Integrantes: lvarez Matas Borquez Isadora Fuentes Paula Marn Dayanne Docente: Elisa Lpez.

Asignatura: Gestin del cuidado en Adulto y Adulto Mayor

ASPECTOS GENERALES.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por un fenmeno inflamatorio de la va area responsable del aumento de la resistencia al paso del aire y que se acompaa de importantes sntomas sistmicos. Se considera como un proceso mrbido prevenible y tratable, responsable de una pesada carga sanitaria e impacto econmico-social. Esto se evidencia desde su inicio, pero sobre todo en sus estados avanzados. La enfermedad es causada, predominantemente, por el hbito de fumar.

IMPLEMENTACIN DE LA GUA
En el ao 2001 se inici en Chile el Programa ERA, destinado al manejo ambulatorio normado, de las Enfermedades Respiratorias del Adulto que incluye preferentemente a pacientes portadores de Asma Bronquial y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Un equipo multiprofesional, constituido por 1 Kinesilogo, 1 Enfermera y 1 Mdico General. Los cuales proporcionan las atenciones preventivas, de diagnstico y tratamiento a los pacientes que cumplen los criterios de ingreso al Programa. El programa se desarrolla en Unidades denominadas Salas ERA que se sitan en los Consultorios de Atencin Primaria a lo largo del pas, la mayora de ellos dependientes de Corporaciones Municipales

OBJETIVOS GES
Permitir el manejo estandarizado de EPOC en los diferentes niveles de atencin. Orientar a los equipos de salud en el manejo de la EPOC de acuerdo con las mejores evidencias disponibles en el medio cientfico en la actualidad y a las posibilidades de implementacin a lo largo del pas.

USUARIOS A LOS QUE EST DIRIGIDA LA GUA

Mdicos generales. Mdicos internista. Mdicos servicios de urgencia. Mdicos especialistas broncopulmonares. Profesionales salas ERA-IRA.

ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.

Causas Ambientales: Tabaquismo (activo y pasivo) Infecciones respiratorias durante la infancia Polucin atmosfrica Exposicin laboral a polvos o sustancias qumicas Causas Genticas: Genes especficos Dficit de alfa 1 antitripsina Hiperreactividad bronquial Antecedente de bajo peso al nacer

FISIOPATOLOGA EPOC.
El trmino EPOC engloba la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar, 2 procesos diferentes que en la mayora de los casos se presentan combinados. Bronquitis crnica. Se define por criterios clnicos: tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante ms de 2 aos consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas. Puede presentarse sin limitacin al flujo areo, pero en este caso no se puede hablar de EPOC. Enfisema: es la perdida de la elasticidad pulmonar y el agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de las paredes alveolares y de los lechos capilares.

Sntomas: Tos crnica: puede ser intermitente o diaria, a lo largo del da pero ms intensa por la maana, rara vez slo nocturna. Expectoracin crnica: puede seguir cualquier patrn. Disnea: es progresiva, persistente y empeora con el esfuerzo y con infecciones intercurrentes. Sntoma tardo que conlleva una progresiva incapacidad funcional que repercute negativamente en la calidad de vida. (4) Intolerancia al ejercicio: es proporcional a las alteraciones de la funcin pulmonar y al compromiso ventilatorio. Signos: Cianosis central y perifrica Deformidad torcica por hiperinflacin pulmonar Sibilancias aisladas en la espiracin forzada Roncus inspiratorios Espiracin forzada mayor de 6 segundos Disminucin de la matidez cardaca y ruidos cardiorrespiratorios alejados. En fases avanzadas datos clnicos de insuficiencia ventricular derecha (Cor Pulmonale Crnico)

PREVALENCIA EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un problema relevante de salud pblica, tanto por su frecuencia en aumento, como por la carga sanitaria que significa el tratamiento de sus etapas avanzadas a nivel hospitalario, y su elevada letalidad La OMS estima que actualmente existen 210 millones de personas en el mundo que padecen EPOC. En Chile, se ha informado a travs del Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS) de 3.251 fallecidos el 2010, con una tasa de 36,08/100.000 habitantes. El 16,9% corresponde a adultos mayores de 40 aos que viven en Santiago. 76.000 pacientes se atendan en las distintas salas ERA del pas.

TIPO DE PACIENTES Y ESCENARIOS CLNICOS

A LOS QUE SE REFIERE LA GUA

En esta Gua se considerarn como portadores de EPOC a personas mayores de 45 aos, sintomticos respiratorios por ms de 6 meses (disnea, tos, expectoracin) y que posean el antecedente de exposicin prolongada (aos) a un agente potencialmente deletreo (humo de tabaco, lea irritantes provenientes de otras fuentes).

FISIOPATOLOGA

FACTORES DE RIESGO:

SOSPECHA DE EPOC

CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Historial clnico Estudios de funcin pulmonar Radiografas Test de laboratorio Espirometra: Aumento fase espiratoria y forzada Menos aire espirado Aumento de volumen residual Exmenes de laboratorio: Hemograma para identificar anemia o policitemia . Clculo de ndice de masa corporal(IMC) .

RADIOGRAFA DE TRAX

Excluye otras patologas que se confunden con EPOC como:

Determina la presencia de hiperinsuflacin (diafragmas planos, costillas horizontales, etc.) Detecta complicaciones asociadas (neumotrax, neumona, etc.)

OTROS EXMENES

CLASIFICACIN DE EPOC?

Magnitud y persistencia de los sntomas respiratorios. Frecuencia y gravedad de las exacerbaciones Pobre respuesta a las terapias broncodilatadoras deterioro de la calidad de vida Capacidad fsica Grado de disnea Frecuencia de las hospitalizaciones. A medida que progresa el dao, se hace evidente la insuficiencia respiratoria y el compromiso sistmico (atrofia muscular, desnutricin, policitemia e hipertensin pulmonar)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Principales objetivos clnicos:
a)

Reducir los sntomas de la EPOC (disnea, tos, expectoracin).

b)

Reducir la progresin de la EPOC y la prdida acelerada de funcin pulmonar.

Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones y reducir la necesidad de hospitalizaciones. Aumentar los aos libres de discapacidad.

c)

d)

e)

Reducir el riesgo de muerte prematura

TERAPIA FARMACOLGICA ESCALONADA EN EPOC

El tratamiento farmacolgico es paciente-especifico, segn gravedad de la sintomatologa, riesgo de exacerbaciones, disponibilidad de medicamentos y respuesta del paciente.

pesar de la evidente mejora sintomtica que perciben los pacientes, ninguno de los medicamentos disponibles en la actualidad ha logrado demostrar, ya sea en forma aislada o en combinaciones, que su uso, logra evitar la disminucin acelerada de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad.

CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS
La va de administracin de frmacos ms utilizada y recomendada es la inhalatoria mediante el uso de inhaladores presurizados de dosis medidas (IPDM) Se debe considerar que la eficacia de un frmaco inhalado est determinada por diversos factores que no juegan papel alguno en la terapia parenteral o sistmica como: Tcnica adecuada de uso. Caractersticas del propelente. Calidad de la vlvula dosificadora. Concentracin estable del frmaco en cada dosis. Tamao de las partculas generadas.

RECOMENDACIONES PARA LA INHALACIN

Utilizar una aerocmara espaciadora antiesttica valvulada no menor de 500 cc, que optimice la administracin del frmaco, evitando la prdida durante su inhalacin especialmente en personas de edad avanzada con problemas de coordinacin neuromuscular, para evitar el depsito de partculas en la orofaringe.

BRONCODILATADORES
Hay tres tipos de broncodilatadores comnmente en clnica:
agonistas de corta y larga duracin. Drogas anticolinrgicas Metilxantinas.

que

se

usan

Pese a diferencias en los sitios de accin y de un efecto broncodilatador menos evidente de alguna de ellas, esta terapia en general consigue una relajacin muscular de la va area y una disminucin del atrapamiento areo que se acompaa de una percepcin de alivio por parte del paciente.

BETA2 AGONISTAS INHALADOS

a)

De corta duracin
El ms utilizado es el Salbutamol proporciona 100 g/puff (por inhalacin) se recomiendan 2 puff segn necesidad, hasta un mximo de 12 puff diarios en la terapia crnica de mantencin. En general se utilizan 200 ug (2 puffs) cada 6 horas. Este frmaco pertenece a la categora de broncodilatadores de accin rpida y corta, aprecindose su efecto clnico ya a los 10 minutos de una adecuada inhalacin, se prolonga aproximadamente por 6 horas. Sin embargo, durante las exacerbaciones, los pacientes pueden manifestar la necesidad de uso con mayor frecuencia como manifestacin de descompensacin de la enfermedad de base.

EFECTOS COLATERALES
Los efectos colaterales clnicamente relevantes asociados a su uso en estas dosis son escasos: los adultos mayores pueden presentar, temblor muscular y taquicardia con poca repercusin en general y con frecuencia asociados a una mala tcnica de uso y a una susceptibilidad individual. Tambin puede presentarse hipokalemia en usuarios de diurticos

BETA2 AGONISTAS
b) De larga duracin o accin prolongada. Estos se han desarrollado en los ltimos aos.

Salmeterol Formoterol Indacaterol

han demostrado mantener su eficacia entre 12 y 24 horas. Su utilizacin en forma aislada o en asociacin con un corticoide inhalado ha demostrado su eficacia en mega ensayos clnicos controlados en pacientes portadores de EPOC. El Formoterol e Indacaterol han demostrado la aparicin de su efecto broncodilatador tan rpidamente como lo hace el Salbutamol, por lo que se han catalogado como broncodilatador de accin rpida y prolongada; an no se ha autorizado su uso como terapia de rescate en las exacerbaciones de EPOC. (FDA).

ANTICOLINRGICOS INHALADOS
Los anticolinrgicos se utilizan debido al reconocido papel que los receptores muscarnicos juegan en la broncoconstriccin propia de la EPOC y al efecto broncodilatador que determina su bloqueo al ser administrados por va inhalatoria. Bromuro de Ipratropio Bloquea a los receptores de acetilcolina en el musculo liso bronquial Tiene una duracin aprox de 8 horas, hacindose evidente a los 20 minutos de la inhalacin de una dosis habitual de 40 ug (20 g/puff) Est calificado como broncodilatador de accin corta.

EFECTOS ADVERSOS Son escasos: sequedad bucal y sabor metlico. Su uso en nebulizacin con aire comprimido o nebulizador ultrasnico debe ser cuidadoso por la posibilidad de aumentar la presin intraocular en pacientes con glaucoma.

OTRO ANTICOLINRGICO
Tiotropio. Es un broncodilatador inhalado que mantiene su efecto por 24 horas y que ha demostrado su eficacia clnica de mejora de sntomas y retarde en la aparicin de exacerbaciones, en pacientes EPOC moderados y graves por medio de estudios controlados de largo plazo.

En caso de no lograrse un control sintomtico satisfactorio con la utilizacin de un broncodilatador de accin corta, puede intentarse la asociacin de un beta2 agonista y un anticolinrgico.

Si la asociacin de broncodilatadores de accin corta no logra un efecto satisfactorio en el control de la disnea, est indicado su reemplazo por Broncodilatadores de accin prolongada

CORTICOESTEROIDES INHALADOS
Los corticoides inhalados han demostrado efecto beneficioso slo en aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF1 bajo 50% del valor terico y que presentan exacerbaciones frecuentes, (a lo menos con tres exacerbaciones por ao. Los ms utilizados son la Budesonida y la Fluticasona Estos pueden indicarse en forma aislada o asociadas a un broncodilatador de accin prolongada. Su efecto antiinflamatorio aumenta la sensibilidad de los receptores beta2 agonistas frente a las catecolaminas endgenas o administradas

Posee adems un efecto directo vasoconstrictor en la mucosa bronquial disminuyendo el edema cuando se utiliza en dosis altas por va inhalatoria.

MANEJO DE LOS PACIENTES CON

EPOC

La mayora de los pacientes debieran estar controlados en los Centros de Salud ms cercanos a su domicilio, donde retiren sus frmacos y sean integrados a programas de reacondicionamiento muscular y consejera anti tabaco en la forma que corresponda

CUNDO SE DEBEN REFERIR A NIVEL SECUNDARIO?

Deben referirse al nivel secundario los pacientes graves o inestables que presenten: exacerbaciones frecuentes (3 exacerbaciones anuales). VEF1<50%. Disnea<3 (MRC) o 5 (BORG). Hipertensin pulmonar o Cor pulmonale. Hematocrito 50%. Insuficiencia respiratoria crnica, u oxgeno dependencia. Uso crnico de esteroide sistmico. Hospitalizacin el ltimo ao por exacerbacin. Desnutricin (IMC<25).

QU SE DEBE EVALUAR CLNICAMENTE EN UN PACIENTE EPOC?

Dado que la disnea es el principal sntoma que altera la vida de los pacientes EPOC, en ellos debe tratar de evaluarse en forma objetiva la gravedad de este sntoma. Existen varias escalas para cuantificarla, tales como: BORG, ITD de Mahler, Medical Research Council (MRC modificada) entre otras. Prdida de funcin pulmonar a travs de una Espirometra efectuada a lo menos una vez al ao.

Evaluacin de la calidad de vida por medio de encuestas estandarizadas (Saint George; Juniper etc ), que permiten objetivar el deterioro de diferentes reas de importancia en la vida de los pacientes. Adems de la medicin de los flujos y volmenes pulmonares es importante cuantificar la capacidad fsica de los pacientes a travs del Test de Marcha de 6 minutos efectuado en forma estandarizada siguiendo un protocolo validado (Gua ATS/ERS) que mide:

La

distancia recorrida. Desaturacin de oxgeno. Grado de disnea producida en ese tiempo. Este Test ha demostrado ser un buen elemento predictor de la gravedad de la enfermedad.

OBJETIVOS PARA UNA EPOC CONTROLADA.

Un adecuado control se establece si los pacientes cumplen las siguientes condiciones:

Las exacerbaciones son infrecuentes y no requieren hospitalizacin.

No requieren esteroides sistmicos crnicos. Presentan una reduccin del grado de disnea en relacin a la basal. No desarrollan insuficiencia respiratoria. Mantienen una buena tolerancia a frmacos inhalados.

FLUJOGRAMA DE MANEJO AMBULATORIO DE EPOC

CMO PREVENIR LA APARICIN Y LA PROGRESIN DE LA EPOC?

La educacin sanitaria puede desempear un rol importante para que los pacientes con EPOC desarrollen habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crnica progresiva. La educacin y la motivacin del paciente son importantes pilares para lograr metas sanitarias, incluido el cese del tabaquismo y la actividad fsica regular.

QU SON LAS EXACERBACIONES Y COMO SE TRATAN?

Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas, hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC. Se definen como un evento en la evolucin natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento. En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo disminuir los sntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos deseables son la prolongacin del perodo estable, la disminucin de requerimientos de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas mdicas, uso de medicamentos y exmenes costosos) y la mejora de la calidad de vida.

Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contaminacin ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento.

QU ACCIONES SE DEBEN REALIZAR DURANTE EL

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIN?
1)

2)

3) 4)

5)

6)

Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital). Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumona, Neumotrax, etc.). Administrar oxgeno a flujos bajos: 0,5-1 l/min. Aerosolterapia con broncodilatadores salbutamol 400g cada 20 minutos por 3 veces. Corticoides sistmicos por va oral, estos deben ser usados por 7 das: prednisona 40 mg/da. Antibiticos: Amoxicilina ante sospecha de infeccin bacteriana.

DERIVACIN DE PACIENTES EPOC CON EXACERBACIN, DESDE APS AL NIVEL SECUNDARIO.

CUNDO ENVIAR A HOSPITALIZAR UN PACIENTE CON EPOC?

Los pacientes se hospitalizan ms frecuentemente durante una exacerbacin si cumplen con los siguientes requisitos: Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumona, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los sntomas. Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia. Hipoxemia progresiva. Hipercapnia progresiva. Deterioro del estado mental de ingreso.

PREVENCIN DE LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC

Dejar de fumar Optimizar el tratamiento de la EPOC en fase estable Tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con FEV1 < 50% vacunacin contra la influenza (anualmente). Tratamiento antibitico erradicador en las agudizaciones Tratamiento con corticoides orales en las agudizaciones Rehabilitacin respiratoria Educacin sanitaria, plan de autocuidados de la enfermedad Actividad fsica regular Vacunacin antineumoccica