Dr. H Zepeda G.

Generalidades
Fenmenos biolgicos de la hemostasia. Proceso complejo que evita o suprime la prdida de sangre de un espacio intravascular alterado y consta de 4 acontecimientos fisiolgicos principales, en secuencia o en forma independiente: Vasoconstriccin . Es la respuesta inicial a la lesin Tapn de plaquetas , (fragmentos de megacariocitos) Elaboracin de fibrina Fibrinolisis -Constriccin vascular.- la respuesta vascular inicial a una lesin es la vasoconstriccin, con respuesta local de msculo liso por accin refleja, antes que la adherencia de plaquetas en el sitio de lesin. Accin que es ms intensa cuando se produce un corte transversal en un vaso, que cuando esta es longitudinal.

Influye adems, el efecto compresor de la musculatura circundante. Funcin de las plaquetas.Son fragmentos anucleados 150.000 a 400.000 por mm3 ). de los megacariocitos (cantidad normal:

Tienen 2 funciones principales: forman tapn hemosttico contribuyen a la formacin de trombina Una lesin en la ntima de un vaso expone colgena subendotelial, a la cual se adhieren las plaquetas a los 15 seg. del trauma.

Coagulacin.La hemostasia se lleva a cabo por una secuencia compleja de interacciones entre plaquetas, pared vascular y mltiples factores de coagulacin.
En la cascada de la coagulacin se distinguen 2 vas:

Va intrnseca (al plasma circulante) y no necesita superficie para iniciar el

proceso. Se inicia con el factor Xll y a travs de una cascada de reacciones enzimticas activa los factores Xl ,lX y Vll en secuencia.

Va extrnseca .- Requiere de la exposicin del factor tisular en la superficie

de la pared de los vasos lesionados para iniciar la cascada que comienza con el factor Vll.

Los 2 brazos de esta cascada se funden en una va comn en el factor X y prosigue la activacin en secuencia de los factores ll (protrombina y l (fibringeno). En los exmenes de Laboratorio es posible individualizar cada brazo por separado , para segregar el sitio del trastorno de coagulacin. Fibrinolisis.- Como parte del proceso de cicatrizacin de la herida, el coagulo de fibrina se somete a lisis.

Defectos congnitos de la hemostasia.Deficiencia de factores Vlll y lX Hemofilia.- deficiencias de todos los factores de coagulacin, pero los 3 ms frecuentes son: Vlll, lX y Xl Hemofilia A.- defectos del factor Vlll (afecta a ms varones) defectos del factor lX . Enf. de von Willebrand. Hemofilia B.- Enf. De Christmas. Afecta factor Xl Tratamiento en Hemofilias A y B, con concentrados de factor Vlll y lX respectivamente

Defectos hemostticos adquiridos .Anormalidades de las plaquetas.Por falta de produccin Acortamiento de sobrevida . (trombocitopenia inmunitaria, por uso de heparina) Secuestro.- (bazo aumentado de volumen por cualquier causa)

Hipofibrinogenemia adquirida.La deficiencia del fibringeno se acompaa por lo general de trombocitopenia y dficit de factores ll, V, Vll, Vlll y X. Todos estos pacientes por lo general sufren de coagulacin intravascular diseminada o mejor dicho de coagulopata de consumo. En estos pacientes predominan las hemorragias sistmicas como manifestaciones clnicas, rara vez se encuentran trombos.

Coagulacin intravascular diseminada ( CID )

Las coagulopatas de consumo son complicaciones hemostticas en las cuales se activa todo el sistema hemostsico y se clasifican en : Tipo l .- Trastorno hemorrgico adquirido asociado a una grave patologa que activa la coagulacin de la sangre, con generacin de trombina cuya primera etapa es la trombosis. En una segunda etapa hay activacin de fibrinolisis que produce degradacin de la trombina, que lleva a la hemorragia. A esto se
acompaa consumo de factores e inhibidores de la coagulacin. La CID tipo ll.- Se caracteriza por la insuficiencia de mltiples rganos, debido a un aumento masivo y difuso de fibrina, causado por aumento de generacin de trombina. La CID es la de ms alta incidencia, el diagnstico es por lo general clnico y son las pruebas de laboratorio las que lo comprueban : Productos de degradacin de la fibrina como el dmero D y productos de degradacin del fibringeno ( PDFg) .

Enfermedades mieloproliferativas.-

En pacientes policitmicos con trombocitosis notable, son pacientes en los cuales solo se debe recurrir a tratamientos quirrgicos en casos de extrema urgencia. Se producen trombosis espontneas por la gran viscosidad de la sangre. Ante una ciruga debe sustituirse la sangre eliminada por suero ringer lactato y el hematocrito manejarlo por debajo de 45%.

Coagulopatas de enfermedades hepticas.Inhibidores de la coagulacin adquiridos.- el ms comn es el

anticoagulante lpico. Por efecto del uso de anticoagulantes : Heparinas Anticoagulantes orales Circulacin extracorprea. (por exceso de uso de heparina)

Hemostasia local (en cirugas con anestesia local en forma inadecuada)

Procedimientos mecnicos (presin digital adecuada en puntos sangrantes durante cirugas).

Agentes trmicos .-

Coagulacin por cauterio. El calor produce desnaturalizacin de las proteinas, lo cual lleva coagulacin de reas.

Agentes qumicos.-

Adrenalina que produce vasoconstriccin. Gelfoam (obtenido de piel de animales) Oxycel y Surgicel (reaccionan con la sangre y forman seudocoagulo)

Transfusiones.Sangre entera de bancos Sangre entera fresca Paquetes globulares . Glbulos rojos congelados Glbulos rojos reducidos en leucocitos Concentrados de plaquetas Plasma congelado. Proporciona factores ll y X. vitamina K Hemoglobina polimerizada humana (transporta oxgeno) Expansores de volmen. (para expansin rpida puede usarse Dextran o solucin de Suero Ringer lactato combinado con albmina srica normal)

Complicaciones de las Transfusiones

Reacciones hemolticas
Son raras, por lo general ocurren por error al administrar sangre de grupo inadecuado. Se caracterizan por destruccin intravascular de glbulos rojos, con la consiguiente hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Reacciones febriles y alrgicas.

Son frecuentes, por lo general se caracterizan por urticaria y fiebre, son leves.

Sepsis bacteriana.
Es un cuadro raro, puede deberse por lo general a contaminacin de las bolsas utilizadas para las transfusiones

Embolia.Cuando se presentan son por lo general embolias gaseosas. Un adulto normal puede tolerar una embolia de 200 ml de aire inyectado por va venosa. Cuando aparecen sntomas, hay aumento de la presin venosa, cianosis, taquicardia, hipotensin arterial y sncope.

Tromboflebitis superficial
Transfusiones prolongadas en venas perifricas se acompaan de flebitis superficiales , son ms frecuentes en extremidades inferiores. Si se utiliza la extremidad inferior debe ser por la vena safena interna por su buen calibre

Transfusin excesiva y edema pulmonar.

Puede presentarse cuando una transfusin muy rpida y excesiva produce sobrecarga circulatoria, con aumento de la presin venosa central., en especial en pacientes portadores de una cardiopata. A veces se

acompaan de tos y disnea.

Transmisin de enfermedades.
Entre otras pude ser Enfermedad de Chagas, Paludismo, Brucelosis. La Hepatitis B y C y el VIH se redujo notablemente por el mejor manejo y normas adecuadas en los Centros de Transfusin .

Gua de prctica clnica pacientes en estado crtico.

para

transfusin

La anemia es un denominador comn en la mayora de los pacientes que ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos, por lo cual un gran porcentaje de ellos recibe transfusin con concentrado de hematies , en general cuando las cifras de estos estan por debajo de 8.5 g/dl La sangre total aporta capacidad de transporte de O2, factores estables de la coagulacin, cuando tiene menos de 6 hrs de extraida y corrige la hipovolemia. En la actualidad su uso se encuentra limitado y se reserva por lo general a situaciones tales como: Prdidas agudas de ms de un 20 % de la volemia Exsanguinotransfusin Hemorragias severas

Ciruga cardiopulmonar con circulacin extracorprea Por lo general no se utiliza como expansor de volumen, para lo cual se utiliza inicialmente cristaloides ( sueros ) o coloides, e individualizar los parmetros hematolgicos de los exmenes de laboratorio, para utilizar lo que corresponda ( concentrado de glbulos rojos, plaquetas ,plasma)

Concentrado de eritrocitos.
Se obtiene despus que la sangre total ha sido centrifugada y separado el plasma. E objetivo de su empleo es mejorar la capacidad de transporte de oxigeno, sin el peligro de aumentar la volemia Dosis de administracin.- 10 a 15 ml/kg .no exceder de 2 unidades de concentrado en 24 hrs en pacientes con anemia crnica.

Concentrado de leucocitos lavados.

Este proceso elimina la mayor parte de las proteinas plasmticas, microagregados y citocinas, plaquetas. Su vida es limitada a 4 hrs.

Principales indicaciones:

Paciente con historia de reaccin anafilctica a los componentes de la sangre o reacciones urticarianas severas Pacientes con dficit selectivo de IgA y anticuerpos anti Ig A documentados. Prpura aloinmune neonatal

Transfusin de plaquetas.Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse a partir de una centrifugacin suave de plasma fresco. De acuerdo al concentrado de plaquetas que se obtiene a partir de una unidad de sangre total en 40 a 60 ml de plasma en una persona promedio de 70 kg se espera que eleve el nivel de plaquetas entre 5.000 y 10.000 x mm3.

Indicaciones.Profilaxis.Trombocitopenia Recuento plaquetario bajo con factores predisponentes asociados y que agravan la trombocitopenia o favorecen el sangrado (sepsis, uso de anticoagulantes, coagulacin intravascular diseminada, otras coagulopatas) Recuento plaquetario inferior a 50.000 Recuento plaquetario igual o inferior a 100.000 en ciruga de SNC. Pacientes con disfuncion plaquetaria en caso de ciruga inminente o parto.

Uso teraputico.-

Sindromes hemorrgicos en el curso de trombocitopenias severas. Pacientes con CID con recuento de plaquetas inferior a 50.000 Sangrado microvascular difuso que aparece post ciruga de derivacin cardiopulmonar o baln intraartico

Dosis de administracin.1 unidad = 1 bolsa La dosis habitual es de 1 unidad por cada 10 kg de peso La accin mxima se produce 1 hora posterior a la administracin Velocidad de infusin rpida 20 30 minutos

La eficacia se determina por el incremento del recuento plaquetario corregido. Si se considera que la accin es refractaria , la opcin es el uso de factor Vll activado, cada 3hrs por va ev.

Contraindicaciones del uso de plaquetas.Trombocitopenia inducida por heparina. Prpura trombocitopnica trombtica y sindrome hemoltico urmico Pacientes con prpura trombocitopnica inmunolgica, sin sangrado grave.

Plasma fresco congelado (PFC)

Est compuesto por agua, electrolitos, albmina, globulina, factores de coagulacin y otras proteinas. La mayor parte de los factores de coagulacin son estables a la temperatura de refrigeracin, excepto los factores Vlll y V, que`para su conservacin requieren que el plasma se conserve a 25 C ,o menos dentro de las 6 horas posteriores a la extraccin.

Funcin.

Aporta factores indispensables para llevar a cabo la hemostasia primaria ( fibronectina, agonistas plaquetarios) proteinas anticoagulantes ( antitrombina, proteina C, proteina S) El PFC debe ser usado solamente para tratar episodios de sangrados en pacientes que se sometern a a cirugas o procedimientos invasivos. O para revertir de inmediato el efecto de anticoagulantes orales o para corregir la falta de factores ll, Vll, lX y X . En coagulacun intravascular diseminada En deficiencia mltiple de factores de coagulacin en hepatopatas, transfusiones masivas, etc.

Contraindicaciones para su uso.

Hipovolemia Apoyo nutricional Hipoalbuminemia Tratamiento de inmunodeficiencias Paciente asintomatico con alargamiento de tiempo de coagulacin En coagulopata que puede ser corregida con uso de vitamina K

Dosis de administracin y procedimiento

El plasma se transfunde a razn de 10 a 20 ml /kg. Debe ser realizada como mximo 2 hrs antes del procedimiento quirrgico. En general es suficiente administrar de 10 a 20 ml /kg para lograr el nivel hemosttico de 25 a 50 % de actividad de los factores de coagulacin. Por lo general con 40 ml /kg de PFC de puede obtener una elevacin cercana al 100% Una vez descongelado el plasma debe usarse dentro de las siguientes 6 hrs y no volver a recongelarse para su uso teraputico.

Crioprecipitados.
Fraccin proteica del plsama fresco congelado a menos 70 que se mantiene precipitado al descongelarse

Contiene: Volumen entre 5 y 25 ml

Mnimo 80 Ul de factor Vlll Fibringeno 150 a 250 mg 20 a 30 % del factor Xlll 40 a 70 % del factor Von Willebrand Fibronectina

Indicaciones para su uso .

Hipofibrinogenemia, con niveles < 100 mg/dl y sangrado activo Disfibrinogenemia Coagulopata de consumo Para aportar fibronectina Hemofilia A ? Enfermedad de Von Willebrand ? Deficiencia del factor Xlll

Reacciones transfusionales
Se clasifican en 2 grandes categorias:

Inmunolgicas :
Hemoltica Febril no hemoltica Alrgicas : urticaria anafilctica Dao pulmonar agudo

No inmunolgicas
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hipotensin Embolia : area particulada Coagulopata hemodilucional

Trombocitopata inducida por frio Desequilibrio electroltico : hipocalcemia hiperpotasemia hipomagnesemia Transmisin de infecciones ( bacterianas, virales, parasitarias)