- eclmpsia

Dopplefluxometria

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Pr-eclmpsia grave:
160 X 110 mmHg (diastlica) 2g em 24 horas ou (2+) < 25ml/l ou < 500ml/24h 1,2mg /dl Edema agudo de pulmo e cianose Hemlise (anemia hemoltica microangioptica) Esquizcitos Bilirrubina total 1,2 mg/dl LDH > 600 UI/l Enzimas hepticas elevadas (AST 70 UI/l) Trombocitopenia < 100.000/mm3 RCIU, Centralizao fetal, oligoamnio AVC Distrbios cerebrais: cefaleia frontoccipital, torpor, obnubilao Distrbios visuais: turvao da viso, escotomas, diplopia Dor epigstrica ( dor em barra de Chaussier) Reflexos tendinosos profundos exaltados

PA Proteinria Oligria Elevao creatinina Complic. Pulmonares Sindrome HELLP

Repercusses fetais Complic. Neurolgicas Iminncia de eclmpsia

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Classificao

Pr-eclmpsia leve:

Hipertenso 140 X 90 e < 160 X 110 mmHg Proteinria entre 300mg e 2g em 24 horas ou 1+ no EAS.

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Complicaes

Maternas: Edema agudo de pulmo CIVD IRA, NTA, necrose bilateral Hemorragia cerebral Necrose periportal Fetais CIUR, DPP, oligonmio

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Sndrome HELLP:

Provavelmente representa uma forma grave de pr-eclmpsia.


Hemolisys Eleveted Liver enzimes Low Platelest

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Sndrome HELLP:

Provavelmente representa uma forma grave de pr-eclmpsia.


Hemolisys Eleveted Liver enzimes Low Platelest

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Sndrome HELLP:

Dor no QSD ou epigstrica (80%) Aumento excessivo do peso e piora do edema (60%) Hipertenso (85%) Proteinria (87%) Naseas e vmitos (50%) Cefaleia (40%) Alteraes visuais (15%) e Ictercia (5%)

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Sndrome HELLP:

Mortalidade maior que a pr-eclmpsia

Rotura heptica Falncia renal CIVD Edema pulmonar Trombose de cartida AVE

Morte perinatal por prematuridade, CIUR e DPP.

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Eclmpsia:

Presena de convulses tonico-clnicas em uma paciente com pr-eclmpsia (60-75 segundos)

Durante a gravidez (50%) Durante o trabalho de parto (25%) No puerprio (25%)

Ocorre em 2% dos casos de pr-eclmpsia grave.

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Conduta na pr-eclmpsia leve:

Hospitalizao (avaliao diagnstica inicial). Dieta normossdica Repouso relativo Avaliao das condies maternas PA de 4/4h Pesagem diria Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia Proteinria na fita ou proteinria de 24h Hemoglobina, hematcrito e plaquetas

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Avaliao do bem-estar fetal: Clinicamente: Contagem do movimentos fetais Avaliao do crescimento uterino e volume do liquido amnitico (USG). Se normais repetir a cada 3 semanas. Complementares: CTG basal, se normal repetir semanalmente a partir de 30-32 semanas USG(Perfil Biofsico Fetal) e Dopplervelocimetria e repetir mensalmente se normal. Reavaliao fetal imediata se mudanas nas cond.

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Controle ambulatorial posterior:

Aps hospitalizao se condies materno-fetais estveis. Recomendaes: Consultas semanais Repouso relativo (evitar grandes esforos) Pesar diariamente pela manha Proteinria na fita semanalmente pela manh Medira a presso arterial pelo menos uma vez ao dia.

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Retorno imediato ao hospital:

PA 150X100mmHG Protenria na fita ++ ou mais Aumento exagerado de peso Cefaleia grave ou persistente Dor abdominal persistente (epigastralgia ou HD) Sangramento vaginal Presena de contraes uterinas regulares Presena de distrbios visuais Nuseas ou vmitos persistentes Diminuio dos mov. fetais

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Resoluo da gestao:

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Conduta pr-eclmpsia grave::

Internao obrigatria. Monitorizao das condies materna (Rotina) Monitorizao fetal diria (CTG, BCF, mobilograma ps prandial). Se IG 34 sem ou feto maduro interrupo da gestao Conduta conservadora: IG entre 24 sem e 33 sem Monitorao materno-fetal rigorosa Uso de sulfato de magnsio e hipotensores.

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Conduta pr-eclmpsia grave (24h): Corticoterapia Hidratao SRL Sulfato de magnsio: Esquema de Pritchar: Dose de ataque: 08ml de sulfato de magnsio a 50% diludo em 150ml de SG5% (correr em 20 minutos) + 10 ml de sulfato de magnsio a 50% em cada glteo com agulha de 10cm e calibre 20. Dose de manuteno: 10 ml de sulfato de magnsio a 50% (IM) a cada 4h.

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Conduta pr-eclmpsia grave (24h):

Sulfato de magnsio: Esquema de Zuspan: Dose de ataque: SG 5% 150ml + 8ml sulfato de magnsio a 50% IV em 20 minutos. Dose de manuteno: SG 5% 500ml + sulfato de magnsio a 50% 10ml IV correr 100ml/hora por 24 horas.

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Cuidados para evitar intoxicao por magnsio:

Pode causar depresso muscular, respiratria e parada cardaca. Deve ser avaliada de 4/4h: Magnsio srico: (4 a 7 mEq/l) Reflexos tendinosos profundos (patelar) Diurese: > 25-30ml/h ou >100ml/4h Respirao: FR> 12irpm Gluconato de calcio a 10%, 10ml IV.

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Conduta pr-eclmpsia grave (24h):

Tratamento da hipertenso: Tratamento agudo ou emergncia hipertensiva PA 160 X 110mmHg 1 opo: Hidralazina 5mg em bolus, IV, repetido a cada 20/20 minutos (dose total de 30mg). 2 opo: Nifedipino 10mg VO, podendo ser repetida a mesma dosagem a cada 30 minutos at 3 doses.

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Aps o perodo inicial de observao: Interrupo do sulfato de magnsio PA a cada 4-6 horas Medicao hipotensora de manuteno:140X90
150X100mmHg 1 opo:

Metildopa 250mg 8/8h at 500mg 6/6h VO + Hidralazina 25mg 8/8h a 50mg 6/6h VO + Nifedipino 10mg 12/12h a 20mg 8/8h VO 2 opo: Pindolol 5mg 12/12h a 10mg 8/8h VO + Hidralazina + Nifedipino Rotina para DHEG de 2 em 2 dias

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Medicao Metildopa Hidralazina Nifedipino Pindolol

Classe

Inicio

Durao 4-6h 24h 45h 34h

Simpticomimtico 40-60min de ao SNC Dilatador arteriolar 10 30 min Bloqueador do canal de clcio Bloqueador no seletivo 10 20 min

Labetalol

Bloqueador e

5 10 min
imediato

24h
poucos minutos

Nitroprussiato de sdio Dilatador venoso e arterial

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Se condies maternas estveis

Realizar CTG diariamente e PBF duas vezes por semana. Avaliao do crescimento fetal (USG) a cada duas semanas Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

Centralizao= sofrimento fetal

Descentralizao

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Preveno da pr-eclmpsia.
No existe at o momento medicao ou substncia que previna comprovadamente a pr-eclmpsia. Aspirina, antioxidantes, clcio, ac flico. Implementar pr-natal de qualidade com finalidade de atingir uma preveno terciria.

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Conduta Sindrome HELLP:


A conduta depender do diagnstico precoce das condies maternas. Avaliao das condies maternas Avaliao clnica e laboratorial completa Acesso venoso perifrico Sondagem vesical e controle da diurese Pesquisa de hematoma heptico.

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Conduta Sindrome HELLP: Fatores de risco para que ocorram complicaes: Ac. rico> 7,8; creatinina > 1,0; plaquetas< 50.000; DHL>1400; TGO>150; TGP>100 Dor epigstrica, nuseas, vmitos, hipertenso grave.
Realizar profilaxia ou tratamento das convulses com sulfato de magnsio com esquema Pritchar se no houver coagulopatia.

Doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG)

Manter controle rigoroso da presso arterial com as drogas necessrias Balano hidroeletroltico e controle da diurese Correo de plaquetopenia quando plaquetas< 50 000 e manter reserva de plaquetas para o intraoperatrio de parto normal ou cesrea se plaquetas entre 50-100 mil.

Uma vez estabilizada a paciente optar pela interrupo da gestao independente da idade gestacional.

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O parto via vaginal poder ser opo quando a paciente chega em trabalho de parto e o parto se dar nas prximas 6 horas. Dexametasona 10mg de 12/12h at a normalizao das plaquetas. Pode ser, excepcionalmente uma conduta semi-conservadora.

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Conduta Eclmpsia: Sulfato de magnsio (Pritchard) Sangue para rotina, ureia, creatinina, gasometria Cuidados gerais: Decbito elevado 30 e face lateralizada Instalar SG 5% em veia perifrica de bom calibre Aspirar secrees e inserir protetor oral Administrar O2 por cateter nasal 3-5l/min Cateter vesical para diurese e amostra de urina para proteinria. Administrar anti-hipertensivos de ao rpida. Aguardar recuperao do sensrio.

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Outros anti-convulsivantes: Casos de recorrncias nova dose de (2g Sulfato de magnsio IV lento) Diazepam: deprime o feto e no permite avaliao correta do nvel de conscincia / materna. Fenitona: nos casos de convulses sub-entrantes ou na presena de AVC: Dose de ataque: 250mg + SF 0,9% 250ml IV, correr em 10 min, repetir o esquema a cada 30 min at completar 750mg Dose de manuteno: 100mg IV 8/8h e depois

Doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG)

Conduta Eclmpsia: Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo PBF. Interromper a gestao, indicao alargada de cesariana deixando a induo do parto para situaes obsttricas que permitam o parto vaginal. A conduta conservadora na eclmpsia ser excepcional. Seguimento ps-parto: Aconselhadas a respeito de futuras gestaes e risco cardiovascular

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Hipertenso gestacional
Hipertenso leve sem proteinria ou outros sinais de pr-eclmpsia. Como a proteinria pode aparecer tardiamente, o diagnstico ser retrospectivo, sendo necessrio afastar pr-eclmpsia. Pr-eclmpsia Hipertenso transitria da gravidez Hipertenso crnica

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Hipertenso crnica

Estado hipertensivo (PA 140X90mmHg presentes antes do incio da gestao ou diagnostica antes de 20 semanas e que persiste decorridas 12 semanas aps o parto. Pode ser de causa primaria ou secundria a outra doena No esta associado a proteinria e ou edema

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Pr- eclmpsia (DHEG)


Idade Paridade Incio Extremos Primigesta > 20 semanas

Hipertenso crnica
> 35 anos Multigesta Pode ser observada < 20 semanas

HA no ps parto
Fundoscopia

Tende a desaparecer nas primeiras seis semanas


Edema na retina, espasmo arteriolar

Persiste
Podem existir alteraes crnicas arteriosclerticas

Proteinria
cido rico Calciria

Aumentada
Primeiro a se elevar < 100 mg/24 horas

Pode ser mnima ou aumentada


Normal > 100 mg/24 horas

Distrbios Hipertensivos da Gestao

DHEG sobreposta

Surgimento de DHEG em mulheres com hipertenso crnica. Hipertenso se agrava Surge protenuria ou piora Pode surgir trombocitopenia e aumento das enzimas hepticas.

Distrbios Hipertensivos da Gestao

Bibliografia
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012. 302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 2. REZENDE J. Obstetrcia. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 12 a . Edio, 2011. 3. Corra Jnior MD, Aguiar RALP, Corra MD. Fisiopatologia da pr-eclmpsia: aspectos atuais. FEMINA. Maio 2009; vol 37 (5). 4. Amorim MMR, Souza ASR. Preveno da pr-eclmpsia: baseada em evidncias. FEMINA. Janeiro 2009; vol 37 (1). 5. Edivaldo Amorim et al. Protocolos assistenciais: clnica obsttrica Maternidade Brbara Heliodora- Governo do Estado do Acre- Rio Branco: Secretaria de Sade do Estado, 2010: 99-111.

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