INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EL PACIENTE PEDIATRICO

Dr. OMAR BARREDA VELA MDICO PEDIATRA UNSA-2013.

DEFINICION
Condicin clnica con alteracin de la funcin respiratoria; es decir, inadecuado intercambio gaseoso entre el organismo y el ambiente. Representa no menos del 50% de las causas de ingreso a la UCI. La mortalidad puede ser muy alta.

EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Como causa de mortalidad:
Primer lugar en RN. Segundo lugar en lactantes. Quinto lugar en escolares.

CARACTERISTICAS
Manifestacin cardinal es el desarrollo de hipoxemia con o sin hipercapnia. La hipercapnia es una manifestacin del progreso de la IRA por desajuste ventilacin circulacin y mayor produccin de CO2 o el descenso de la ventilacin alveolar, por bajo volumen ventilatorio o baja frecuencia.

CARACTERISTICAS
No es una enfermedad sino un trastorno de funcin que puede desarrollarse en el contexto de muchas enfermedades. La falla puede presentarse en cualquier de los cuatro aspectos principales:
Ventilacion Difusin Flujo sanguneo Control de la respiracin

ADAPTACION
Durante la adaptacin a la vida extrauterina caen las resistencias pulmonares y el flujo se incrementa progresivamente y se evidencia adelgazamiento de la pared vascular pulmonar. El crecimiento pulmonar ocurre incluso hasta los 8 aos de edad.

MECANICA PULMONAR
RESISTENCIA: resulta de la friccin entre el movimiento de las molculas de gas y las paredes de las vas areas y entre los tejidos del pulmn y la pared torcica. Resistencia de la va area representa aproximadamente 70 a 80% de la resistencia total. La resistencia es mayor durante la espiracin.

VOLUMENES
Volumen Tidal o de ventilacin alveolar: 8-10 ml / Kg o 500 ml en el adulto. Volumen de reserva inspiratoria : 3000 ml. Volumen de reserva espiratoria : 1100 ml. Volumen residual : 1200 ml.

RELACION V/Q
Distribucin de la perfusin no es simtrica a travs del pulmn. Dos factores deciden la desigual distribucin:
Interrelacin de las presiones arterial, venosa y alveolar dentro del sistema pulmonar. Las fuerza gravitacionales.

RELACION V/Q
Las diferencias en la perfusin son explicadas segn el modelo de West. Zona I de West: regin por encima del corazn y por tanto no bien perfundido debido a que la presin alveolar puede exceder la presin arterial. La zona II de West: zona media del pulmn, donde llega un adecuado flujo .

RELACION V/Q
Zona III de West: donde la presin venosa excede la presin alveolar, la perfusin es mayor en la zona III. No as la ventilacin. La perfusin pulmonar se incrementa cuando se incrementa el gasto cardaco y disminuye si la estrategia ventilatoria escogida implica aumento de la presin positiva al final de la espiracin.

El ejemplo extremo de ventilacin disminuida es llamado Shunt intrapulmonar (V/Q = 0, donde Q es normal y V es ausente).

El ejemplo extremo de perfusin disminuida es llamado Espacio muerto alveolar (V/Q = , donde V es normal y Q es ausente.

Las unidades con V/Q baja pueden ser diferenciadas de los shunts en que el Pa O2 puede ser elevado con oxigenoterapia

Hipocapnea genalmenmte ocurre en situaciones con bajo V/Q debido a la taquipnea inducida por la hipoxemia

ALTERACIONES EN V/Q

TRANSPORTE DE O2
Oxgeno disuelto: 2 a 3%, pero determina la PaO2. Hay 0-0031 ml de oxgeno disuelto /100 ml/mmHg de presin parcial de O2. La mayor parte del O2 viaja ligado a la Hb. Cada gramo de hemoglobina trasporta 1.34 ml de O2 /100 ml de sangre.

TRASPORTE DE O2
La relacin entre la PaO2 y la SaO2 se expresa en la curva de disociacin de la Hb. La alcalemia, la hipotermia, la disminucin del 2,3 difosfoglicerato desvan la curva a la izquierda. Por lo tanto la Hb no esta entregando fcilmente el O2 a los tejidos

DIFERENCIAS ANATOMICAS
Narz pequea y depresible. Mandbula corta. Lengua relativamente grande con respecto a la cavidad que la alberga. Msculo geniogloso no puede desplazar la lengua anteriormente. Laringe estrecha y angulada.

DIFERENCIAS ANATOMICAS
Occipucio prominente que favorece la obstruccin de la va area Caja torcica mas delgada y menos resistente ante incrementos importantes de la presin negativa. Msculos intercostales pobremente desarrollados. Costillas mas horizontales.

CARACTERSTICAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS DEL NIO Menor radio: R = 1 / r4 Musc. Respiratoria: diafragma Caja torcica Inmadurez centro respiratorio.

DIFERENCIAS ENTRE ADULTO Y LACTANTE

DIFERENCIAS ENTRE ADULTO Y LACTANTE

FRACASO RESPIRATORIO
Fracaso ventilatorio: epiglotitis, obstruccin larngea, SOB, bronquiolitis, pectum excavatum ,trax inestable, hernia diafragmtica. Fracaso oxigenatorio: ausencia de surfactante, flujo sanguneo pulmonar inadecuado, edema pulmonar, neumonitis. Fracaso hemodinmico: shunt cardiovascular, bajo gasto cardaco. Fracaso del control de la respiracin: TEC, HTE, Guillain Barre, botulismo.

RESPUESTA COMPENSATORIA
Incremento de la frecuencia respiratoria. Uso de musculatura accesoria. Reflejo para cerrar la glotis. Esto se traduce en taquipnea, politiraje, disbalance toracoabdominal, quejido espiratorio. Quejido espiratorio traduce distress severo.

RESPUESTA COMPENSATORIA
Alteraciones hemodinamicas: Taquicardia. Cianosis Llenado capilar lento Alteraciones neurologicas Irritabilidad Letargo

DIAGNOSTICO
Oximetra de pulso : saturacin de hemoglobina no invasivo; Limitado en anemia, hipotensin, hipotermia. Pafi: relacin del oxigeno inspirado con la presin parcial de oxgeno, normal 400. Gradiente alveolo arterial medida indirecta de la ventilacin perfusin (20-30).

DIAGNOSTICO
Se realiza mediante gasometra arterial. En ausencia de shunt intracardaco :

PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

CLASIFICACION
Tipo I: llamada tambin oxigenatoria o hipoxemica, alteracin del equilibrio V/Q o efecto de shunt. Tipo II : llamada tambin ventilatoria o hipercapnica, disminucin de ventilacin alveolar, incremento del espacio muerto. Tipo III: peri operatoria aumento del volumen crtico de cierre y disminucin de capacidad vital. Tipo IV asociado a shock.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

PA02 / FI02 >= 300

Valores menores sugieren un grado de agresin sufrido por el parnquima pulmonar, interfiriendo en los intercambios de la barrera alveolo - capilar

 Clasificacin del shunt veno - arterial pulmonar : Shunt leve : hasta 15 % Shunt moderado de 15 - 25 % Shunt grave > 25 %
Utlizar el mismo Fi02 para el clculo

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Indices de Recambio Gaseoso
PaFi = PaO2 / Fi O2 VN : 550 - 600 mmHg D 100 el Shunt es 5% Ejm : PaO2 = 68 550 -170 = 380 /100 FiO2 = 0.4 Pafi = 170 Shunt 3.8 x 5%= 19% 500 ~ 5%; 400 ~ 10%; 300 ~ 15%; 200 ~ 20%

EVALUACIN DEL PACIENTE EN RIESGO FR, esfuerzo respiratorio

sonidos respiratorios Nivel de conciencia disminuida Tono muscular pobre Cianosis Diaforesis

TRATAMIENTO
Principios Mantener va area permeable Adecuada oxigenacin y ventilacin Correccin del equilibrio cido bsico Mantenimiento hemodinmico Tratamiento del cuadro de fondo Evitar complicaciones

TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA: El oxgeno es un frmaco que tiene indicaciones precisas. Su administracin dosificada y monitorizada tiene por objetivo corregir la hipoxemia y prevenir las complicaciones para la hipoxia tisular. Esta indicado si PaO2 < 55-60 mmHg o SaO2 <92%.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
Hipoxemia : PaO2 < 60mmHg SatO2 < 90% con FIO2 0.21 . Hipoxia Tisular
. PCR . Hipotensin (PA Sistlica)

. Gasto Cardaco disminuido y acidosis metab.

. Distress respiratorio

OXIGENOTERAPIA
Sistemas de bajo flujo Catter nasal:
1 L/min. 2L/min. 3L/min. 4L/min. 5L/min. 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40

OXIGENOTERAPIA
Mascara simple de O2

5L/min. 6L/min. 7L/min. 8L/min.

0.49 0.52 0.55 0.60

OXIGENOTERAPIA
Sistemas de alto flujo: Mascarilla con reservorio no reinhalante. Flujo de O2 suficiente para evitar el colapso del reservorio, brinda FiO2 de 0.9 a 1.0. Halo o Hood : cilindros de plexigls que se colocan sobre cabeza y cuello. O2 entre 5 a 8 litros por minuto.

O 2 Aire Gas ambiente espirado A B

www.reeme.arizona.ed Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o u . menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i

Aperturas al exterior

Aperturas unidireccionales Vlvula unidireccional

O2 100%

O2 100%

Bolsa reservorio

www.reeme.arizona.ed Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la vlvula u impide el paso de aire espirado al reservorio. unidireccional

CPAP

Respirador estndar o especial . Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen . Nasal mejor que facial ? No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .

Distensin gstrica o aspiracin

www.reeme.arizona.ed u

Indicaciones Para Intubacin

1) Inadecuada oxigenacin/ventilacin. 2) Obstruccin de la va area alta. 3) Apnea. 4) Agotamiento. 5) Coma, ECG < 8.. 6) Necesidad de hiperventilacin. 7) Perdida del reflejo de proteccin de la va

area. 8) Falla respiratoria inminente.

Indicaciones De Ventilacin Mecnica Apnea o arresto respiratorio. Hipoxemia refractaria al tratamiento convencional de aporte de oxgeno. Fatiga de los msculos respiratorios con disminucin del trabajo respiratorio. Inestabilidad hemodinmica con falla circulatoria. Gradiente alveolo arterial alta>200. Relacin pao2/fio2 baja <100.

Ventilacion No Invasiva

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