IGDA: BASES CONCEITUAIS PERSPECTIVAS HISTRICAS, CULTURAIS E CLNICAS

Avaliao Diagnstica
A avaliao diagnstica o processo de apreciao da condio do paciente. Envolve a participao efetiva do paciente para que se obtenha uma informao acurada, relevante para o entendimento dos problemas de sade (transtornos mentais e condies mdicas gerais), seus contextos (problemas psicossociais e ambientais) e seus impactos no funcionamento adaptativo e na participao na sociedade (incapacidades). Uma formulao diagnstica abrangente representa uma smula do julgamento clnico sobre a condio geral do paciente, obtida at onde for possvel, com a colaborao deste. O principal propsito do diagnstico servir de base para a ateno clnica. Outros objetivos incluem a comunicao concisa e confivel de informao sobre problemas de sade, o entendimento de sua patognese biopsicossocial e interao de fatores contextuais internos e externos. O diagnstico ainda tem por finalidade a facilitao do treinamento e da pesquisa clnica, e por ltimo, mas no menos importante, o propsito de subsidiar um processo colaborativo de cuidado, visando restaurao e a promoo de sade, funcionamento e qualidade de vida

Transtorno mental - definio

Um transtorno mental concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecvel de sintomas clnicos e de comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psquica e interferncia no funcionamento adaptativo e na participao social. Este conceito incorporado nas classificaes padronizadas dos transtornos mentais, como o captulo sobre transtornos mentais e

de comportamento da Classificao Internacional de Doenas e

Problemas Relacionados Sade (CID-10) da Organizao Mundial da Sade e outras classificaes internacionais nela baseadas.

Os fundamentos do IGDA
1) O reconhecimento de que uma formulao diagnstica abrangente e sua base terica, assim como todos os construtos humanos, so produtos da histria e da cultura., marcados pelo tempo e lugar. 2) O Resgate do papel da entrevista e da escuta , sendo a principal fonte de informao sobre o curso da condio, da personalidade do paciente, de sua biografia, do seu grau de funcionamento adaptativo e dos fatores estressores ambientais e psicossociais. tambm a base da avaliao idiogrfica personalizada) do paciente., ou seja , a perspectiva deste sobre sua condio.

Os fundamentos do IGDA
3) A necessidade de uma avaliao global e completa que parte da entrevista e vai se ampliando: A) outras fontes de informao alm da entrevista clnica: Registros de hospitalizaes e tratamentos ambulatoriais prvios , a perspectiva de parentes, amigos, vizinhos e polcia, que devem ser consultados sempre que apropriado, com o consentimento do paciente e a garantia do sigilo no uso de tais informaes, na medida do possvel. B) Uma avaliao abrangente sintomatolgica e do seu estado mental, bem como uma avaliao fsica bsica , incluindo um exame fsico. Procedimentos complementares de avaliao so fontes de informao adicionais, que variam desde um exame fsico especializado, testes laboratoriais e exames de imagem at instrumentos estruturados e padronizados de avaliao da condio clnica.

Os fundamentos do IGDA
4) A amplitude e objetivos do Diagnstico
Um Diagnstico abrangente e dirigido ao cuidado do usurio, ou seja, para alm da catalogao dos transtornos e aspectos negativos, recuperando os aspectos positivos da sade, os recursos pessoais, sociais, culturas do paciente. O IGDA postura dois nveis articulados de diagnstico: Uma formulao diagnstica nomottica ou padronizada (p. ex., CID-10 ou DSM-IV) , recomendando que seja multiaxial e; Uma formulao diagnstica idiogrfica (personalizada), refletindo a singularidade da experincia pessoal do paciente e que integre as perspectivas do mdico, do paciente e da famlia

5) O plano de tratamento
Preparado com base tanto na formulao multiaxial da condio do paciente (levando em considerao transtornos clnicos presentes, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida) quanto na formulao diagnstica idiogrfica (p.ex., necessidades e expectativas do paciente, fatores culturais e recursos econmicos e teraputicos). O programa de assistncia deve incluir estudos diagnsticos adicionais e intervenes teraputicas especficas. O bservaes longitudinais devem conduzir a atualizaes peridicas da formulao diagnstica abrangente. Todo o processo deve registrado e documentado no pronturio, inclusive os componentes narrativos.

Formulao diagnstica multiaxial (padronizada)

Uma formulao diagnstica multiaxial fornece uma descrio contextual e padronizada da condio clnica por meio da avaliao sistemtica de eixos e domnios altamente informativos e relevantes para o tratamento. Uma avaliao completa e sistemtica do paciente deve levar a um diagnstico abrangente cujo primeiro componente e a formulao diagnstica multiaxial. Uma formulao tetra-axial recomendada, a seguir: a) Eixo I: transtornos clnicos( mentais e condies mdicas gerais). b) Eixo II: Incapacidades ( nos cuidados pessoais, funcionamento ocupacional e com a famlia, e funcionamento social mais amplo). c) Eixo III: Fatores contextuais (problemas interpessoais e outros psicossociais e ambientais.) d) Eixo IV: Qualidade de vida (primariamente refletindo as percepes do prprio paciente.

Os fundamentos do IGDA
A) O eixo I (transtornos clnicos) consiste de todos os transtornos psiquitricos relevantes (incluindo os transtornos de personalidade e de desenvolvimento) e condies mdicas gerais que so identificadas com base em anamnese abrangente, avaliao dos sintomas, exame do estado mental e procedimentos complementares de avaliao e exame fsico. Os transtornos devem ser listados em ordem de importncia para tratamento.
Condies mdicas gerais: problemas de sade que no so classificados como transtornos mentais ou de comportamento. As condies mdicas gerais podem ter componentes emocionais, e os transtornos mentais podem ter elementos somticos.

Os fundamentos do IGDA
B) Incapacidades
O eixo II (incapacidades) inclui medidas dos comprometimentos em reas importantes do funcionamento adaptativo. Os comprometimentos podem ser resultantes de problemas mentais, fsicos ou ambos. Devem ser includos comprometimentos das quatro reas separadas de funcionamento seguintes: a) Cuidado pessoal e medidas de sobrevivncia. b) Funcionamento ocupacional, incluindo papis como trabalho pago ou voluntrio, estudante ou dona de casa. c) Funcionamento familiar, incluindo interao com cnjuge, filhos, pais e outros parentes. d) Funcionamento social, incluindo papis na sociedade, atividades e relacionamentos com outros indivduos e grupos da comunidade,dificuldades ou problemas no funcionamento adaptativo.

Os fundamentos do IGDA
C) O

eixo III (fatores contextuais).

Consiste de todos os problemas psicossociais e ambientais relevantes. Tais problemas podem ser relevantes para o surgimento, exacerbao ou manuteno do transtorno listado no eixo I, ou serem eles mesmos os alvos da ateno clnica. Eles podem ser eventos agudos ou circunstancias crnicas. Esse eixo tambm inclui problemas pessoais que no so chegam a caracterizar um transtorno propriamente dito, mas so clinicamente significativos (ex., caractersticas de personalidade acentuadas, ou comportamento perigoso, violento, abusivo ou suicida). Os Fatores contextuais podem ser codificados de acordo com os cdigos Z da CID-10 (fatores que influenciam o estado de sade ou contato com os servios de sade)

Os fundamentos do IGDA
D) eixo IV (qualidade de vida) a avaliao global e multidimensional da percepo de bemestar do prprio paciente em reas como estado fsico e emocional; satisfao com funcionamento autnomo, interpessoal e ocupacional, bem com apoio scio-emocional; e sensao de plenitude pessoal e espiritual. A avaliao deve ser culturalmente contextualizada. Ela pode ser baseada em um dos muitos instrumentos padronizados que avaliam a qualidade de vida disponveis ou no uso de uma escala global direta, respondida pelo prprio paciente como sugerido na formulao diagnstica proposta

Procedimentos e Roteiro da Avaliao Diagnstica e plano de tratamento

Entrevista clnica
A. Historia

Fontes adicionais de informao

Registros

Procedimentos Complementao de Avaliao

Fenomenolgicos

Doena atual
Famlia Social Desenvolvimento Mdica Geral

Famlia
Amigos Terapias passadas Fonte de referenciamento Consultoria

Psicolgicos
Mdicos Gerais Funcionamento Scio-Culturais Qualidade de vida

B. Avaliao dos Sintomas

Formulao diagnstica Abrangente 1. Formulao Multiaxial Padronizada 2. Formulao Idiogrfica Personalizada

Plano de tratamento abrangente

Organizao dos Registros Clnicos

IGDA: Avaliao Sintomtica e psicopatolgica

Cinco grandes reas de funcionamento e psicopatologia devem ser avaliadas:

(a) Conscincia, orientao, memria e intelecto (b) Fala, pensamento, percepo e autopercepo. (c) Emoes (d) Sinais fsicos e sintomas de transtornos mentais.

(e) Comportamento e funcionamento adaptativo.

IGDA:AVALIAO DOS SINTOMAS E DO ESTADO MENTAL

Grandes reas sintomatolgicas (Anamnese) Principais sees do Estado Mental (exame)
Sensrio ou Conscincia (p. ex. desateno). Conscincia, Orientao, Memria, Inteligncia (p.ex..diminuio no funcionamento intelectual.) Memria (ex. Dficit de evocao) Julgamento (ex. Sustentao de opinies extremadas). Insigth (ex falta de conscincia da doena) Fala e Processos de Pensamento (ex afrouxamento de associaes). Contedo do pensamento (ex. idias bizarras). Percepo (ex. Alucinaes)

Fala, pensamento, Percepo, Autopercepo (p. ex... Delrios persistentes, despersonificao).

Emoes (p. ex. tristeza)

Humor e Afeto (ex. Choro)

Manifestaes fsicas de transtornos mentais (p. ex.. Alteraes de sono ou peso).

Aparncia (ex. negligncia nos cuidados pessoais).

Comportamento e Funcionamento Adaptativo (p. ex. frieza, negativismo)

Comportamento observado (ex. agitao)

Avaliaes Complementares: 1. Aspectos psicopatolgicos, neuropsicolgicos, fsicos e clnicos. 2. Aspectos especficos do funcionamento social, cultura, qualidade de vida.
Cobertura Biopsicossocial Treinamento do Avaliador Validao Cultural Fora Psicomtrica Fenomenolgico Neuropsicolgico Psicodinmico Comportamento/cognitivo Exame fsico/ ex. laboratoriais e consultas Imagem cerebral EEG Funcionamento psicossocial Contexto social Aspectos culturais Qualidade de vida

FORMULAO DIAGNSTICA ABRANGENTE (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica, IGDA)
Nome: Idade: Data: (d/m/a) Sexo: M F Estado Conjugal: N de registro Ocupao:

PRIMEIRO COMPONENTE FORMULAO MULTIAXIAL PADRONIZADA

Eixo I: Transtornos clnicos (como classificados na CID- 10)
Transtornos Mentais (transtornos mentais em geral, incluindo transtornos de personalidade e desenvolvimento)

Cdigo

B. Transtorno Mdicos Gerais

CDIGO

EIXO II: Incapacidades

ESCALA DE INCAPACIDADE * REA DA INCAPACIDADE 0 A B C D Cuidados Pessoais Ocupacional (empregado, estudante, etc.) Com Famlia Social de forma geral 1 2 3 4 5 D

(*) 0 = Nenhum; 1= Mnimo; 2 = Moderado; 3= Substancial; 4= Severo; 5= Muito Severo; D= desconhecido; de acordo com intensidade e freqncia da incapacidade recentemente presente

FORMULAO DIAGNSTICA ABRANGENTE (WPA Diretrizes Internacionais para Avaliao Diagnstica, IGDA)

Eixo III: Fatores Contextuais (Problemas psicossociais pertinentes para o surgimento, curso ou tratamento dos transtornos do paciente ou cuidado clnico relevante bem como problemas pessoais, tais como comportamento perigoso, violento abusivo, e suicida que no chegam a caracterizar propriamente um transtorno definido.)

reas Problemticas (marque as reas com problemas significativos e os especifique) 1. Famlia/ Casa 2. Educao/ Trabalho 3. Econmicos/ Legais 4. Culturais/ Ambientais 5. Pessoais

Cdigos Z

EIXO IV: Qualidade de Vida (indicar o nvel de qualidade de vida percebido pelo paciente, de pssima a excelente, marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Este nvel pode ser determinado atravs de um instrumento multidimensional apropriado ou por uma escala global direta.
PESSIMA EXCELENTE

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FORMULAO DIAGNSTICA IDIOGRFICA (PERSONALIZADA, INDIVIDUALIZADA, FLEXVEL)

Perspectivas do clnico; As perspectivas do clnico devem apresentar um esforo ao mesmo tempo sinttico e integrativo para identificar aspectos essenciais da condio clnica e biolgica do paciente(ex. gentico, molecular, txico), psicolgico (ex. psicodinmico, comportamental e cognitivo) e social (ex. apoio, cultural), fatores que so relevantes para aquela condio.

Perspectivas do paciente e sua famlia; Trata da possibilidade para o usurio e sua famlia apresentarem seus pontos de vista com respeito a enfermidade, problemas, estado atual e expectativas sobre o tratamento.

Integrao das perspectivas do clnico com as do usurio e sua famlia. Trata-se de um elemento fundamental para o projeto teraputico, uma pactuao constante que diz respeito a um diagnstico conjunto dos problemas, mas antes de tudo sobre direo do tratamento e objetivos a alcanar.

ELEMENTOS BSICOS DA CLNICA PSIQUITRICA .

Roteiro Bsico de Anamnese, Avaliao e Formulao Diagnstica e Tratamento. Roteiro Smula Psicopatolgica Roteiro, apontamentos para o Diagnstico Diferencial Grandes Grupos Nosolgicos

Elementos bsicos da Clnica Psiquitrica. Roteiro de avaliao, diagnstico e Tratamento Entrevista clnica Fontes Informao A.Histria Queixa principal e a histria da doena atual A. 1 Histria. Pregressa Famlia Social Desenvolvimento Mdica Geral B. Histrico, avaliao e psicopatologia dos sinais e sintomas. O Sujeito pcp Registros de servios Famlia Amigos Tratamentos anteriores Relatrios de encaminhamento Consultoria, Apoio Matricial.

Procedimentos associados Avaliaes: Fenomenolgica, Neurolgica, neuropsicolgica, mdica em geral Funcionamento psicossocial, qualidade de vida, fatores ScioCulturais Laboratoriais, exames complementares

Elementos bsicos da Clnica Psiquitrica. Formulao Diagnstica e Plano de Tratamento

Formulao diagnstica Integrada 1. Formulao Multiaxial (Aspectos Clnicos e Psicossociais) 2. Formulao Diagnstica Personalizada e Singularizada Usurio Centrada, articulando e integrando as perspectivas do Clnico, Equipe e Rede de Ateno com aquelas do Usurio, Famlia e Rede Social de Suporte.

Projeto Teraputico ampliado envolvendo aspectos clnicos e psicossociais

Elementos bsicos da Clnica Psiquitrica.

Sumrio Psicopatolgico Exame do Estado Mental Apresentao global, Postura e Pragmtica geral: Campo dos aspectos objetivos da condio da pessoa e sua ao sobre o mundo externo. Aparncia, impulsos, vontade, linguagem, psicomotricidade. Manifestaes fsicas de transtornos mentais.

Fenmenos Principais

Maltrapilho, desleixo, negligncia, perplexidade, maneirismos, peso, sono, alimentao. Linguagem ( neologismos, afasias, logorria, mutismo, etc). Inquietao, agitao, auto e heteroagresso, catatonia, atos impulsivos, rituais, abulia.

Elementos bsicos da Clnica Psiquitrica. Exame do Estado Mental Conscincia, Orientao, ateno, Memria, Inteligncia Fenmenos Principais Rebaixamento conscincia, dissociao, Desorientao E/T, desateno. Dficit fixao e evocao informaes

todo momentneo, estrutura da Conscincia, Ser aqui e agora Pensamento, representao, imaginao, Juzo de realidade, Personalidade, Coordenadas e Conscincia do EU

Deficincia mental Desagregao, Desorganizao, Dissociao, fuga de idias etc.

Delrio : Forma e Juzo de realidade grave/ perturbados Idias obsessivas, delirantes > contedo delrio. Conscincia do Eu: publicao,

Elementos bsicos da Clnica Psiquitrica. Exame do Estado Mental Fenmenos Principais

Campo do humor, afeto Depresso, mania, embotamento e emoes e sentimentos. afastamento afetivo, abulia, anorexia, angstia, ansiedade, tristeza, luto, reaes afetivas e emocionais diversas. Senso percepo em geral Anestesias, parestesias, analgesias Deformaes da realidade: Iluses e pareidolias As Construes e Reconstrues de novas realidades: Alucinaes diversas.

GRANDES GRUPOS NOSOLGICOS RESCALDO DA PSQUIATRIA CLSSICA. PSICOPATOLOGIA FUNES PSQUICAS MAIS COMPROMETIDAS.
Organomentais e Sintomticos quadros orgnicos. Afetivos, neurticos, personalidade- campo constitucional e reativo. Psicoses Esquzofrenia,parania,PMD

Conscincia Ateno Orientao

Afetividade*tb.psicose Vontade Psicomotricidade

Sensopercepo Pensamento Vivencia do tempo e espao (Delrio Condicionada) Juzo de Realidade

Memria

Personalidade

*vertente conflitiva,*sintomaInteligncia e afeto/humor formao de comprimisso, ndice do sujeito Por consequncia

Conscincia do eu

Linguagem Demncias (na evoluo) tb.psicose

Angstia, ansiedade, depresso, fobias, obssesses etc.

Linguagem

Sintomas de primeira ordem (Kurt Schneider)/ Fenmenos Elementares (Clerambault/Lacan

Elementos bsicos da clnica psiquitrica. Diferencial em grandes grupos nosolgicos Organomentais e Sintomticos
(Delirium, demncia)

Neurticos, personalidade
Reativo, Conflito subjetivo e/ou com o mundo. Alteraes neuroqumicas > correlatas.

Psicoses Esquizofrenia, Parania, PMD (TAB) Disfuno neuro-qumicas graves; Alteraes anatmicas achados. Correlao postulada.

Leso ou Disfuno evidentes

Perda da realidade grave; desestrutura da conscincia aguda ou lenta.

Perda da realidade, atenuada, localizada, momentnea: dissociaes, estados crepusculares.

Perda da Realidade presente e pode ser grave: Delrio , autismo, afasta-se da realidade.

Elementos bsicos da clnica psiquitrica. Organomentais e Sintomticos

(Delirium, demncia)

Neurticos, personalidade Pertubaes dos impulsos, desejos, vontade, afetos, humor e emoes pontuais ou crnicas; Sintomas comuns: Angstia, ansiedade, depresso, fobias, obsesses etc.

Psicoses Esquizofrenia, Parania, PMD (TAB)

Alterao da Conscincia, Confuso, desorientao, amnsia, alucinaes visuais, tatis, olfativas, afasia e alteraes orgnicas da linguagem.

Graves alteraes: 1) pensamento, juzo de realidade e conscincia do eu > Delrios, Dissoluo Eu 2) Da sensopercepo: alucinaes auditivas, cenestsicas 3 Do humor: mania, melancolia. 4) Estrutura lngua Neologismos etc.

Elementos bsicos da clnica psiquitrica. Organomentais Sintomticos

(Delirium, demncia)

Neurticos, personalidade

Psicoses Esquizofrenia, Parania, PMD (TAB)

Surgimento: Surgimento: Insidioso, no geral> Insidioso(demncia) Insidioso em geral ou Desencadeamentos sbitos e reativos. sbitos, s vezes. Agudo (Delirium) Curso: Continuo, lento e inexorvel (demncia);Em crises e episdios (delirium, epilepsia) Curso: continuo, inserido na prpria estrutura da pessoa, e crises, episdios, agudizaes. Curso: intermitente momentos de agudizao, a maioria. Continuo, minoria, mais grave.
Gravidade: Grave e/ou persistente,na maioria.

Gravidade:Grave Gravidade: Comum, em geral: se no ordinrio, s vezes cura >Morte, grave e persistente. sequela, cronifica.