Carcinoma de clulas renais (CCR)

Aspectos atuais
M.R.

Epidemiologia
30.000 novos casos / ano - EUA 12.000 bitos / anos - EUA 3% tumores em adultos Brasil 10 casos / 100.000 hab/ano Homem 2:1 mulher > 50 a 70 anos Negros = brancos Hispnicos > americanos

Etiologia
Herana gentica . doena Von Hippel Lindau . tumores espordicos (translocao cromossomo 3p) Fumo: 2 x

Etiologia
Doena renal cstica adquirida RCC = 4 - 9% . Rim em ferradura

. Caf, diurticos, obesidade, estrgenos.

Aspectos patolgicos
Epitlio tbulo proximal Rim D = rim E Tipos histolgicos ( classificao Heidelberg): - Clulas claras: 75-85% - Papilar (cromoflico): 10-14% - Cromfobo: 4-5% - Oncocitoma: 1-5% - benigno - Ca ductos coletores: 1% Aspecto sarcomatide

Patognese
Tumores vascularizados Invaso gordura peri-renal Invaso veia renal e cava 30% pac. - doena metasttica na apresentao Metstases: pulmo, fgado, ossos, linfonodos, adrenal, rim contralateral.

Estadiamento TNM - 1997

T1 < 7 cm., limitado ao rim T2 > 7 cm., limitado ao rim T3 invaso v. renal /cava; perirenal ; invaso adrenal T4 - invaso alm da Gerota N1 - metstase linfonodo nico N2 - metstases para vrios linfonodos M0 - sem metstases M1 - metstases distncia

Aspectos clnicos
Sinais e sintomas:
. Tumor do internista . Dor- 60% . Massa palpvel - 40% . Hematria - 40% . Trade clssica - 10 a 15% . Metstases (tosse, dor ssea) - 30%

Incidental CCR
Sintomas met.
Trade sint.

Hematria

Aspectos clnicos
Sndrome paraneoplsica:
. Eritrocitose 3-4% . Hipercalcemia 3 - 13% . Hipertenso 40% . Disfuno heptica . ACTH, prolactina, insulina, gonadotrofina.

Achados laboratoriais
Anemia - 30 % Fe srico baixo Hematria - 60% VHS elevado 75% No h marcadores tumorais!

Diagnstico por imagem

Pielografia venosa- pouco utilizada - calcificao central - 87% US: achado incidental . no invasivo . ecocolor Doppler

Diagnstico por imagem

Tomografia computadorizada:
. mais sensvel . massa capta contraste . < densidade que o parnquima . Estadiamento adequado (TNM)

Diagnstico por imagem

Ressonncia magntica:
. s/ vantagens sobre CT no estadiamento . avaliao: veia cava e rgos adjacentes Aspirao com agulha fina e bipsia: . indicao discutvel / pouco valor . suspeita de tumor secundrio

RM - tumor renal D

CCR - trombo veia cava

Diagnstico diferencial
Cisto simples Cisto complexo (Bosniak) Angiomiolipoma Oncocitoma Pielonefrite xantogranulomatosa Linfoma TU de urotlio TU de adrenal

Angiomiolipoma

Tumor invasivo de urotlio

Tumores incidentais
Tumores diag. durante investigao outras patologias US - CT Diag. 50% dos tumores Melhor progn. 87% incid. X 42% sintomticos > indic. Nefrectomia Parcial No houve diminuio no Diag. de tumores metastticos

Rastreamento
TU de baixa frequncia Massas renais pequenas
CT espiral

Grupos especficos: . Sintomticos . IRC (dilise) . VHL . Doena familiar . Esclerose tuberosa

Tumor de Von Hippell Lindau

CT- tumor renal D

Tratamento
Nefrectomia Radical Aberta (Robson - 1963)

- Tumores > 4cm . 80% sobrevida . Escolha acesso . Nefrectomia Radical Laparoscpica (Clayman, 1991)
. Abordagem pedculo e remoo em bloco . Melhor esttica e < morbidade

Nefrectomia radical

CCR - pea fechada e aberta

Tratamento
Nefrectomia parcial: - Tumores pequenos (< 4 cm) e perifricos . Tumor bilateral ( 1-2%) . Rim nico . Doena renal contralateral

. Desvantagens: - TU multicntrico - Recorrncia: 6 -10 %

CCR - tumor bilateral

Nefrectomia parcial

Laparoscopia

Nefrectomia Radical

Aberta

Laparoscpica

Tratamento
Nefrectomia parcial ___________________________________________ n recidiva sobrevida 104 5.8% 89% 121 4.1% 90% 216 4.2% 87% 489 8.2% 93%

Morgan & Zincke Steinbach et al Licht et al Cleveland Clinic

Tratamento
Doena disseminada:
. Nefrectomia paliativa - associada com protocolos de imunoterapia . Resseco metstases solitrias: pulmo, fgado . Radioterapia: paliao

CT - metstases p/ fgado

Metstase p/ sacro-ilaco

Tratamento
. Quimioterapia:
. tumor resistente . esquemas com vrias drogas: . Vimblastina . 5-Fluoracil

Tratamento
Imunoterapia:
. Interferon-alfa: 15-20% . Interleucina-2: at 27%

Seguimento
ESTADIAMENTO EX e BIOQ RX TRAX TC _______________________________________________ T1
T2 T3

ANUAL
ANUAL ANUAL

ANUAL
ANUAL ANUAL

ANUAL
ANUAL ANUAL

1 ano: 6 /6 m

2 ano: anual

Fatores prognsticos
Invaso microvascular Estadio Volume tumoral Grau celular Fuhrman (I - IV)

Prognstico
Sobrevida em 5 anos:
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% T1 T2 T3a T3b T4

IMAGEM - TC

CT espiral - 3D

Futuro
Laparoscopic Renal Cryoablation
Intraoperative Real Time Ultrasound

Crioablao

Futuro
46 yrs male with 2.6 cm tumor
PrePre-operative IntraIntra-operative CT guidance

Radiofrequncia