VIH EN EL EMBARAZO

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO Segn la OMS p el ao 2010, a nivel mundial: 2,7 MILLONES de nuevos casos de infeccin, 34 MILLONES de personas aprox. afectadas por el VIH En los ltimos 30 aos han muerto 25 MILLONES de personas a causa de la infeccin por VIH en el mundial.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

VIH
Es un virus de ARN Familia: Retrovirus Subfamilia: Lentivirus Serotipos: VIH-1 VIH-2

Fuente: Harrinsons Principios de Medicina Interna, 2008

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

MODO DE TRASMISIN: Transmisin sexual: Contacto por mucosa oral, genital y rectal.
Transmisin por la sangre y hemoderivados: Transfusiones sanguneas Punciones con agujas contaminadas Accidentes laborales

Transmisin materno-fetal
Fuente: Harrinsons Principios de Medicina Interna, 2008

 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

FACTORES QUE DETERMINAN LA TRANSMISIN VERTICAL( MATERNO FETAL)

Inicialmente se pens que la infeccin fetal era inevitable. Factores que afectan la probabilidad: Status de inmunidad Virulencia de la cepa viral Carga viral Inmunidad anti-HIV Estado nutricional materno-fetal Inflamacin placentaria Factores obsttricos

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

TRANSMISIN MATERNO-FETAL: Durante en embarazo (25%) Intraparto (65-80%) Por lactancia (14%)
FACTORES QUE INFLUYEN: Maternos: Fase de la infeccin materna, Carga viral materna y Tratamiento antirretroviral Neonatales: RN prematuros, Bajo peso y 1er gemelo. Obsttricos: RPM, Corioamnionitis y Parto vaginal.
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO FISIOPATOLOGA: Afecta a las clulas humanas con receptores CD4:
- Linfocitos T - Enterocitos - Clulas neuroglia - Monocitos-Macrofagos Clulas T CD4+ por: -Accin citoptica -Trastorno funcional
Fuente: Harrinsons Principios de Medicina Interna, 2008

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

MANIFESTACIONES CLNICAS
SNDROME AGUDO POR VIH
Duracin: 14 das aprox. Signos Generales: fiebre, malestar general, faringitis, linfadenopatas, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmitos Neurolgicas: meningitis, encefalitis, neuropata perifrica y mielopata Dermatolgicas: exantema eritematoso maculopapuloso y lceras mucocutneas.

ETAPA DE LATENCIA: Asintomtica, 10 aos aprox. ENFERMEDAD SINTOMTICA

Recuento de linfocitos T CD4+ /ml Infecciones oportunista, neoplasia inmunolgicamente. y enfermedades mediadas

Fuente: Harrinsons Principios de Medicina Interna, 2008

Diagnstico.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO: Antecedentes de riesgos SEROLGICAS ( INDIRECTOS): Determina anticuerpos contra el VIH ELISA: Son detectable 3 m despus de la infeccin en 95% aprox. WESTERN BLOT: anticuerpos contra productos de los genes gag, pol y env del VIH. Prueba Confirmatoria de infeccin por VIH. VIROLGICO (DIRECTOS): Pruebas Inequvocas de Infeccin por VIH Prueba de captacin del antgeno p24 del VIH PCR para ARN del VIH (Carga Viral en Plasma) RECUENTO DE POBLACIN CD4+ EN PLASMA
Fuente: Gua para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010

Mtodos Indirectos

 Test de screening Enzimoinmunoensayo (ELISA)

ELISA Prueba inicial de deteccin, screening o tamizaje Examen serolgico estndar Alta sensibilidad: identifica a la mayora de personas que estn infectadas con el virus. Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infeccin.

Test confirmatorios Western blot (Wb) Inmunofluorecencia indirecta (IFI)

Tienen sensibilidad y especificidad >99.9%


Mtodos Directos

4.4.1 NOM-010-SSA2-2010 En menores de 18 meses de edad se utilizan mtodos directos como el cultivo viral y la amplificacin del genoma viral por PCR.

CULTIVO DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Se puede practicar utilizando plasma o CMSP (clulas mononucleares de sangre perifrica) del paciente. Los cultivos en plasma pocas veces son positivos en la enfermedad asintomtica. Deteccin del ADN proviral Se puede lograr utilizando la PCR, que comprende la amplificacin enzimtica de un segmento de ADN.

Antigenemia p24.
Despus de la infeccin el primer marcador serolgico que se detecta en algunos pacientes es el antgeno p24, algunas semanas despus aparecen los anticuerpos que se dirigen frente al VIH.

PERIODO DE VENTANA

Tiempo de desarrollo de anticuerpos al virus.

Variable segn sujeto y va de transmisin. 50% anticuerpos detectables 3 sem. post infeccin. El 97% aprox. en 3 meses anticuerpos detectables. 6 meses, +de 99% seroconversin por estas tcnicas.

Resultado - 6 meses despus, suficiente para descartar la posibilidad de infeccin.

PRUEBA DE CONFIRMACIN O SUPLEMENTARIA

Western blot o de inmunoelectrotransferencia

La electroforesis.- Permite separar especies qumicas (cidos nucleicos o protenas) a lo largo de un campo elctrico en funcin de su tamao y de su carga elctrica.

La prueba de Western blot detecta anticuerpos contra VIH, incluyendo core (gag) (p17, p24, p55), envoltura (gp41, gp120, gp160) y polimerasa (p31,p51, p66).
Sensibilidad y especificidad >98%

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO DIAGNOSTICO DE SIDA

CATEGORA A
Infeccin asintomtica por el VIH Linfadenopata generalizada persistente Infeccin aguda antecedentes de infeccin aguda por el VIH

CATEGORA B
Cuadros por infeccin VIH que no estn incluidos en los cuadros recogidos en las categora A ni C Cuadros cuya evolucin clnica o sus necesidades teraputicas estn complicadas por la infeccin por VIH, en opinin del mdico.

Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

CATEGORA C
Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones. Candidiasis esofgica. Cncer Cervicouterino invasor. Enfermedad por Citomegalovirus no heptica, esplnica o ganglionar. Retinitis por Citomegalovirus con prdida de la visin. Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin). Sndrome de Emaciacin debido al VIH. Encefalopata relacionada con el VIH. Herpes simple: lceras crnicas > mes de duracin o bronquitis, neumona esofagitis. Isosporosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin). Linfoma de Burkitt (o trmino equivalente) Sarcoma de Kaposi Linfoma cerebral primitivo Mycobacterium avium, complejo, o M. Kansasii sistmico o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar. Neumona de repeticin. Neumona por Pneumocystis carinii Leucoencefalopata Multifocal Progresiva. Septicemia recidivante por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.

Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

SISTEMA DE CLASIFICACIN DEL VIH/SIDA

CATEGORAS CLNICAS Clula T

CD4+
>500/mm3 200-

A A1 A2 A3

B B1 B2 B3

C C1 C2 C3

499/mm3
<200/mm3

Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

CARGA VIRAL DEL DETECTABLE EN RECIN NACIDO Cuando la infeccin ocurre: Durante el embarazo primeras 48 horas de vida Intraparto 7 das y 3 meses despus del parto. Por lactancia materna despus de 3 meses.

Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

FACTORES DE RIESGO

1. CVP y secreciones crvico-vaginales, 2. Estadio de la enfermedad 3. Duracin de la rotura de membranas y del trabajo de parto

4. TAR recibido
5. Va del parto.

 La carga viral materna es el factor mas importante para predecir la transmisin perinatal del VIH:

CARGA VIRAL < 1.000 copias/ml 1.000-10.000 copias/ml 10.000-50.000 copias/ml 50.000-100.000 copias/ml >100.000 copias/ml

% TRANSMISIN VERTICAL 0% 16.6% 21.3% 30.9% 40.6%

Aunque la carga viral sea el factor que mejor predice la transmisin, no existe un nivel de carga viral por encima del cual la transmisin sea del 100%.
REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GENECOLOGIA; REV COLOMB OBSTET GINECOL v. 16 n. 3 BOGOTA JUL/SET. 2010; MANEJO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA

Probabilidad de transmisin se 9.3%

Suministro con leche de formula

Factores de riesgo de transmisin a travs de la leche:

Carga viral en la leche mastitis aguda o subclinica Abscesos en mama

INTERPRETACIN Y MANEJO DE LAS PRUEBAS DE DETECCIN DE ANTICUERPOS CONTRA VIH

Dos resultados positivos de pruebas de tamizaje, con cuadro sugestivo de infeccin por VIH; no es indispensable confirmar con Wb.

PRUEBAS RPIDAS EN ATENCIN PRENATAL

CONSEJERA PRE-PRUEBA RESULTADO POSITIVO

CONSEJERA PARA RESULTADO PROBABLE POSITIVO

CONSENTIMIENTO INFORMADO RESULTADO NEGATIVO PRIMERA PRUEBA RPIDA (PRUEBA DE TAMIZAJE)

Canalizacin al SEA para confirmacin ( ELISA y Wb , ELISA y otra prueba rpida ) Inicio de Tratamiento PROFILAXIS/ TRATAMIENTO

El mayor riesgo de transmisin vertical del VIH es el momento del parto

MANEJO INTRAPARTO

Microtransfusiones sanguneas

Transmisin vertical del VIH

Rotura de las membranas

CLASE DE FRMACOS
Anlogos nucleosidicos y nucleotidicos
Zidovudina Zalcitabina Didanosina Lamivudina Estavudina Abacavir

Inhibidores de la proteasa Indinavir Ritonavir

Nelfinavir
Atazanavir Fosamprenavir Lopinavir Darunavir Inhibidores no nucleosidicos Inhibidores de la entrada Efuvirtida Maraviroc

Tenofivir

Nevirapina Delavirdina
Efavirenz

MUJER SIN TX ARV PREVIO

CV >1000 CD4<350 Zidovudina +Lamividina 350/150 mg c/12hrs + Lopinavir/ritonavir 400mg c/12hrs Zidovudina +Lamivudina 350/150 mg c/12hrs + Nevirapina 200mg c/12hrs

CV <1000 CD4>350 A partir de la semana 14 iniciar triple esquema ARV

Valorar monoterapia con zidovudina 250mg c/12hrs Vo a termino del embarazo

Realizacin de test rpido de VIH

Positivo

Zidovudina y NVP

Practicar cesrea.

Confirmar la serologa de VIH lo antes posible


TX DURANTE EL EMBARAZO

VALORACIN

Anlisis de laboratorios prenatales habituales Cuantificacin de VIH en plasma Cifras de linfocitos CD4 Pruebas de resistencia antirretroviricas Concentraciones sricas de transaminasa heptica Rx toraxica inicial Pruebas cutneas de tuberculosis US para valorar edad gestacional

Grupo farmacolgico INTR (Ziduvudina)

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Costo

+++
++

++
+

+++
++

INNTR (Nevirapina)
IP (Nelfinavir)

++

++

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Control prenatal
Evitar procedimiento invasivos (amniocentesis). Informar sobre los riesgos de transmisin del VIH.

Manejo por un grupo integral de profesionales.

Solicitar Carga Viral y Conteo de CD4+ c/3 meses. Vigilar/tratar infecciones concomitantes. Planificar cesrea para la semana 38 de gestacin.
Fuente: Gua para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010 y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Va del parto: Cesrea es la va de eleccin a las 38 sem de gestacin Por los riesgos de infeccin vs. parto vaginal. Sin embargo puede los riesgos de la cesrea por la inmunosupresin.
riesgo transmisin al emplearse TARV. Con RPM > 4 h o el trabajo de parto avanzado Parto Vaginal Por perdida de los beneficios de la cesrea

Fuente: Gua para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010 y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Puerperio:
Riesgo de infecciones por inmunosupresin.

No se aconseja la lactancia materna

La Lactancia Materna SOLO se permite cuando: Riesgo de muerte neonatal por no amantar > Riesgo de morir por VIH

Fuente: Gua para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010 y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

ESQUEMA ANTIRRETROVIRALES EN LA MUJER EMBARAZADA Durante el embarazo, 1 de los 2 esquemas: 1 IPs/Ritonavir + 2 ITRN (Zidovudine/Lamevudine) 1 ITRNN (slo Nevirapina) + 2 ITRN(Zidovudine/Lamevudine) Durante el parto/cesrea: Zidovudine EV durante todo el parto/cesrea Dosis inicial 2mg/kg en 1 h, 3 h antes de la ciruga. Mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta la onfalotripsia

Posparto: Mujer: contina con su esquema normal de TARV RN: Zidovudina 2mg/kg/dosis VO c/6horas por 6 sem
Fuente: Gua para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010 y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

PROTOCOLO TERAPUTICO
Anteparto: AZT 300 mg BID o 200 mg TID VO, Desde la semana 14 hasta el parto.
Intraparto: AZT IV 2 mg/kg en la primera hora, luego 1 mg/kg/h hasta el parto. Postparto: (infante): AZT jarabe 2 mg/kg VO c/6 horas (o 1.5 mg/kg c/6 horas EV) por 6 semanas.