Anestesia General

Giancarlo Villalobos Ticliahuanca

La utilizacin por primera vez como anestsico en 1844 del xido nitroso, al que sigui la del ter etlico en 1846 y el cloroformo en 1847, marcaron los inicios de la Anestesiologa actual.

DEFINICIN
Podramos decir que es una situacin de coma farmacolgico en el que el paciente es incapaz de despertar al provocar un estmulo sobre l. Con la anestesia general se trata de realizar manipulaciones quirrgicas de muy diversa ndole con la mnima molestia para el enfermo. Para ello se deben conseguir los siguientes efectos: a) Analgesia. b) Prdida de los reflejos (somticos y viscerales). c) Amnesia. d) Relajacin muscular. e) Prdida de conciencia.

MECANISMO DE ACCIN
En las sinapsis neuronales preferentemente - Aumentando el efecto de los neurotransmisores inhibitorios (GABAA y glicina; TREK) - Disminuyendo el efecto de los neurotransmisores excitatorios (glutamato, ACh, 5-HT)

Inhibicin de la transmisin sinptica: Inhibicin protenas sintaxina, SNAP-25, sinaptobrevina

Regiones cerebrales inhibidas: - Formacin reticular del mesencfalo (inconsciencia) - Ncleos de formacin sensitiva del tlamo (analgesia) - Mdula (prdida de respuestas reflejas al dolor) - Hipocampo (amnesia)

Todas las reas cerebrales afectadas con [anestsico] elevada

ETAPAS DE LA ANESTESIA
Etapa I: ANALGESIA, sin prdida de conciencia ni de reflejos. Etapa II: EXITACIN O DELIRIO, estado de hiperreflexia tanto somtica como visceral, hipersecrecin glandular, intensa motilidad, nuseas y vmitos, irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis. Etapa III: ANESTESIA QUIRURGICA, que se subdivida en cuatro planos, con progresiva prdida de conciencia y de reflejos, regularizacin de la respiracin y depresin creciente de esta actividad y relajacin muscular. Etapa IV: PARLISIS BULBAR, con depresin central generalizada que afectaba los centros bulbares hasta el paro respiratorio. La mayor parte de las intervenciones quirrgicas deban realizarse en los planos 2-3 de esta etapa.

La anestesia general presenta tres fases: a) Induccin: hipnosis, analgesia y relajacin muscular. b) Mantenimiento c) Recuperacin.

INDUCCIN: Hipnosis
La hipnosis se consigue mediante el uso de anestsicos endovenosos o inhalatorios. Generalmente se realiza una induccin endovenosa (ms confortable y con una biodisponibilidad del 100% y mejor distribucin. Los anestsicos sevoflurano. inhalatorios provocan irritacin bronquial, excepto

La mayoria de hipnticos son cardiodepresores, aunque el etomidato y la ketamina son mucho ms estables clnicamente en cuanto a la hemodinmica del paciente. Tambin es una buena alternativa la induccin con sevoflurano en pacientes en los que interesa que la repercusin hemodinmica sea mnima.

Anestsicos Inhalatorios (AI)

Potencia anestsica La profundidad o intensidad de la anestesia que se alcanza con una dosis determinada depende de la concentracin alcanzada en el tejido cerebral y puede estimarse a partir de la concentracin alveolar mnima (CAM) de cada agente. La CAM es la concentracin que evita el movimiento ante un estmulo doloroso en el 50% de los pacientes, tambin permite comparar la potencia de los diferentes AI. En general, la anestesia se mantiene entre 0,5 y 2 CAM, segn las caractersticas del enfermo y la presencia de otros frmacos.

CARACTERISTICAS CONCENTRACION-RESPUESTA -Analgesia leve: CAM 0.3 -Amnesia: CAM 0.5 -Inmovilizacin del 50% de los pacientes: CAM 1 -Dosis letal: CAM 2

 El paciente se duerme cuando el nivel de anestsico en cerebro, sangre y alveolo es igual. ALVEOLO = SANGRE = CEREBRO

Concentracin de anestsico en el cerebro, depende de:

-Solubilidad: en sangre y grasa -Concentracin en el aire inspirado -Ventilacin pulmonar -Flujo pulmonar sanguneo -Gradiente de concentracin entre la sangre arterial y venosa

Anestsicos Endovenosos
Los agentes utilizados intravenosa son: Barbitricos Benzodiazepinas Ketamina Propofol en la anestesia

Barbitricos: Tiopental
Accin rpida (10-20 seg) y ultracorta (20-30 min), debido a su liposolubilidad, redistribucin y acumulacin en tejido adiposo. A nivel sinptico realiza una profunda accin, tanto sobre mecanismos presinpticos como postsinpticos: hiperpolarizacin, inhibicin de los fenmenos de despolarizacin e inhibicin de liberacin de neurotransmisores Inicialmente produce una brusca cada de presin arterial que se recupera pronto y que, en general, no afecta a la funcin cardiovascular, pero en situaciones de hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, puede ocasionar colapso circulatorio. No produce analgesia salvo situaciones de profunda anestesia. No es buen relajante muscular. A dosis anestsicas sigue una cintica de eliminacin lineal que se debe a metabolizacin heptica, con una semivida de 6-8 h. La edad, las alteraciones hemodinmicas y la lesin heptica prolongan esta semivida. Se administra a concentracin del 2,5% y a una dosis de 3-6 mg/kg/IV para la induccin anestsica y 0,51,5 mg/kg/IV en la sedacin.

Benzodiazepinas
Las BZD mas utilizadas en anestesia son: diazepam, midazolam y lorazepam. Sirven como preanestsicos, mantener o completar la anestesia. Tienen buena accin hipntica, amnesia antergrada y cierto grado de relajacin muscular que no alcanza la parlisis.

Potencian las acciones depresoras de opioides sobre la respiracin y circulacin.

La accin anestsica depende de la alta concentracin que alcanzan en el cerebro. El ms utilizado es el midazolam, por tener una semivida ms corta (2-4 h), es hidrosoluble, por lo que no requiere de solventes especiales, y es menos irritante. El flumazenilo, es un antagonista especfico de los receptores de las BZD. Revierte el efecto sedante e hipntico, pero no previene el riesgo de depresin respiratoria, ya que la respuesta al dixido de carbono continua alterada.

Ketamina
Ejerce una accin anestsica corta y disociativa, caracterizada por un estado similar al catalptico, con prdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Aumento de la actividad simptica (Fc y PA), efectos parcialmente reducidos por tiopental BZD. Puede deprimir directamente la contractilidad miocrdica y dilatar las arteriolas. El tono muscular est aumentado y puede desencadenar movimientos musculares espontneos no relacionados con estmulos nociceptivos o de otro tipo. No deprime la funcin respiratoria a menos que se administre rpidamente por va IV.

Es un potente broncodilatador.
Se metaboliza en el hgado por N-desmetilacin e hidroxilacin, eliminndose por orina en forma original slo en el 4 %.

El despertar suele acompaarse de sensaciones psquicas muy vivas, modificaciones del humor, experiencias disociativas de la propia imagen, sueos y estados ilusorios, que se previenen con BZD. Duracin media de la anestesia de unos 20 minutos. Las dosis utilizadas en la induccin anestsica son: 1-2 mg/kg/IV 3-5 mg/kg/IM. Potencia a los relajantes musculares no despolarizantes. Contraindicaciones: hipertensos, coronarios, insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma arterial o con enfermedad vascular cerebral.

Se emplea fundamentalmente en nios o en maniobras cortas que requieren intensa analgesia, previa administracin de una BZD.

Propofol
Posee accin sedante e hipntica corta, antiemtica y antipruriginosa.
La administracin IV de propofol, a la dosis de 2-2,5 mg/kg, causa prdida de la conciencia con la misma rapidez que el tiopental. La accin anestsica es consecuencia de su interaccin con un sitio alostrico para anestsicos generales en el receptor GABAa, facilitando la abertura del canal de cloro. El efecto es dosis-dependiente. La duracin del efecto es muy breve y la recuperacin despus de una dosis nica o tras infusin continua es muy rpida, suave y con confusin postoperatoria mnima. A nivel cardiovascular, ocasiona hipotensin por disminucin de las resistencias perifricas y bradicardia que puede llegar al paro cardiaco.

Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguneo miocrdico.

Disminuye Fr, en particular, durante la induccin, efecto potenciado por los opiceos. No altera las funciones heptica ni renal. Disminuye la presin intracraneal y la presin intraocular.

No interacta con los bloqueantes neuromusculares. Tiene propiedades anticonvulsivantes.

Induce amnesia < BZD

El efecto secundario ms frecuente es dolor en el sitio de inyeccin con riesgo de tromboflebitis. El rpido aclaramiento del propofol en perfusin continua no plantea problemas de acumulacin del frmaco. La insuficiencia renal crnica no afecta a su duracin de accin. Su principal indicacin es la induccin (1-2 mg/kg/IV) y mantenimiento de la anestesia general (50-200 mg/kg/min/IV) y la sedacin (25-100 mg/kg/min/IV) de pacientes con ventilacin artificial en las unidades de medicina intensiva.

Los pacientes deben ser monitorizados ( Riesgo de PA, obstruccin respiratoria o IRA).

Analgesia
En los procesos quirrgicos con anestesia se utilizan analgsicos de gran potencia como son los opiceos mayores. No producen amnesia.

El fentanilo es el mrfico ms utilizado en la anestesia para ciruga.

 Producen sedacin y depresin respiratoria. Como consecuencia de la disminucin de la ventilacin alveolar, aumentan la PCO2, disminuyen el pH arterial y la PO2, apareciendo acidosis metablica. El grado de depresin no slo depende de la dosis sino tambin de la va de administracin y velocidad de acceso al SNC.

Relajacin muscular
El uso clnico de los relajantes musculares se plantea siempre que se requiere intubacin endotraqueal,. Debido a que los tejidos de esta zona son muy reflexgenos Cuando la ciruga que se va a realizar requiera la relajacin de los tejidos musculares para su realizacin.

Relajantes musculares despolarizantes (RMD)

Agonistas de los receptores nicotnicos de la placa motriz. Pero al contrario que la acetilcolina no son metabolizados por la acetilcolinesterasa.

La activacin repetida del receptor conduce a una reduccin progresiva de la respuesta de ste y a una prdida de la excitabilidad muscular. Inicialmente la despolarizacin prolongada se traduce en fasciculaciones musculares transitorias a las que siguen un bloqueo de la transmisin con parlisis muscular.

Succinilcolina o Suxametonio.
Es el de accin ms corta y ms rpida, su indicacin por excelencia es la induccin e intubacin rpida. Sus efectos relajantes se manifiestan en primer lugar, en el msculo esqueltico, trax y abdomen, seguido de las extremidades inferiores y resto de msculos. Puede producir aumento de los niveles plasmticos de potasio, liberacin de histamina y efectos sobre ganglios vegetativos.

La reversin del bloqueo de los RMD se produce por su metabolizacin por la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa), siendo la duracin de sus efectos muy corta (7 minutos). Reacciones Adversas bradicardia, hiperpotasemia, arritmias, paro cardiaco, hipertermia maligna, shock anafilctico y parlisis prolongada. Contraindicaciones Politraumatismo, grandes quemados, distrofias musculares como rabdomiolisis y Parkinson, miopatas no diagnosticadas, enfermedades neurolgicas como encefalitis y lesiones de mdula espinal.

Relajantes musculares no despolarizantes (RMND)

Los RMND tambin se unen a los receptores postsinpticos nicotnicos, pero actan como antagonistas competitivos. Los RMND ms utilizados son: pancuronio, vecuronio y rocuronio (compuestos esteroideos) y atracurio, cisatracurio y mivacurio (bencilisoquinolonas). Farmacocinetica Todos los RMND muestran una alta ionizacin a pH 7,4, baja liposolubilidad, baja unin a protenas y un volumen de distribucin pequeo. No atraviesan la placenta, la barrera hematoenceflica ni la mucosa del tracto gastrointestinal.

Mantenimiento
La situacin anestsica conseguida tras la induccin debe mantenerse tanto tiempo como dure la Qx. Esto se conseguir con los mismos frmacos expuestos anteriormente y nos guiaremos tanto del conocimiento farmacolgico de los mismos, como de la situacin clnica del paciente para el correcto manejo de los mismos. Para ello se utilizan vaporizadores en caso de la anestesia inhalatoria o en caso de anestesias endovenosas ,sistemas de perfusin o bolos de frmacos segn los casos

 Educcin Recuperacin