PATOLOGA ARTERIAL Y VENOSA

Interna Mendoza Dr. Vega 01/04/2013

PATOLOGA ARTERIAL
1. Oclusin arterial aguda 2. Oclusin arterial crnica 3. Aneurismas : Aneurisma de la Aorta Abdominal

1. Oclusin arterial aguda.

Disminucin repentina de la perfusin de un miembro que causa una amenaza potencial a su viabilidad.
Dolor de reposo, lceras isqumicas y/o gangrena.

Agudo Crnico

Dentro de 14 das
Luego de 14 das

Etiloga
80% oclusiones arteriales de EEII

a) Embola arterial
80% de los mbolos Origen cardaco y
viajan a EEII >>> EESS
Fuentes embolgenas: Formacion trombo VI luego de IAM Trombos auriculares en FA 75% embolas de EEII

20% de los mbolos perifricos Origen en trombosis de placas ateroesclerticas o aneurismas.

 Tpicamente el mbolo se asienta en una estrechez del lumen (bifurcacin o placa ateroesclertica).

Segn frecuencia:
o o o o o o Femoral 28% Brazo 20% Aorto-iliaca 18% Popltea 17% Cerebral 10% Vsceras 5-10%

Las EEII son las ms frecuentemente afectadas 70% aprox.

b) Trombosis arterial
Trombosis de una arteria estentica Complicacin conocida de ateroesclerosis. Mecanismos: 1. Estrechamiento ateroesclertico progresivo con bajo flujo , stasis y eventual trombosis.

2. Hemorragia dentro de la placa e hipercoagulabilidad local.

La isquemia es menos severa que la resultante de una embola COLATERALES.

Ciertos estados de hipercoagulabilidad favorecen la trombosis arterial (por ejemplo, anticuerpos antifosfolpidos y la hiperhomocisteinemia)

Diferencia entre mbolos de origen cardaco y ateromatosos.

Trombosis Menor de 50 aos Mayor de 50 aos Ant. claudicacin + +

Embola + + -

Comienzo brusco
Fuente embolgena Extremidad contralateral Pulsos presentes Pulsos ausentes

+
+

++
+ + -

Clnica de isquemia arterial aguda

Las 6 Ps de isquemia aguda de vasos grandes Pain (dolor): Distal, progresivo en intensidad y ubicacin.
Sbito en pcte asintomtico (mbolo), aumento gradual en pcte con isquemia crnica (trombosis).

Pulsos: Dficit de pulsos. Examinar extremidad

contralateral

Perfusin (palidez): Examinar T, color y llene capital de

extremidad normal y afectada (tpicamente fra, plida y con llene capital retardado).

Parestesias : Isquemia temprana.. Dficit sensitivos dorso

pie signo ms temprano.

Parlisis: Isquemia tarda.

Poiquilotermia: Tendencia a alcanzar T ambiente.

Clnica de isquemia arterial aguda.

Isquemia aguda de vasos pequeos : Sndrome de Pies azules
Aparicin brusca de cianosis, frialdad y dolor de dedos del pie o antepi en el contexto de pies tibios y pulso pedio normal. Manifestacin clsica de oclusin emblica de arterias digitales por material ateromatoso desde una fuente arterial proximal (ej. aorta). Bilateral cuando la fuente embolgena est por sobre la bifurcacin artica. Importancia Identificar y tratar la fuente embolgena.

Clasificacin de Isquemia arterial aguda

Extremidad Dolor Viable Leve Amenaza Severo No viable Variable

Llene capilar
Dficit motor Dficit sensitivo Doppler arterial Doppler venoso Tratamiento

Intacto
No No Audible Audible Manejo urgente

Retardado
Parcial Parcial Inaudible Audible Ciruga de urgencia

Ausente
Completo Completo Inaudible Inaudible Amputacin

From Rutherford RB, Semin Vasc Surg 1992; 5:4.

Confirmacin diagnstica
Arteriografa
Provee la informacin ms til: anatoma arterial detallada, distingue entre trombosis y embolismo.

Si el examen fsico demuestra evidencia clara de embolizacin No retrasar el tratamiento definitivo con arteriografa!
Arteria descendente anterior izquierda con estenosis excntrica, ulcerada, con defecto de llene intraluminal (trombosis). Trombo se visualiza como una interrupcin cnica o afilada en la arteriografa pero no redondeada . Puede existir circulacin colateral.

Angiografa plvica. Gran mbolo asentado en la bifurcacin de la a. ilaca comn D mbolo se ve como un corte afilado en la arteriografa y el otro extremo redondeado (signo del menisco). Presencia de otros vasos normales, ausencia de circulacin colateral, presencia de mltiples defectos de llene.

Tratamiento
Embola
Iniciar terapia anticoagulante con heparina (bolo, seguido de infusin contnua). Quirrgico: Embolectoma con catter de Fogarty, seguido de terapia anticoagulante mientras persista la fuente embolgena.

Trombosis
Mdico: Posicin arterial (Fowler). Proteccin del pie, alzaropa, bota acolchada. Anticoagulacin con heparina seguido de TACO.
Quirrgico: Tromboendarectoma o puente (by pass) Endovascular: trombolisis, seguida o no de angioplasta con baln en casos seleccionados.

2. Isquemia arterial crnica

Interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio, como consecuencia de la oclusin crnica de la arteria que lo irriga. Hipoperfusin Hipoxemia Necrosis Claudicacin intermitente : Dolor reproducible
de un grupo definido de msculos que es inducido por el EJERCICIO y aliviado por el REPOSO.

Demanda

Aporte

Etiologa
Ateroesclerosis 95%
Aneurisma trombosado

Diseccin arterial
Tromboembolismo Ateroembolismo Tromboangetis obliterante
Estenosis: disminucin lumen vaso Leve: 20-40% Moderada: 40 70% Severa: 70 90% Crtica: > 90% Hipercrtica: 99%

Otros: atrapamiento poplteo, quiste poplteo.

Factores de riesgo
Hiperlipidemia Hipertensin arterial Diabetes Tabaco Obesidad

Factores de riesgo similares de ateroesclerosis

Clnica
Etapa asintomtica
Algn grado de molestias pero no la sintomatologa clsica de la CI. Enfermedades asociadas (patologa cardiaca o pulmonar, artropata). Sntomas atpicos (neuropata isqumica).

Claudicacin intermitente
Dolor, sntoma inicial causado por lesin arterial que produce isquemia muscular transitoria en ejercicio. Generalmente en pantorilla, ocasionalmente en muslo o nalgas. Reproducible. Curso lento y usualmente benigno

Isquemia crtica
Dolor de la extremidad en reposo o lesiones por prdida tisular (gangrena, lceras) de ms de 2 semanas de evolucin. Confirmar siempre por determinacin de ITB, de las presiones digitales o de la presin transcutnea de oxgeno. Habitualmente con presiones maleolares < 50 mmHg o digitales <30 mmHg. Mal pronstico 40% perder la extremidad y 25% fallecer en 1 ao.

Claudicacin intermitente: Relacin anatmica

Nalgas y cadera enfermedad aortoiliaca. Muslo arteria aortoiliaca o femoral comn.
25%

2/3 proximales de pantorrilla arteria femoral superficial.

50%

1/3 inferior de la pantorrilla arteria popltea. Claudicacin del pie arteria peronea o tibial.

25%

Clnica
- Fases ms avanzadas. - Tpicamente en porciones ms distales de la extremidad. - Asociadas a intenso dolor en reposo - Microtraumatismos, traumatismos menores o quemaduras

La guas de la ACC/AHA en el 2005 sugirieron la siguiente distribucin clnica en pacientes con EAOC en 50 aos:
Asintomtica 20 a 50 % Dolor de EEII atpico 40 a 50 % Claudicacin intermitente 10 a 35 % Isquemia crtica (dolor en reposo, lceras, gangrena) 1 a 2 %

Examen fsico
Inspeccin:
-Cambios de coloracin: Desde coloracin normal en casos leves, eritomelalgia de declive en ms avanzados hasta coloracin azulada o marcada palidez. -Cambios de coloracin posturales: Palidez anormal con elevacin de extremidad, el rubor con el declive y llene capilar retardado son signos de gravedad, -Trastornos trficos, ulceracin, gangrena e infeccin: Prdida de vello, retardo y deformidad del crecimiento de uas (temprano). Ulceracin y gangrena en (casos avanzados). -Atrofia muscular, de la piel y tejidos blandos: Atrofia de la piel es frecuente, atrofia de msculos de pierna, prdida del tono, absorcin de grasa subcutnea. - Edema: en casos graves, secundario al mantenimiento en declive de la extremidad en intento de aliviar el dolor.

Examen fsico
Palpacin:
-Cambios de T: Diferencia de temperatura en ambos pies.
- Ausencia de pulsos: signo ms importante y consistente

Auscultacin:
- Soplos. Se pueden auscultar soplos sistlicos especialmente en las arterias ilacas y las femorales en el triangulo de Scarpa. Resultado de los cambios de calibre arterial asociados a la presencia de placas de ateroma.

Estudio de la EAO crnica

Doppler contnuo Curva de doppler alteracin del flujo sanguneo Presiones segmentarias INDICE TOBILLO-BRAZO AngioTAC

Pletismografa

Arteriografa Requisito previo a la ciruga. Idealmente debe entregar informacin desde la aorta distal hasta los arcos plantares, para plantear la reconstruccin arterial.

ndice tobillo-brazo (ITB)

Mtodo simple para confirmar la sospecha clnica de EAO. Se compara en reposo la PAS del tobillo con la PAS braquial PAS del tobillo ms alta (pedio o tibial posterior)

PAS braquial ms alta

usando Doppler contnuo.

ITB normal 0.9 hasta 1.3. Normalmente la PAS tobillo > PAS braquial. ITB > 1.3 sugiere calcificacin arterial. ITB 0.9 es diagnstico de EAO en pacientes sintomticos (CI) o con otros signos de isquemia. ITB entre 0.4 (0.5 en diabticos) y 0.9 sugiere EAO frecuentemente asociada a CI. ITB < 0.4 se relaciona con enfermedad a multiniveles y puede asociarse con lceras que no sanan, dolor en reposo o gangrena.

Estratificacin de la EAO

Tratamiento mdico
La claudicacin intermitente no constituye una indicacin de ciruga (evolucin benigna en la mayora de los pacientes)

Modificacin de estilos de vida (suspensin tabaco, buen

manejo metablico de DM, Dlp, control de la HTA)

Ejercicios de marcha controlada. Terapia antitrombtica : AAS 80 a 325 mg al da, Clopidogrel.

Tratamiento quirrgico
Ciruga endovascular
Dilatacin arterial con baln de angioplasta con o sin stent. En lesiones favorables cortas (4-5 cm), concntricas y poco calcificadas. Etapas ms tempranas

Ciruga abierta, by pass

Casos ms avanzados En sector aortoilaco se usan prtesis arteriales y en los segmentos infrainguinales se realizan puentes con vena safena autloga

3. Aneurismas
Dilatacin focal de una arteria que supone un aumento de ms del 50 % del dimetro esperado. Aneurisma verdadero v/s Pseudoaneurisma Localizacin: Aneurisma aorta ascendente, del cayado artico, de la aorta descendente y de la aorta toracoabdominal.
Causas: Congnitos Degenerativos Inflamatorios Infecciosos (micticos) Mecnicas Traumticos Disecantes

a) Aneurisma Aorta abdominal

Localizacin ms frecuente de aneurisma arterial, suele ser fusiforme. Etiologa fundamental: Ateroesclerosis Se clasifican segn ubicacin respecto a arteria renal: - Infrarenal : 75% - Yuxtarenal - Suprarenal (visceral)

Aneurisma AAA: Factores de riesgo

Ateroesclerosis Tabaco Sexo masculino Edad avanzada Caucsicos Historia familiar Otros aneurismas perifricos (iliaco, femoral, poplteo)

Diagnstico
Generalmente ASINTOMTICO Hallazgo:
Masa pulstil en la palpacin abdominal Soplo abdominal Bordes calcificados en Rx Abdomen Identificacin durante estudio Ecogrfico de patologa abdominal. Estudio por TAC o RM por enfermedad de columna

Diagnstico
Aneurisma Sintomtico : Dolor
Sntomas por presin o erosin de estructuras adyacentes. Perodos de expansin rpida Dolor en la parte baja de la espalda, el abdomen o las ingles.

Riesgo de Ruptura : <4 cm 1-2% 4-5 cm 8-10% >5 cm 20%

Todo aneurisma sintomtico es de urgencia quirrgica

Estudio
Ecografa abdominal Confirma el diagnstico TAC abdomino plvico con contraste

Estudio especfico Permite evaluar caractersticas

TAC helicoidal con AngioTAC

Arteriografa (eventual) Arteriopata oclusiva asociada Evaluar posible compresin de ramas Considerar que slo muestra el lmen

Complicaciones
Ruptura:
Complicacin mas frecuente. Dolor e hipotensin Emergencia gravsima. Sin ciruga 99% mortalidad Pabelln Inmediato > 50% sin Diagnostico previo
Clnica

 Fistula Aortoentrica: 80% duodeno, en 3 porcin. HDA masiva. Se agrega contaminacin, Sepsis Fstula Aortovenosa: Fstula Aortocava la ms frecuente EAP, IC der, hipertensin venosa central masiva. Infeccin: Colonizacin trombos Trombosis Embolia Perifrica: Embolia Distal a pelvis o extremidades

Compresin de Estructuras Vecinas

Isquemia de rganos Intraabdominales Aneurisma Inflamatorio

Mortalidad
Roto: Cx. Urgencia. 50% no alcanzan Operacin. 50% de Operados fallece. 75% M. global.

No Roto: Cx. Electiva <5% mortalidad

Indicaciones quirrgicas
Aneurismas con > 5 cm. Aneurismas sintomticos independientemente del tamao. Expansin > 0,5 cm en controles c/ 6 meses. Aneurismas saculares (se infectan). Asociados con enfermedad en miembros inferiores. Complicaciones trombticas o emblicas.

Tratamiento
Ciruga Convencional: Reemplazo Artico con interposicin de prtesis vascular.
Complicaciones: infeccin de la prtesis, fstula aorto-entrica o falso aneurisma anastomtico.

Ciruga Endovascular: Instalacin de prtesis en la aorta abdominal por va endovascular a travs de una incisin femoral, bajo control radioscpico
Complicaciones: ateroembolismo, fracaso en obtener la exclusin completa del aneurisma.

PATOLOGA VENOSA
1. Trombosis venosa superficial 2. Tromboflebitis 3. Venas varicosas

1. Enfermedad tromboemblica venosa

Trombosis venosa (TV). Embolia de pulmn (EP). Sndrome postrombtico.

Trombosis Venosa: presencia de un trombo dentro de una vena, acompaado de una variable respuesta inflamatoria.
Distal Proximal

Confinada a las venas profundas de la pantorrilla

Venas popltea, femoral o ilaca

Embolia Pulmonar: generacin de un trombo en el interior de una vena y su ulterior embolizacin en el territorio arterial pulmonar obstruyndolo total o parcialmente.

TVP: Patogenia
ESTASIA VENOSA

Insuficiencia cardaca Insuficiencia venosa Inmovilizacin de extremidades Reposo en cama Obesidad Embarazo

DAO ENDOTELIAL

Traumatismos Quemaduras Ciruga local Infecciones

TRIADA DE

VIRCHOW
HIPERCOAGULABILIDAD

Puerperio Ciruga mayor Cncer Uso de anticonceptivos Trombofilia Sd Nefrtico

TVP: Fisiopatologa
Trombo inicial paravalvular

Aumento presin venosa

Congestin , edema, empastamiento 90% ubicacin bajo venas renales Sitios de inicio de trombosis

Plexo venoso sleo: ms importante. Tributarias de femoral profunda. Tributarias de ilaca profunda. Venas distales.

TVP: Importancia
TEP
La propagacin del trombo hacia venas de mayor calibre (proximales) se asocia a un elevado riesgo de desprendimiento, con arrastre de los fragmentos hacia la circulacin pulmonar y oclusin arterial
90% de los TEP se generan de TVP de EEII; 50% de los casos sin clnica de TVP.

 Sndrome post-flebtico
La oclusin trombtica del sistema venoso profundo desencadena un sndrome de hipertensin venosa, que en el largo plazo puede generar alteraciones trficas cutneas invalidantes (edema, dermatitis, lcera, varices), o limitar la capacidad funcional por claudicacin secundaria a congestin muscular.

TVP: Clnica
Asintomtico: 20-30% Dolor profundo ( congestin muscular ) Edema progresivo y aumento volumen Circulacin colateral: aumenta red venosa subcutnea Coloracin ciantica piel Masas musculares tensas y sensibles Impotencia funcional

Diagnstico: clnica
Taquicardia T Enrojecimiento Empastamiento gemelar Signo Hommans positivo S 13-48% / E 39%-84%

Flegmasia alba dolens: TVP masiva con obliteracin de venas profundas, respeta en forma relativa las venas colaterales. Extremidad plida.

Flegmasia cerulea dolens: Trombosis masiva proximal (ej. iliofemoral) se extiende hasta venas colaterales. Pierna ciantica por stasis extremo. Alta morbimortalidad. (alteracin perfusin arterial)

Diagnstico: dmero D
Producto de la degradacin de la fibrina. Valor Predictivo Positivo del 44%. Valor Predictivo Negativo del 98%. Valor de > 500 ng/ml sensibilidad mayor del 90%

Diagnstico: Imgenes
Ecodoppler color:
Imagen de eleccin Falta de compresibilidad de los vasos trombosados por la sonda Sensibilidad mxima en territorio proximal Sintomticos S 8996%; E 95-99% Sensibilidad limitada en territorio distal Sensibilidad 73%

Tratamiento
Orientado a: 1) Evitar embola : TEP 2) Evitar progresin trombosis 3) Tratar trombosis y evitar Sd postflebtico

Tratamiento
Medico: Anticoagulacion Trombolisis Quirrgico: Trombectomia Filtros vena cava

Anticoagulacin con heparina no fraccionada

Anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular

Tratamiento quirrgico
a) Trombectoma quirrgica Se reserva para salvar la extremidad con extensa trombosis ilio-femoro-popltea complicada de isquemia distal Antes de 10 das de inicio de sntomas Cateter venoso con globo (Fogarty) Flebografa final para asegurar eliminacin total del cogulo

Tratamiento quirrgico
b) Filtro vena cava inferior (Greenfield)
Indicaciones: o Contraindicacin de anticoagulacin o Complicaciones de la terapia anticoagulante. o Recurrencia de TEP con anticoagulacin adecuada o Pacientes de riesgo (trombo flotante en VCI o venas ilacas, etc) o Post trombectoma en trombos removidos parcialmente

No evita la formacin de trombos No ha demostrado aumentar la sobrevida v/s heparina Puede provocar trombosis de vena cava y edema masivo de EEII

Factores de riesgo
Reposo prolongado: Inmovilizacin de extremidades o parlisis. Edad mayor 40 aos Ciruga mayor 30 Cx ortpedica, ginecolgica, urolgica Antecedentes de TVP Trombofilia Embarazo Neoplasias Uso ACO Traumatismos Obesidad Catter venoso central IAM ICC Varices

Profilaxis en pacientes con factores de riesgo

ANTICOAGULACIN
Heparina 5000 u c/12 hrs s/c. ( o c/8 hrs.) HBPM: Enoxiparina 40 mg sc/da

Deambulacin y KNT precoz Posicin de Trendelenburg 25-30 Compresin elstica con vendas en EEII Compresin neumtica intermitente Analgesia

2. Tromboflebitis superficial
Se refiere a los hallazgos clnicos de dolor, sensibilidad, induracin y eritema a lo largo del curso de una vena superficial. Causas: Inflamacin y/o trombosis y ms raramente infeccin de una vena Generalmente cuadro benigno y autolimitado.

Clasificacin:
Tromboflebitis asptica No existe evidencia de infeccin, asociada a vrices y traumatismos. Tratamiento sintomtico. Responde en das. Resolucin completa al mes. Tromboflebitis sptica o supurativa Infeccin por canalizacin venosa o heridas. Mal pronstico si no se trata. Derivar, iniciar ATB, evaluar riesgo de TVP

Tratamiento
Objetivos: Evitar la sintomatologa y evitar la propagacin de trombos al sistema venoso profundo.

Mdico:
Elevacin de le extremidad, compresas tibias-fras, AINES y ATB (en caso de celulitis asociada). Anticoagulacin tromboflebitis extensa (>5 cm) particularmente en sitios anatmicos de riesgo (unin safenofemoral). Controversial (TEP).

Ciruga:
Safena interna, con cercana cayado < 5 cm: ligadura del cayado (riesgo TVP).

3. Vrices
Dilatacin progresiva, elongamiento y tortuosidad de venas subcutneas o submucosas acompaada de insuficiencia valvular. Consecuencia de un sndrome de insuficiencia venosa (dificultad para el flujo reverso) Congestin.

Puede comprometer tanto el territorio safeno interno como externo

Patogenia
Sobrecarga de volumen. Debilidad de la pared venosa. Falla de mecanismos valvulares. Mixtos

Dilatacin progresiva de la red venosa superficial

Factores predisponentes
Sexo (femenino). Antecedentes familiares. Bipedestacin prolongada.

Obesidad.
Edad avanzada. Antecedentes de TVP. Embarazo.

Clasificacin
Vrices Primarias (80%)
Falla intrnseca del sistema venoso superficial
Falla vlvula del cayado safeno-femoral

Vrices Secundarias
Sobrecarga del sistema superficial
Insuficiencia valvular Obstruccin del sistema venoso profundo

(A) Tronculares (B) Reticulares (C) Telangiectasias

Diagnostico clnico
Sntomas Sensacin pesadez. Edema leve vespertino. Parestesias. Prurito. Molestia disminuye al elevar extremidad. Ex fsico: de pie. La mera visualizacin de venas no es sinnimo de vrices. Cambios cutneos por insuficiencia venosa crnica Evaluar compromiso safena interna, externa, venas comunicantes. Pruebas diagnsticas.

Ecografa con doppler color

Estudio Morfolgico Calibre interno Areas de Secuelas Trombosis Aguda - Crnica Grado de Recanalizacin Estudio Funcional Competencia Valvular Estudio de Flujos Estudio de comunicantes

Complicaciones
Varicoflebitis. Tromboflebitis superficial. Hipodermitis. lcera varicosa. Varicorragia. Embolia Pulmonar.

Tratamiento
Medias elsticas compresivas Fleboesclerosis (Escleroterapia) Lser Ciruga Safenectoma (afectacin de toda la safena interna) Extirpacin de segmentos refluyentes y ligadura selectiva de perforantes insuficientes

FIN