LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM SISTEM ILMU PENYAKIT DALAM SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN KELUHAN NYERI PERUT

KANAN ATAS
Trainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni Anggota Kelompok I : Adetia Krisna H2A008002 Amalia Isnaini H2A010003 Dienia Nop Ramliana H2A010010 Diskta Winza Ronica H2A010013 Fiska Rahmawati H2A010017 Indah Nurul Maghfiroh H2A010025 Maria Ulfah H2A010032 Nuzulia Nimatina H2A010037 Reza Adityas Trisnadi H2A010043 Sandhy Hapsari Andamari H2A010046 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Umur : 52 tahun Agama : Islam Alamat : Jl. Wonodri, Semarang Pekerjaan : Buruh Status : Menikah Pendidikan : SMP No RM : -12345 Tgl Masuk RS : 16 April 2014

ANAMNESIS
Autoanamnesis, 16 April 2014 pkl 09.30 WIB di IGD Rumah Sakit. Keluhan Utama : nyeri perut sebelah kanan bawah iga. RPS Pasien datang ke UDG RS Roemani dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah iga sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba setelah makan lontong sayur. Kualitas nyeri rasanya seperti kram menjalar ke belikat kanan dan timbul terus menerus. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah (1 kali isi makanan tanpa darah). Pasien tidak merasa demam. Untuk BAB dan BAK normal seperti biasa.

RPD Riwayat keluhan yang sama : Pernah 1 tahun yang lalu tetapi sembuh sendiri Riwayat operasi abdomen : Disangkal Riwayat Tekanan darah tinggi: Disangkal Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal Riwayat Alergi Obat : Disangkal Riwayat Alergi makanan : Disangkal

RPK Riwayat HT : Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Alergi Obat : Disangkal Riwayat Alergi Makanan : Disangkal

Riwayat Pribadi Konsumsi rokok : Disangkal Konsumsi Alkohol : Disangkal Kebiasaan makan : makan di luar rumah, menyukai makanan pedas, asam, berlemak, gorengan. Sosial Ekonomi Pasien tinggal di rumah hanya bersama istrinya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
16 April 2014 pukul 09.45 WIB di IGD Rumah Sakit.

Keadaan Umum Tampak Kesakitan Kesadaran Compos mentis

Tanda Vital TD Nadi

Status Gizi BB : 60 kg TB : 160 kg BMI : 23,45 (normal)

Respirasi Suhu

: 110/80 mmHg : 105 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 18 x/menit, tipe thorakoabdominal : 37,8 C (axiller)

Status Internus
1. Kepala Kesan mesocephal 2. Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) 3.Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), 4. Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),septum deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-) 5. Mulut Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

6. Leher Simetris, trachea di pembesaran KGB (Normal), nyeri tekan(-)

tengah, (-),tiroid

Status Internus (thorax)

Dextra
Depan Inspeksi Bentuk dada Hemitorak Dinamis Palpasi Stem fremitus Nyeri tekan Pelebaran ICS Arcus Costa Perkusi

Sinistra

L > AP Simetris Simetris Dextra = sinistra (-) (-) Normal Sonor diseluruh lapang paru

L > AP Simetris Simetris Dextra = sinistra (-) (-) Normal Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

Vesikuler Wheezing(-), ronki (-)

Vesikuler Wheezing(-), ronki (-)

Status Internus (thorax)

Belakang Inspeksi Bentuk dada Hemitorak Palpasi Stem fremitus Nyeri tekan Pelebaran ICS Perkusi Suara lapang paru Peranjakan paru Auskultasi Suara dasar Suara tambahan Dextra Dalam batas normal Simetris Sinistra Dalam batas normal Simetris

Dextra = sinistra (-) (-)

Dextra = sinistra (-) (-)

Sonor di seluruh lapang paru Sulit dinilai Vesikuler Wheezing(-), ronki (-)

Sonor di seluruh lapang paru Sulit dinilai Vesikuler Wheezing(-), ronki (-)

Status Internus (cor)

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas atas : ICS II parasternal sinistra pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial konfigurasi jantung : dalam batas normal Auskultasi: reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Status Internus (Abdomen)

Inspeksi Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-), spider nervi (-), caput medusa (-), cullens sign(-) Auskultasi Bising usus (+) 10x / menit, Bruit hepar (-), bruit Aorta abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-),bruit A.Renalis dextra(-), bruit A Renalis sinistra (-) Perkusi Timpani seluruh regio abdomen, liver span (10 cm), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), ruang traube (timpani), garis scuffner = 0, nyeri ketok CVA (-) Palpasi Nyeri tekan ringan hipokondrium dekstra (+), nyeri tekan murphys sign(+), hepar (sulit dinilai karena nyeri tekan), lien tidak teraba, ginjal (sulit dinilai karena nyeri tekan), rovsing sign (-), illiopsoas sign (-), blumberg sign (-), Mc.burny(-), obturator sign (-)

PF (ekstremitas)
Superior
Akral dingin Oedem Sianosis -/-/-/-/-

Inferior
-/-/-/-/-

Jaundice

RESUME
4 jam yang lalu pasien mengeluh nyeri perut hipocondriaca dextra, refered pain ke scapula dextra (+). Nyeri seperti kram. Keluhan bertambah berat saat makanmakanan berlemak. Keluhan dirasakan terus-menerus hingga mengganggu aktivitas. Keluhan berkurang disangkal. nausea (+) vomitus tanpa darah (+). Riwayat keluhan dahulu sama (+) sembuh sendiri. Suhu 37,80C, Nadi 105 kali/menit, murphys sign (+)

DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK 1. Nyeri perut hipocondriaca 5. Suhu 37,80C dextra, refered pain ke 6. Nadi 105 kali/menit scapula dextra (+). Nyeri seperti kram. Keluhan 7. murphys sign (+) bertambah berat saat makanmakanan berlemak. 2. Nausea (+) 3. Vomitus tanpa darah (+)

4. Riwayat dahulu keluhan sama (+) sembuh sendiri.

DIAGNOSA BANDING Cholesistitis Cholelithiasis Pancreatitis Akut

MASALAH AKTIF
1,2,3,4,5,6,7 Cholelitiasis dengan cholesistitis

MASALAH PASIF
Suka berlemak makan

INISIAL PLAN
IpDx : Suspek Cholesistitis dengan Cholelitiasis S :O : Darah rutin USG (hepato bilier) Kadar bilirubin direct/ indirect Kolesterol, HDL : Konsul Spesialis Penyakit Dalam atau Spesialis Bedah : Keadaan Umum Tanda Vital Komplikasi ulcerasi peritonitis

IpTx IpMx

IpEx : Menjelaskan penyakit kepada pasien suspek batu empedu Penyebabnya terbentuknya bisa kelebihan kolesterol atau gangguan cairan empedu Orang yang beresiko batu empedu seperti : 4 F (Female, Fatty, Fertile, Fourty), gangguan kerja hati, infeksi kantung empedu Disarankan rujuk Spesialis Penyakit Dalam atau Spesialis Bedah. Komplikasi ulcerasi peritonitis, perdarahan, infeksi, perlengketan dengan organ lain Perbaiki Life Style (pola makan diet rendah lemak, aktivitas fisik ditingkatkan, management stress)

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

SEMOGA BERMANFAAT

TERIMA KASIH