Estudiantes:

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, MICOBACTERIUM AVIUM Y LEPRA

TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo Aerobio Grampositivo Fuertemente acidorresistente Pared celular rica en lpidos.

INFECCIN Pulmonar; cuyo principal sntoma es la presencia de tos con expectoracin mucoide o mucopurulenta por ms de 15 das (sintomtico respiratorio). Extrapulmonar: pleural, ganglionar y meningitis tuberculosa.

TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis

TRATAMIENTO
Isoniacida (H) Rifampicina (R) Estreptomicina (S) Etambutol (E). Pirazinamida (Z)

3 cepas diferentes:
1.De crecimiento continuo: H> R y S 2.Al interior de los macrfagos: Z 3.Con crecimiento espordico: R Sin actividad metabolica: X

TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO

Primera lnea. +P -T Primera lnea

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:

Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) Etambutol (E).

Segunda lnea. -P +T

Etionamida Kanamicina Amikacina Capreomicina Tioacetazona cido paraminosaliciilico Quinolonas Ciloserina

TUBERCULOSIS
ISONIAZIDA

MECANISMO DE ACCION bloquear la sntesis del cido miclico, constituyente primario de la membrana del bacilo.

EFECTOS ADVERSOS Exantema, fiebre, ictericia y neuritis periferica (50 a100 mg diarios de piridoxina). Hepatitis y hematologicas (agranulocitosis, anemia). Vasculitis reversible.

DOSIS Y PRESENTACIONES Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10 a 15 mg/kg para nios, con una dosis diaria suficiente de 300 mg. ORAL Y PARENTERAL

TUBERCULOSIS
RIFAMPICINA (R)

MECANISMO DE ACCION Bactericida. Inactiva la polimerasa ARN, inhibe la sntesis de ADN micobacteriano.

EFECTOS ADVERSOS Hepatitis, fiebre, exantemas, nauseas y vomitos. Sindrome pseudoviral. Interacciones medicamentosas con antiretrovirales, anticoagulantes, anticonceptivos orales e ins suprarrenal.

DOSIS Y PRESENTACIONES La dosis recomendada por va oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. ORAL Y PARENTERAL

TUBERCULOSIS
ETAMBUTOL MECANISMO DE ACCION Bacteriosttico. Interfiere con la sintesis de la pared bacteriana. EFECTOS ADVERSOS Neuritis optica. Exantema fiebre, prutito, dolor articular, molestias GI, malestar, cefaleas, vomitos. DOSIS Y PRESENTACIONES La dosis recomendada por va oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. ORAL Y PARENTERAL

TUBERCULOSIS
STREPTOMICINA

MECANISMO DE ACCION Como aminoglucsido interfiere con la sntesis proteica.

EFECTOS ADVERSOS sordera o vrtigos, y tambin sobre el rin cuando hay enfermedad renal previa.

DOSIS Y PRESENTACIONES Su dosis es de 1 gm diario por va intramuscular, que generalmente puede disminuirse a la mitad en pacientes ancianos y debilitados.

TUBERCULOSIS
PIRAZINAMIDA

MECANISMO DE ACCION Ataca el gen 1 del acido graso micobacteriano Ac micolico. actua eficazmente en medio cido

EFECTOS ADVERSOS Hepatitis y altralgias

DOSIS Y PRESENTACIONES Se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg.

TUBERCULOSIS
SEGUNDA LINEA NOMBRE Etionamida (ETH) MECANISMO DE ACCION Acta inhibiendo el cido miclico Aminoglucosidos EFECTOS ADVERSOS efectos txicos digestivos ( nuseas, vmitos), hepatitis. Ototoxicidad DOSIS Y PRESENTACIONES va oral a dosis de 750 mg diarios es la prescripcin usual. Su dosis necesaria parenteral no debe sobrepasar un gramo diario. Unida a la isoniacida en tabletas que traen 300mg de H y 150 de Tioacetazona

Kanamicina (km), amikacina y capreomicina Tioacetazona

Bacteriosttico Oral

Dermatitis, stevenjohnson, anemia hemolitica, tombocitopenia,

TUBERCULOSIS
SEGUNDA LINEA NOMBRE Acido paraminosaliciilico (PAS) MECANISMO DE ACCION Bacteriosttico Oral EFECTOS ADVERSOS Molestos efectos secundarios digestivos, con vmitos, diarreas y dolor abdominal debido a sus altas dosis DOSIS Y PRESENTACIONES 10 mg en tabletas de 500 mg diarios

Quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) Ciloserina (SC)

actan inhibiendo el DNA-girasa Antibitico bacteriosttico oral

nuseas, cefaleas, Su dosis oscila entre temblor y dermatitis. 500 a 1.000 mg e abandonada por su alta toxicidad para el sistema nervioso central 500 o 750mg diarios. Combinada con isoniacida y estreptomicina

Combinacin De Tabletas Dosis Fijas

Esquema de tratamiento recomendados

Cuando la prevalencia local de resistencia inicial a la Isoniacida es > 4%, se recomienda administrar un esquema de 4 frmacos en la primera fase del tratamiento. (Colombia 9,5%) 1. 4 bactericidas 2. Duracin 6 meses 3. DOT 4. Facilitacin de su uso 5. gratuito

RETRATAMIENTO

Retratamiento

Recada
1-2 aos despus de finalizar exitosamente un tratamiento

Reinfeccin
Despus de varios aos (> 3 aos)

Abandono
Fracaso del tratamiento

Fracaso:
resistencia a uno o dos medicamentos

bacilos persistentes o durmientes no erradicados pero aun sensible

Nueva cecpa M. tuberculosis

en que etapa? Cuanto tiempo?

Sensible a Isoniacida y/O Rifampicina

Utilizar el mismo esquema

York City Bureau of Tuberculosis Control Clinical Policies

Esquema de retratamiento

primera fase del tratamiento, por mas de dos semanas REINICIO

< 80% del Tta. y la interrupcion fue de tres meses o mas

menos de catorce das

En segunda fase del tra. Y mas 80% de la dosis

CONTINUAR TRATAMIENTO Y COMPLETRA DOSIS

El Ministerio de Salud de Colombia recomienda el siguiente esquema

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Hace referencia a una tuberculosis, usualmente pulmonar, que presenta bacilos resistentes a uno o mas frmacos antituberculosos
no-adherencia al tratamiento

Resistencia a Isoniazida y la rifampicina

multirresistencia.
prescripcin inadecuada de medicamentos

resistencia adquirida

no hay un suministro regular de los frmacos

Reconociendo la gravedad que significa para un paciente tuberculoso, no recibir los grandes beneficios de la isoniazida y la rifampicina, aun asi, el arsenal medicamentoso

Nunca aadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Aadir por lo menos, tres nuevos frmacos que el paciente nunca haya recibido. Incluir un aminoglucsido inyectable, una quinolona y una oral tipo Etionamida. Si antes no recibi pirazinamida o etambutol, incluirlas.

Dosis de los frmacos para multirresistencia Frmacos

Aminoglucosidos Etionamida Pirazinamida Quinolonas Etambutol Cicloserina PAS

Dosis
15 mg/kg/diario 5 a10 mg/kg/diario 20 a 30 mg/kg/diario 7 a 15 mg/kg/diario 15 a 20 mg/kg/diario 5 a 10 mg/kg/diario 10 a 12 mg/diario

Esquema recomendado
Fase inicial (3 meses)
amikacin + ciprofloxacina + etionamida, etambutol y pirazinamida etambutol, ciprofloxacina y etionamida.

Segunda fase (18 meses)

 Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

 El tratamiento de la infeccion tuberculosa latente (TITL)

Antes conocida como quimioprofilaxis o quimioprevencion
Pases del primer mundo en los cuales el reservorio de antiguos infectados es la principal causa de TB activa (tuberculosis de reactivacin)
Colombia la mayora de los casos TB activa se origina de

la prioridad es detectar nuevos casos, curarlos y no gastar los recursos, siempre insuficientes, en la prevencin de la TB activa en los ya infectados.

Dosis de los frmacos para el TITL

Isoniacida: Rifampicina Pirazinamida diaria (300 mg) diaria 600 mg diaria 2 mg Bisemanal (900 mg) Bisemanal 600 mg Bisemanal 4 mg

 En embarazadas en alto riesgo de TB, isoniazida diaria o bisemanal En embarazadas en riesgo bajo para TB, los expertos recomiendan TITL despus del parto Para nios y adolescentes, isoniazida diaria o bisemanal por nueve meses Para sospechosos de estar infectados por bacilos multirresistentes, y en alto riesgo de TB, administrar Z+E o Z+ quinolona en antecedentes de hepatitis, alcoholicos y mayores de 35 anos Los expertos recomiendan que la isoniacida debe ser suspendida si los niveles de transaminasas exceden tres veces el limite superior de lo normal

TUBERCULOSIS Y VIH
La tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH. ( EA: tipo dermico) La estreptomicina tampoco de prescribirse en TB con VIH por su aplicacin inyectable y los riesgos que esto conlleva. Se remplazan con etambutol. El uso de rifampicina y ciertos antiretrovirales esta contraindicado. Por su metabolismo hepatico.

Vacuna BCG
La primera vacuna fue creada en 1929 a partir de una cepa atenuada de bacilo bovino. Existen actualmente cuatro variedades de cepas , ellas son: Danesa . Francesa . Japonesa. La producida por los laboratorios Glaxo. La OMS coordin la estandarizacin y estabilizacin de los cultivos mediante liofilizacin. Su eficacia todava es incierta, a pesar de los numerosos estudios realizados.

La BCG interfiere con el resultado de la tuberculina

 Indicaciones
En la zona donde se aplic BCG se produce una ppula edematosa, que evoluciona a una lcera pequea que normalmente cicatriza en cuatro a seis semanas dejando una cicatriz deprimida nacarada.
Reduce notablemente las formas graves de TB posprimaria, como la diseminacin hematgena y la meningitis tuberculosa.

En caso de tener baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o ms meses de tratamiento regular, se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo.

Va de administracin
Se aplica 0.1 ml de BCG liofilizado en la cara exterior del antebrazo izquierdo, a 2 cm del hombro del recin nacido y sin esterilizacin previa a la piel.

Al principio se administraba por va oral y ahora por inyeccin intradrmica.

Contraindicaciones
Produce algunas complicaciones, como adenitis regional que puede fistulizar, necesitando drenaje quirrgico.
No se puede aplicar en personas con becegeitis, en personas con severa inmunodepresin.

TUBERCULOSIS Y VIH
Algunos medicamentos que tambin son comnmente usados en VIH y que interaccionan con rifampicina KETOCONAZOL FLUCONAZOL ANTICOAGULANTES AMINOGLUCOSIDOS

HIPOGLICEMIANTES
BETABLOQUEADORES ANTICONVULSIVANTES TEOFILINA

TUBERCULOSIS Y VIH

En caso de que no se pueda usar rifampicina, se suministra un esquema H-Z-S-E, diaria por 48 dosis. Y luego continuar H-E dara durante 10 meses.

En caso de infeccin latente= isoniacida por 9 meses.

TUBERCULOSIS INFANTIL
Se conoce que 70% de los nios con tuberculosis son menores de cinco aos.
Es conocido que la TB del nio difiere de la del adulto en sus aspectos epidemiolgicos, su presentacin clnica, radiolgica, bacteriolgica y en ciertos aspectos del tratamiento.

TUBERCULOSIS INFANTIL
PRINCIPALES CONSIDERACIONES: 1. Localizacin de la fuente de contagio y revisin del tratamiento. 2. Escasa poblacion bacilar y alta suceptibilidad farmacologica. 3. Esquemas de tratamiento.

TUBERCULOSIS INFANTIL
DOSIFICACION: 1. 2. 3. 4. Isoniacida (10 a 15 mg/kg) Rifampicina (10 a 20 mg/kg) Pirazinamida (20 a 25 mg/kg) Etambutol (15 mg/kg)

MANEJO EN SITUACIONES PARTICULARES

Embarazo Enfermedad hepatica Insuficiencia renal: Silicotuberculosis TBC y diabetes TBC pulmonar (cultivo -)
Rifampicina y pirazinamida. C: estreptomicina. HRZE (6 meses).

HRSE (6 meses).

HRZ (2 meses), seguido de HR (7 meses).

HRZS (2 meses) luego HR (7meses).

HRZE (2 meses) luego HR bisemanal por 4 meses.

HRZS (2 meses) con control.

LEPRA
La lepra es una enfermedad infecciosa con probable susceptibilidad gentica y de larga evolucin, que se transmite por el contacto directo y prolongado con pacientes de las formas abiertas (bacilferos) y afecta mltiples rganos causando secuelas en ocasiones irreversibles.

LEPRA
Micobacterium leprae ( tincion de ziehl neelsen) Fisiopatologa Clasificacin: la lepra se clasifica en: indeterminada (I), tuberculoide (T) (hiperrgica), borderline-tuberculoide (BT), borderline-bordeline (BB), bordeline-lepromatosa (BL) y lepromatosa (L) (anrgica).

TRATAMIENTO DE LA LEPRA
PAUCIBACILAR: Se trata con dapsona 100 mg diarios durante seis meses, autoadministrados, y rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses. MULTIBACILAR: Se tratan con dapsona 100 mg diarios durante un ao y clofacimina 50 mg diarios durante un ao autoadministrado. Adems, rifampicina 600mg y una dosis de refuerzo de clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante un ao.

REACCIONES LEPROTICAS
1. Reaccion tipo 1: La reaccin tipo I debe ser tratada con corticosteroides, entre ellos la prednisona, en dosis de 1 mg/kg/da, disminuyendo la dosis segn la respuesta clnica. 2. Reaccion tipo 2: En la reaccin tipo II, como primera eleccin se debe administrar talidomida en dosis de 400 mg diarios, disminuyendo la dosis segn la respuesta clnica.

TRATAMIENTO DE LA REACCION TIPO 2 SEVERA

Consiste en: prednisona 1 mg/kg /da durante doce semanas y, en casos resistentes o con riesgo de efectos sistmicos, asociar clofacimina 100 mg cada ocho horas por doce semanas con disminucin gradual; 100 mg/da cada doce horas por doce semanas, 100mg/da por 12-24 semanas.

TRATAMIENTO DE LA LEPRA NEURAL PURA CRITERIOS PARA LA RESISTENCIA A LA PQT: 1. Clinicos. 2. Bacteriologicos. 3. Cultivo. 4. Biologia molecular.

RESISTENCIA A LA PQT
El grupo de estudio tcnico de la OMS recomienda el siguiente tratamiento en adultos con resistencia a la rifampicina en la lepra: clofacimina 50 mg/da y dos de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/da y minociclina 100 mg/da claritomiacina 500 mg/da, durante seis meses, seguido de clofacimina 50 mg/da y uno de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/da o minociclina 100 mg/da durante 18 meses.

RECIDIVA A LA PQT EN PACIENTES CON LEPRA

CRITERIOS: 1. Clinicos. 2. Bacteriologicos.

SEGUIMIENTO Y CONTROL
La evaluacin debe incluir una historia clnica completa con nfasis en los siguientes rganos y sistemas: rgano de la visin Odos, nariz y garganta Sistema osteoarticular Sistema nervioso perifrico Sistema reproductor masculino Sistema urinario Deteccin de signos y sntomas sugestivos de: -Reacciones leprticas - Recidiva - Deteccin temprana de cncer

CONDICIONES ESPECIALES
1. Abandono del tratamiento.
2. Alta por finalizacin del tratamiento.

Complejo Mycobacterium avium:

Son bacilos grampositivos, cido-alcohol resistentes y aerobios. Son de crecimiento lento, fotocromgenos y ubicuos en el ambiente. Capaces de causar enfermedades en los animales y en el hombre. En el hombre pueden producir enfermedad tanto en las personas Inmunocompetentes como en los inmunodeprimidos. lo podemos encontrar en las linfoadenopatas cervicales de los nios y en la enfermedad pulmonar del adulto En forma de neumonitis indolente, a veces cavitante y por lo general otras enfermedades pulmonares. (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfisema, bronquiectasias,Neoplasias). Producen una infeccin diseminada, asociada con una gran mortalidad, sobre todo en los que presentan recuentos de linfocitos CD4 <100 clulas/mm3. Afecta, principalmente, al tracto gastrointestinal y al pulmn y se Se manifiesta con fiebre, tos, dolor abdominal, diarrea y prdida de peso.

Una parte significativa de la carga corporal total del MAC se encuentra en el interior de los macrfagos.

Tratamiento
el tratamiento siempre es combinado, con tres a cinco frmacos activos segn la gravedad del caso, pudiendo incluir: Etambutol. rifamicina (rifampicina o rifabutina). macrlido (preferentemente la claritromicina). aminoglucsido (amicacina) los dos primeros meses y, en los adultos.. fluoroquinolona.