NOMBRE: DHH. EDAD: 40 aos. SEXO: MASCULINO. PROCEDENCIA: SANTA CRUZ- MANUMADRE DE DIOS OCUPACION: AGRICULTOR.

TOR. FECHA DE INGRESO: 27-03-10

2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de la enfermedad: 7 das . Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo

SINTOMAS PRINCIPALES:
Dolor en herida de planta de pie. Dolor en columna lumbar Diaforesis Disfagia Contracturas tnicas.

Esposa refiere que el da 20-03-10 a horas 08:00am paciente fue al patio de su casa a recolectar aj y piso una tabla que tenia un clavo de aprox 4 cm , al da siguiente en horas de la tarde presenta diaforesis, dolor tipo punzada de leve intensidad en el lugar de la lesin En los das sgtes. el dolor se incrementa ,se agrega dificultad para deambular ,malestar general, dolor lumbar, tipo opresivo, de moderada intensidad, disfagia, 26-03-10 acude a P.S de Sintuya a 1hr de Santa Cruz y le colocan Vacuna contra el ttanos y lo refieren al C.S de Salvacin y de ah es referido al Hospital Regional En el trayecto paciente present contracciones musculares sbitas,fuertes dolorosas Ingresa x Emergencia el da 27-03-10 a las 12.15 a.m.

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: alterado desde 25-03-10 Sed: Incrementada desde 25-03-10 Sueo: Alterado x dolor Orina: Oliguria desde 24-03-10( +/-300cc) Deposiciones: Estreido hace dos dias Sudor: Diaforesis hace dos dias HABITOS NOCIVOS Alcohol: 2 veces xsemana Tabaco: 2 veces x semana Drogas: No Coca : Cuando trabaja Caf y T : Ocasionalmente

FISIOLGICOS:

Tipo de parto, vacunas.- desconoce.

PATOLGICOS: Hospitalizaciones.- Niega. Cirugas.- Niega.

FAMILIARES: Padre fallecido x Alcoholismo Crnico Madre Fallecida cuando tena 3 aos

. SOCIO ECONOMICOS

Tipo de vivienda: Material de madera Servicios bsicos: agua potable, Luz elctrica.Letrina . No cuentan con sistema de desecho de basura (entierran en el campo). Crianza de animales: Perro, gato, gallinas. . EPIDEMIOLGICOS: Vive eb Madre de Dios desde hace 20 aos
Contacto tosedores crnicos.- Niega

FC: 12Ox; PA: 110/60; FR: 28; SatO: 65% MEG, muy quejumbroso, diafortico, trismus, rigidez generalizada de cuerpo. Trax: M.V. presente en ACP, disminuido en base de HTD, no RSA . CV: IY (-),RHY(-).Impulso apical (-) RCR en dos tiempos ,taquicrdicos .No soplos. ABOMEN: Poco depresible con tono muscular aumentado. NEUROLOGICO: Despierto ,excitado,pupilas miticas poco reactivas,ROT +++/++.

 Neurolgico:

Despierto,, no responde al interrogatorio ,irritable, pupilas isocoricas miticas, poco reactivas de 1.5 mm de diametro, hipertona muscular ,sensibilidad conservada, .Rigidez de nuca, ROT: +++/++.

TETANOS GENERALIZADO dXdif Meningitis Rabia Botulismo

NPO. Dx.sa al 5% +CLNA al 20%+ kalium .I-II-III Cl Na 9%.90cc Midazolan 50mg +Fentanilo 10cc/hra Penicilina G Na. 2 millones c/6 horas EV. TETUMAN(Inmunoglobulina Antitetnica 1cc IM Stap. Oxigeno x CBN 3Lx min Ranitidina 50mgc/8Hras VE Toxoide Tetnico 0.5 IM I,C a UCI IC a Anestesiologia

27-03-2010 HMA: Leucocitos: 13091 Hematocrito: 40.2% hemoglobina: 13.6

Glucosa: 79 mg/dl. Urea: 25 mg/dl. Creatinina: 1,5 mg/dl.

27-03-2010 AGA Y Electrolitos Na 148mmol/L K 4.6 mmol/L pH : 7.107 pCO2 : 57.6 mm de Hg pO2 : 55 mm de Hg
HCO3 : 18 mmol/L
AC RESP,

Ex.Completo Orina Leucocitos :20 a 25 x c Hematies : 0

Dia 27-03-10 Paciente MEG.REN,REH,FC:97 x min,SAT O2:97%,FR:18xminPA:100/65 mm de Hg.bajo efectos de sedacin. Trax MV presente PIE Derecho :Lesin puntiforme en 1/3 medio de planta Neurolgico :Rigidez de nuca,hipertonia generalizada.GlasgoW 6/15(RM:4,AO=1,RV=1,ROT ++

Pen.G Na 2millones c/4Hras VE. Tetuman 1cc IM Stap. O2x TET .Ventilacin asistida Sulfato de Magnesio 2gr Ev lento en Volutrol en 24 hras. IC a Direccin para coordinar Compra de tetuman Transferencia UCI.

FC: 127x; PA: 110/60; FR: 28; SatO: 96% T:37.8 C MEG, bajo efectos de sedacion, diaforetico, conectado a ventilador mecnico. Torax: MV presente en ACP,disminuido en base de HTD, no RSA . CV: RCRN no soplos. ABOMEN: no blando , no depresible, Genitales: masculinos NEUROLOGICO: bajo efectos de sedacin ,pupilas mioticas poco reactivas,ROT +++/++.

TETANOS . INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. D/C NEUMINIA ASPIRATIVA.

TRATAMIENTO UCI
SNG. Dextrosa al 5% +CLNA al 20%+ kalium . Solucin Polielectrolitica. Penicilina G sodica 2 millones c/4 horas EV. Metronidazol 1000mg c/8 horas EV. Suero antitetanico Dx 5% 70cc +Midazolam 100mg Fentanilo 500 mg 8ml/hra

TRATAMIENTO UCI 28-03-10

Suero antitetanico Dx 5% 70cc +Midazolam 100mg Fentanilo 500 mg 8ml/hra Omeprazol 20 mg c/12 VE Metamizol 1gr c/8Hras. Sulfato de Magnesio 1 amp c/12 hras EV lento. Diazepan 1 amp Cond a espasmos EV lento.

 Ventilador

50%. s/s AGA, Hemograma completo, G,U,C, Rx torax,

Mecanico modo SIMV Fio2

Paciente que durante su estadia en UCIpresenta signos de Insuficiencia respiratoria,con ventilacion mecnica,presenta movimientos espasmdicos generalizados a pesar de seudoanalgesia Secrecin Borrcea x SNG Con Dx : D/C Neumonia Aspirativa,HDA,

Paciente en MMEG,REH,REN.PA:100/60 T:38.7C FC :148 x min SAT O2 97%. Bajo efectos de sedacion,Pupilas puntiformes, piel caliente diaforetica, MV disminuido en ACP a predominio de base de HTD no RSA, ROT+++/++ en MI, Rigidez de nuca , espasmos musculares generalizados. Glasgow 6/15 Agrega: Diazepan 10 mg EV, se incrementa Seudoanalgesia.

Se agrega a terapia Omeprazol Se indica relajantes musculares RAMSAY DE IV/VI

Continua con : apoyo ventilatorio, con Antibioticoterapia Con Pseudoanalgesia,

Dia 3ero de Hospitalizacin en UCI Paciente en MMEG,con Ventilacin Mecnica con sedacin y relajacin muscular.RAMSAY DE VI/VI Los examenes auxiliares muestran una Disfuncin Hematolgica :Anemia ,Plaquetopenia,Hiperglicemia 238mg,disfuncion renal Creatinina 2.5 Dep Creatinina de 36.11

D.L X SNG Dx 5%+Cl de Na 20% 1 amp+Cl de K al 20% 1 amp a 40cc x hra. Pen G Na 2Millones c /6Hras. Metronidazol 1000 mg c/ 8Horas. Suero Antitetnico no hay en el Hospital Dx 5% 80ml+Midazolan 100mg a 10cc/hra

Cl de Na al 9% 80ml+ Becuronio 200ml 12cc xHra.++control de contracturas Pantoprazol 40mgc/24hras Hidrocortizona 60mg c/8Hras Sulfato de Magnesio 1 amp c/12 hras VE

BECURONIO RELAJANTE MUSCULAR NO DESPOLARIZANTE

DE ACCION INTERMEDIA

CURARE ESTEROIDEO 0.3MG/Kg Ampliamente usado para bloqueo Neuromuscularcompiten con la acetilcolina para ocupar una subunidad alfa por lo menos, inhibicin competitiva, lo que causa que no haya apertura del canal inico, no se despolarizar la membrana y el msculo quedar flcido.

HEMOGRAMA COMPLETO

EXAMEN BIOQUIMICO

EXAMEN DE ORINA

Glucosa: 102mg/dl Urea: 61mg/dl Creatinina: 1.5mg/dl

Bajo efectos de sedacion,Pupilas puntiformes, piel caliente diaforetica, MV pasa disminuido en ACP a predominio de base de HTD no RSA, ROT+++/++ en MI, no Rigidez de nuca , espasmos musculares esporadicos. Agrega: Diazepan 10 mg EV, se incrementa Sedoanalgesia.

Glucosa: 238 mg/dl Urea: 59 mg/dl Creatinina: 2.5 mg/dl

HMA: Leucocitos: 7,170 Hematocrito: 19.1 % hemoglobina: 6.3

Bajo efectos de sedacion, Pupilas puntiformes, piel caliente diaforetica, MV pasa disminuido en ACP a predominio de base de HTD no RSA, Edema generalizado, presencia de sonda foley conectado a bolsa colectora por donde no se evidencia presencia de orina . Agrega: Furosemida 1 amp a 8cc/h en bomba de infusin.

AGA: PH: 7.10 ,HCO3:16.2, PO2 54, PCO2:43 ,Na: 158, K:4.3. Acidosis Metablica Descompensada. Tto: paciente no responde a Dopamina y P/A es inestable ,no responde a administracin de furosemida .

FALLECIMIENTO: 05/03/2010 HORA: 06:20 am

El Ttanos es una grave y frecuentemente letal infeccin producida por la neurotoxina del Clostridium Tetani, microorganismo que prolifera en tejidos hipotxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. Tales heridas se denominan tetangenas. El Clostridium Tetani es un bacilo anaerobio estricto, gram-positivo, no encapsulado, formador de esporas, que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto gastrointestinal de animales.,

Ocurrencia:

Ttanos ocurre en todo el mundo per se ve con mayor frecuencia en regiones densamente pobladas en climas clidos, con tierra rica en materia orgnica.
Reservorio:

Organismos se encuentran primariamente en la tierra y tracto gastrointestinal de animales y humanos.

Modo de transmisin: La transmisin es a travs de heridas contaminadas, traumatismos de tejidos (ciruga, quemaduras, heridas profundas, otitis media, infeccin dental, mordedura de animales, abortos y embarazo). Transmisibilidad: Ttanos no es contagioso de persona a persona. Es la nica enfermedad prevenible por vacunacin que es infecciosa pero no contagiosa. Modelo temporal: Pico en invierno y verano Periodo de incubacin: 8 das ( 3-21 das)

Edad : Es la enfermedad de la edad activa (540 aos), neonatos, mujeres durante el parto o el aborto Sexo : Mayor incidencia en hombres que en mujeres Ocupacin : Trabajadores agrcolas estn en mayor riesgo Diferencia rural-urbana: Incidencia de ttanos es ms baja en reas urbanas que en rurales. Inmunidad : Inmunidad agrupada no protege al individuo Factores sociales y ambientales: Hbitos no higinicos, atencin del parto no higinico.

Patognesis del ttanos

Las condiciones anaerobias favorecen la germinacin de las esporas y la produccin de toxinas. Las toxinas se fijan en el sistema nervioso central Interfiere con la liberacin de los neutrotramisores que producen inhibicin

Da lugar a contraccin y espasmo muscular sin relajacin

Clnicamente se confirma al detectar lo siguiente:

1. 2. 3.

4.

Risa sardnica o rictus despectivo. Mandbula trabada. Opisttonos (extensin de las extremidades inferiores, flexin de las extremidades superiores y arqueo de la espalda. La mano del examinador puede pasar bajo la espalda del paciente cuando est en la cama en posicin supina.) Rigidez de nuca

Ttanos localizado es una forma no comn de la enfermedad, en la cual los pacientes tienen contraccin persistente de msculos en la misma rea anatmica que el traumatismo. Ttanos localizado puede preceder el ataque de ttanos generalizado pero es generalmente ms leve. Slo 1% de los casos son fatales.
Ttanos ceflico es una forma rara de la enfermedad, ocasionalmente ocurriendo con otitis media (infecciones del odo) en la cual C.tetani est presente en la flora del odo medio o despus de traumatismos craneales. Hay involucramiento de los nervios craneales, especialmente del rea facial.

El tipo ms comn (alrededor del 80%) de ttanos reportado es ttanos generalizado. La enfermedad usualmente se presente con un patrn descendente.

(1) Ofrecer atencin de apoyo hasta que la tetansopasmina fijada en los tejidos sea metabolizada (2) Neutralizar la toxina circulante (3) Remover la fuente de la tetanospasmina.

Esterilizacin del rea de operaciones. 500 ml de formalina, 200gms de permanganato de potasio/30 m3 de espacio. Todas las ventanas y puertas deben cerrarse, excepto una. Fisuras entre paneles de las puertas y ventanas sern cerradas con cinta adhesiva. Despus de 12 horas las puertas y ventanas se abrirn y el lugar es aereado por 24 horas antes de usarlo.

 Inmunizacin

activa Inmunizacin activa Inmunizacin activa y pasiva Antibiticos

1a dosis 2a dosis 3a dosis 1er refuerzo 2 refuerzo 3er refuerzo

6a semana 10a semana 14a semana 18 mes 6 ao 10 ao

Ig tetnica (equina)- 1500 IU/s.c despus de prueba de sensibilidad (o) 2. Ig tetnica (humana)- 250-500 IU, no anafilctica, muy segura pero costosa.
1.

Todas las heridas reciben aseo quirrgico

Heridas de menos de 6 horas, limpias, no penetrantes con insignificante dao de tejidos

Otras heridas

Categora de inmunidad

Tratamient o Nada ms requerido

Toxoide una dosis Toxoide una dosis Toxoide esquema completo

Categora de inmunidad

Tratamient o

Nada ms requerido Toxoide una dosis

Toxoide una dosis + Ig humana tetnica

Toxoide esquema completo + Ig humana tetnica

A = tiene completo curso de toxoide o tiene una refuerzo dentro de los 5 aos anteriores

B = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo dentro de ms de 5 aos anteriores pero menos de 10 aos
C = tiene completo curso de toxoide o un refuerzo hace ms de 10 aos D = no tiene completo esquema de toxoide o se desconoce el estado de inmunidad