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PTS: Projeto Teraputico Singularizado

Polbio Jos de Campos


Mdico do Cersam Noroeste e Servio de Urgncia Psiquitrica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte . Membro do Colegiado da Coordenao de Sade Mental de BH. Residncia Mdica em Psiquiatria: Hospital das Clnicas UFMG (1986-1987). Residncia em Medicina Preventiva e Social: Hospital das Clnicas UFMG (1988-1989) Produo : 2006 ltima atualizao 2008.

Posio/Questo
H muito falamos em Projeto Teraputico possvel que esteja sendo praticado em nossa Rede. O recurso a este conceito (ou seria uma noo) ou estratgia sempre mais invocado quanto mais impasses e problemas encontramos em nossa clnica. um conceito que possa se aninhar nos domnios da clnica? Ou se trata de poltica, estratgia, ttica de Organizao do Cuidado e da Rede? Projeto Teraputico ou Construo do Caso Clnico? Gerenciamento de Recursos (os servios organizam e do eficcia/ eficincia/ efetividade aos recursos disponveis) ou fidelidade ao percurso do usurio (os usurios e suas demandas organizam a Rede)? sua associao ao dever ser humano, aos rumos da humanidade e das classes sociais, a grande Poltica e a Hegemonia poltica e cultural. Na ps modernidade e nos ltimos 20 anos a idia de Projeto se confina ao O que uma clnica, sua lgica e sua tica tem a ver com este contexto?

Para onde vamos?


O que devemos e podemos fazer? Qual o destino dos combates pelo governo da subjetivao? (Foucault)

gerencimento

de esferas particulares da

vida social e do cotidiano :


gerenciamento administrao das = mundo; gerncia = coisas = pequena

poltica(Gramsci) = eficincia = eficcia. De um lado a descrena na Poltica e nos Projetos, nos grandes Projetos, quase um interdito, mas de outro o controle social generalizado e sutil, a sociedade monitorada e vigiada. Convocamos, a propsito, a advertncia de um Kant (1784): Was heisst Aufklrung ? Em que consiste as LUZES, o Esclarecimento? O chamado que marca a nossa cultura, a despeito de, tantos ps e, das cinzas da paralisia do pensamento. Quem somos ns? Que est acontecendo preciso? neste momento

Conceito vagabundo, sob sua barra, v-se amoldar um mirade de significados. Isto ruim? Conceitos polissmicos aquecem a discusso, o diverso, estimulam a produo!
Por outro lado, no estamos sempre a procura de significantes fortes, que nos apontem um caminho, uma orientao? Projeto e Teleologia : no sculo XIX e XX

Qual o mundo em que vivemos?

PTS:Projeto Teraputico Singular.


Desde as primeiras iniciativas de implementao da Reforma Psquitrica no Brasil j se falava em Projeto Teraputico. Mas era curioso que pouco elaborvamos sobre sua formalizao, poucas

definies concretas, o que o sustentava. A

energia inaugural de qualquer processo poltico ou

epistmico, no exige, necessriamente, a formalizao rigorosa de todos os conceitos constituintes de um determinado campo. Em que pese sua posio de palavra de passe, significante enunciador da pertena a um campo discursivo e poltico, o PTS, ainda , navega solto, caindo sob sua barra uma

variedade de sentidos, significados e prticas, alguns, certamente, encobridores da persistncia de uma velha clnica. Riqueza parte, vem se tentando formalizar o conceito, defini-lo, sendo que o prprio Ministrio da Sade, dentro do Programa de Humanizao produziu uma formulao, conforme se poder ver no documento/cartilha citado, abaixo. Mas continua sendo necessrio, a partir do confronto entre a teoria e prtica, dentro de um campo

variegado de posies tericas e prticas, diga-se de passagem, discutir sobre o que informa e
sustenta, a consistncia desta noo com pretenso de conceito, conceito- substncia, ordenador de uma clnica subversiva.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: pronturio transdisciplinar e projeto teraputico / Ministrio da Sade, SecretariaExecutiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

Marco Zero: A dialtica Negativa


O MARCO ZERO DO PROJETO TERAPUTICO SINGULARIZADO (PTS) OPERA PELA NEGAO. O QUE UM PTS NO DEVERIA SER :
Primeiramente, o PTS no pode ser visto como soluo mgica e formal para os impasses contemporneos da clnica. No podemos assimil-lo aos modelos de gesto de caso, de linhagem inglesa e americana, que relevam o bom gerenciamento e preciso no uso do recursos, com vistas a eficcia mxima dos mesmos, todavia , desconhecendo a clnica, identificando o portador de sofrimento a um mero indivduo consumidor, portador de necessidades. Portanto, no podemos trat-lo no plano da equao simplista problema-soluo, nem no modo mais sofisticado que prope circunscrev-lo a uma questo relativa a Modelos de Organizao do Trabalho/Processo de Trabalho em Sade.

Estas perspectivas , muitas , inclusive, bastante sofisticadas, abstraem o PTS de sua contextualizao poltica e da Clnica. Postulam o sujeito como um indivduo, meramente, portador de necessidades, um cliente, no sentido das teorias contratualistas da Cidadania e limitado a esfera da mercadoria, desprezando a sua capacidade poltica de decidir os rumos da Plis, reduzindo sua subjetividade e enlaamento social a existncia de direitos na esfera do comprar e vender.

Vamos ilustrar esta dialtica negativa fazendo um excurso pelo Gerenciamento de Caso e suas reformulaes crticas, afinal , queiramos ou no, a noo de Projeto Teraputico tem parte de sua origem relacionada a Dmarche do Case Management e s contestaes que esta forma de gerenciar a clnica e os tratamentos suscitou.

Gerenciamento de caso Clssico: CASE OU CARE MANAGEMENT


O gerenciamento de caso, em sua origem, um procedimento de triagem, regulao e controle das demandas, envolvendo aes que se dirigem a um caso seja social ou clnico sobre a responsabilidade dos Gestores privados ou pblicos. Na sua verso norte-americana se traduzia, simplesmente, numa forma de conteno de custos atravs da implantao de uma porta de entrada triagista e reguladora para as demandas de atendimento mdico, no contexto de um mercado de bens de sade que pretendia de livre acesso aos profissionais/especialistas. Na sua verso mais elaborada passou a significar o gerenciamento de caso com um sentido mais clnico, ou seja, a avaliao das necessidades de sade , um plano de cuidados, a organizao de pacotes de cuidados com os recursos disponveis, o monitoramento e a objetiva dos problemas de adeso e vinculao entre usurios e cuidadores. reviso peridica, as discusso

O gerenciador de caso, na modalidade original, no produz servios e tem como funo primeira a triagem e corretagem das demandas, alocando e controlando os recursos e procedimentos disponveis. Se o gerenciador, em algumas formataes enriquecidas, passa a ter funo clnica, o ncleo duro da triagem/corretagem persiste.

Est associado, tambm, s modalidades, de gerenciamento de procedimentos, principalmente, os de alto custo e gerenciamento de patologias, o qual implica na formulao de protocolos clnicos, visando dar o mximo de preciso ao tratamento/abordagem de doenas, grupo de doenas com alta prevalncia e/ou de grande impacto nos
custos.

Gerenciamento de caso Clssico: CASE OU CARE MANAGEMENT

Ressaltamos:
O gerenciamento de caso fruto da Economia de Recursos na Sade, das discusses sobre a ineficincia (a inadequada

correlao entre investimento e resultados), do grande gasto per capita do Sistema Liberal de Ateno Sade nos EUA e, os

intentos de controlar estes gastos. H um discurso ( uma ideologia)

de que o gerenciamento de caso necessrio para evitar os


descaminhos e, os maus resultados para os usurios, num Sistema Fragmentado de Ateno Sade e, garantir a continuidade do

cuidado e evitar a fragmentao. Tudo bem, mas a matriz da sua origem a economia de recursos.

PTS: Determinaes e domnios da sua particularidade.


No processo de construo de PTs trs domnios so determinantes e se entrelaam: o poltico, o organizacional e o clnico. 1) A Poltica em si, mesmo que parta de uma anlise adequada de realidade, tenha diretrizes claras e objetivas, articulada a realidade, seja portadora de estratgias e valores sustentveis, no produz em si, dela no se extrai automticamente, a forma organizacional e a clnica que possibilite sua efetivao: no se extrai os meios, diretamente, da posio politica e ideolgica. 2) Modelos de Organizao Modelos Tecnoassistenciais. No importa o meios e sim o fins, j se disse ou foi praticado. Importam sim, decididamente, primeiro porque nem todo meio, no qualquer modelo organizacional realiza um determinado conjunto de diretrizes polticas, tanto do ponto operacional e objetivo, quanto do ponto de vista tico. A considerao dos meios passou, a experincia histrica nos ensinou, a ser importante do ponto de vista tico e poltico. 3) A dimenso clnica, idem, no decorre, automaticamente, da poltica, nem da forma organizacional e nem toda forma clnica capaz de traduzir na prtica uma determinada poltica e suas diretrizes. Importa a organizao do trabalho de uma equipe, o formato da articulao em Rede, decerto, mas importa muito em sade mental os ingredientes ativos da Clnica, como opera na prtica, as tecnologias, procedimentos, recursos teraputicos que coloca em ato, a partir dos seus refernciais tericos. Importa a tica que preside esta clnica, por exemplo, o quanto considera as dimenses relativas ao sujeito/usurio.

Projeto Teraputico

Poltica de Sade

PTS

Clnica

Modelo assistencial

PTS: Poltica
1) O RELACIONAMENTO DESTAS TRS ESFERAS: OS
BALIZAMENTOS INSTITUCIONAIS DO SUS E DA REFORMA ENCONTRAM NAS CONDIOES LOCAIS, AS SUAS POSSIBILIDADES REAIS DE EFETIVAO, O QUE GERA CONTRADIES, IMPASSES E,

A RELAO, PORTANTO, ENTRE OS MARCOS


INSTITUCIONAIS DO SUS E DA REFORMA NO COMPORTA LINEARIDADES, OBJETIVAES DETERMINAES DESENVOLVIMENTO SIMPLES, DESIGUAL, E UM COMBINADO,

PRINCIPALMENTE, SINGULARES.

OBJETIVAES

MUITO

DECERTO, QUE O TEMPO E A EXPERINCIA NOS ENSINOU QUE, PARA ALM DE UMA LGICA PRPRIA A OBJETOS E PROCESSOS COMPLEXOS,

2)

BASTA

LEMBRAR

UMA A

CONSIGNA, REFORMA

EXISTE

UMA

INDETERMINAO, A E

QUE

GERA DE

RELATIVAMENTE

RECENTE:

DISPUTAS, ATORES,

HEGEMONIAS, SUJEITOS

PRODUO

PSIQUIATRICA NO MUNICPIO QUE ELA se efetiva a qual sintetiza numa chamada a importncia do campo real de efetivao da Reforma, seu momento, propriamente, prtico e onde ela corre o risco, inclusive, dependendo da correlao de foras SUA

FIDELIDADES

DESCONCERTANTES, NOS TRAZENDO A MARCA DE CERTEZAS E INCERTEZAS, DO CONFRONTO COM O IMPREVISVEL, PROCESSOS QUE, SOMENTE, A POLTICA, E NO, MODELOS BEM FUNDADOS ( EM EVIDNCIAS, ENFRENTAR. CINCIA E SABERES) PODEM

presentes e dos confrontos reais ver surgir ANTPODA, E MUITAS OUTRAS COISAS.

3)

Mas no h remdio a consigna acima, por exemplo, estratgica, mas desencadeia processos sobre muitas vezes no temos controle:

As Dimenses ou domnios do PTS


Do ponto de vista da Organizao do cuidado e das Rede de Ateno, o PTS exige a articulao de 4 aspectos fundamentais: 1) Gesto da clnica o cuidado em si assistencia e reabilitao em cada dispositivo ou servio, que se articula com; 2) A Gesto do processo de trabalho, da equipe, multidisciplinar, multiprofissional com seus avatares, saberes, poderes, desencontros, potncias etc 3) A gesto de Redes complexas, intra e intersetoriais estaes, estratgias, polticas, muitas vezes com objetivos, a primeira vista, comuns, mas com linguagens, teorias, prticas que produzem no, apenas, rudos, dialetos, dissonncias, mas confrontaes, de poder e potncia, que terminam por excluir ou, na melhor das hipteses, criar dificuldades incompreensveis ao usurio o sujeito cidado. Trata-se de um desafio, para alm, de uma mera distribuio racional de casos dentro de uma Rede de Ateno ou a postulao de um gerenciador/navegador sofiscado apto a navegar redes complexas compostas de vrias estaes de cuidado e reabilitao. 4) A compreenso de tais aspectos esto condicionados por determinantes que vem da Poltica, do Modelo Tecno Assistencial e da Clnica, o que a ordena, lhe d direo e substncia. Um PTS caso se proponha como um dispositivo que realiza a Reforma, a faz operar a nvel do particular e do singular tem de ser pensado nos marcos destas determinaes.

Projeto Teraputico Singular

Aspectos Clnicos

Projeto Teraputico Singular


1) Inicia-se no processo de acolhimento e por uma leitura da demanda. 2) O sujeito do projeto teraputico, a despeito da singularidade do sofrimento da
pessoa que acolhemos, seria melhor definido como um sujeito ampliado , ou seja, o indviduo/suporte da crise em relao, ele e o conjunto da sua rede social, o sujeito e seu lao social.

3) A referncia e o vnculo, como algo

que o organiza e orienta. Normalmente se

deposita num tcnico ou operador, mas no um dado imediato, mesmo que possa cair no primeiro olhar ou contato, devendo ser construda. Pode passar por reviravoltas, se fragmentar, despertar a erotomania, incluso, na sua dimenso persecutria. Pode se constituir em referncias mltiplas, com vrios operadores, sem por isso fragmentar-se. Pode se dar com a instituio, o servio e no com um tcnico ou operador especfico. 3.1)A construo e, podemos dizer, o caimento da referncia est intimamente relacionado como o problema da Autorizao: quem o usurio autoriza, em ltima instncia, a cuidar do seu PTS. Esta autorizao o que permite ir alm do gerenciamento de caso, sendo o limiar tico, o portal de entrada no domnio de uma clnica do singular, do caso a caso.

Referncia

Rede

PTS

Equipe

Referncia

ATV: Autorizao ,
Transferncia, Vnculo

Usurio

Equipe de Referncia (autorizao e vnculo com a equipe processo complexo) Equipe Ampla e Servio/Unidade de Sade

Rede de Cuidados Ampla Envolvidos Pontualmente ou continuamente no caso

Projeto Teraputico Singular


4) Importa um trabalho em equipe, nos moldes apontados acima, e a alocao
de recursos e competncias diversas, saberes e tecnologias, que todavia no so utilizadas, dadas sua mera presena e existncia, e sim sob uma direo

determinada pela construo do caso clnico e o momento do sujeito.

5) Tem como base o princpio da equivalncia relativa dos recursos e saberes


teraputicos e reabilitadores, bem como o princpio da inseparabilidade entre o que teraputico e reabilitador, inseparveis idem o atendimento da crise, a continuidade do tratamento e a reabilitao. O valor e oportunidade de emprego deste ou daquele recurso ou tcnica teraputica encontra seu peso relativo dentro da construo do caso e projeto teraputico. H uma lgica, lugar, funo e sentido, bem como momentos especficos, para a psicofarmacologia, para a psicoterapia e recursos do domnio psi, bem como para aqueles do domnio social e cultural.

Projeto Teraputico Singular


9) A dimenso temporal do PTI;
Entender o projeto teraputico como um processo temporal, todavia, considerando que
a lgica deste tempo no linear:

9.1 O Acolhimento - tempo de ver e acolher


Trata-se de um processo estratgico do ponto de vista do modelo de ateno na
medida que articula a interface entre o sistema e os seus usurios e a comunidade. Ao mesmo tempo, delinea e aponta a linha de cuidado e aspectos to sensveis como a continuidade, integralidade e qualidade do cuidado. E do ponto vista clnico o instante e momento de fazer a leitura da demanda,

construir um esboo de vnculo/responsabilizao, do lado da equipe e, de confiana e assentimento por parte do usurio. No se esquecer que na clnica a demanda, se

enuncia, primeiramente, na forma de uma queixa, de um mal estar, sintomas, sem


implicao subjetiva. Este fato, implica que toda demanda necessita ser

lapidada,construida, pacientemente, junto com o paciente A construo da demanda,

Projeto Teraputico Singular

6) A despeito das competncias especficas (de mtier)


para se pr em prtica certos recursos, exemplo notrio, a competncia mdica quanto a prescrio de medicamentos, deve-se ressaltar que, dentro do projeto teraputico e da equipe a responsabilidade coletiva.

Exemplificando, cabe aos tcnicos de nvel superior e a


todos os envolvidos no projeto teraputico, se interessar, indagar, saber e se responsabilizar quanto lgica, funo e sentido do uso da medicao no contexto do tratamento.

Projeto Teraputico Singular


7) preciso, no acolhimento e formulao do PTS, lembrar do alto percentual de
comorbidade com problemas mdico-clnicos em geral e, com o uso de lcool e outras drogas, nos portadores de sofrimento mental.

8) preciso no esquecer a rejeio, o estigma e as portas fechadas que o


portador de sofrimento mental encontra em outros nveis de cuidado,
principalmente, quando necessita de um urgncia clnica-traumatolgica, cuidados hospitalares e ateno de especialistas. Este um aspecto indicativo de nossa capacidade de referenciar um projeto teraputico e fazer valer o conceito de continuidade e integralidade do cuidado, acompanhando o usurio nestes percursos, fazendo relatrios adequados para os servios e profissionais referenciados, exigindo relatrios de contra-referncia etc.

Projeto Teraputico Singular

9) A dimenso temporal do PTI;


Entender o projeto teraputico como um processo temporal, todavia, considerando que a lgica deste tempo

no linear.

9.1 - O Acolhimento - tempo de ver e acolher


Trata-se de um processo estratgico, do ponto de vista do modelo de ateno, na medida que articula a interface entre o sistema e os seus usurios e a comunidade. Ao mesmo tempo, delinea e aponta a linha de cuidado e aspectos to sensveis como a continuidade, integralidade e qualidade do cuidado.

Projeto Teraputico Singular 9) A dimenso temporal do PTI;


9.1 O Acolhimento - tempo de ver e acolher
E do ponto vista clnico o instante e momento de fazer a leitura da demanda, construir um esboo de vnculo/responsabilizao, do lado da

equipe e, de confiana e assentimento por parte do usurio. No se


esquecer que na clnica a demanda, se enuncia, primeiramente, na

forma de uma queixa, de um mal estar, sintomas, sem implicao subjetiva. Este fato, implica que toda demanda necessita ser

lapidada,construida, pacientemente, junto com o paciente A construo da demanda, desde sua apresentao, j vai fazendo interseo, com um tempo de elaborar.

Projeto Teraputico Singular


9) A dimenso temporal do PTI
A construo do caso: Compreender e Elaborar.
H um tempo de compreender e elaborar, configurar o caso em sua complexidade, sua mltiplas relaes, construir o caso, ao mesmo tempo em

que se mobiliza os recursos e os cuidados necessrios, tendo em vista o percurso do usurio;


No se trata, aqui de catalogar necessidades, circunscrever demandas, formular um programa de respostas um PTS e despej-lo no usurio. A tentao de assim proceder o fantasma do PTS. Quando se fala em PTS a equao ordinria do tipo Referncia,Equipe, Servio Usurio: o que a Instituio, a equipe, a Referncia planeja, programa e faz pelo Usurio. Mas o sentido forte da construo passa inverso da vetorizao, ou seja, Usurio

>

> Referncias, Equipe, Instituio: Trata-se de observar,

atentar e saber o que o usurio faz por s mesmo, quais iniciativas ele toma para articular em outro nvel sua Dependncia do Outro (a autonomia entendida como modulao da dependncia, como forma de articular da melhor maneira possvel a ineliminvel Relao com o Outro/outro) , para sair da tutela). natural, que haja momentos de Construo por parte da Equipe, alguns bastante, formalizados como a reunies, discusses de equipe, a Superviso ( enquanto momento e possibilidade de dirigir-se a uma terceiro em posio de suposto saber) momentos de se arriscar e dar testemunho (bancar a nossa clnica diante do Outro, dar publicidade a uma prtica feita por muitos) do que feito, da nossa prtica, buscando um comentrio que d direo, que module os nossos impasses. Todavia, o movimento do usurio, o respeito e observncia do percurso que lhe prprio, que vai marcar a Construo e refrear a tendncia a mestria, a pedagogia e captura de um sujeito no sentido de torn-lo um objeto de interveno, os quais so o Ovo da Serpente do PTS. Que o tempo de compreender e elaborar seja na maioria da vezes , a posteriori, em nada elimina as observaes acima. Que seja possvel, em algumas situaes, apenas, depois do ato, de uma passagem ao ato, de uma concluso irreversvel, sem volta, tambm, no elimina o seu lugar, a

sua necesidade na clnica.


Ver a este respeito: Vigan C. Sade Mental e ordem pblica. In: Psicanlise e Sade Mental. Curinga,13;Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise MG,

Projeto Teraputico Singular


9) O Acolhimento nos casos graves e crises.

Mas, para alm dos sintoma e queixas, nos casos mais graves, sejam de neurose ou psicose, mais comumente,nessa ltima, a demanda, no trazida ou enunciada por um indivduo. Ou melhor, a demanda traz, explicitamente, uma dimenso do lao social. O lao social est sob ameaa ou em ruptura, traduzindo-se numa crise, a qual se apresenta, como crise do Outro, nomeada pelo Outro social e, muitas vezes, como problema da Ordem Pblica. O sujeito, o suporte individual da crise, se aparece de um lado como portador de uma sintomatologia especfica, de outro nos chega como aquele que produziu a ruptura, rompeu os contratos, como um indivduo fora ou contra a ordem pblica: perigoso para si e para outrem, diz a psiquiatria. Este o ncleo central da crise e, neste sentido, so a configurao do lao social e a posio do sujeito que iro modular, em ltima instncia, a gravidade e a forma de apresentao da crise.

Projeto Teraputico Singular


9)... casos graves e crises..Continuao
E, diante da crise, a posio poltica e tica dos servios de sade mental, tambm, jogar um papel importante. inerente a nossa concepo, o fato de considerarmos que na crise h um sujeito e no um mero objeto de intervenes. Sujeito afirmado no plano da cidadania e do contrato social, sujeito de direitos e deveres, inclusive, no sentido histrico e poltico, na medida em que os portadores de sofrimento mental resistem e se posicionam diante de processos de apropriao e objetivao, de estratgias visando o governo da subjetivao, decorrentes de saberes e prticas (Foucault, M. El sujeto y el poder. Disponvel em: http://www.campogrupal.com/poder.html (ltimo acesso em agosto de 2006)) . E, por outra perspectiva, relevamos o sujeito do inconsciente, pontual e evanescente que seja, enredado e marcado pelas injunes da ordem simblica, sua nomeao e inscrio entre outros aspectos, to importantes para considerarmos a possibilidade da fala e da palavra, de tomada de posio, de singularizao, deste sujeito em crise.(MANDIL, R.A. A clnica da urgncia. Almanaque de Psicanlise de Sade Mental, 2000, ano 3, n. 4, p. 3-4. /BENETI, A. Pontuao zero, para a construo de uma clnica nos Cersam. In: Como a psicanlise cura. Curinga, Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise MG, 2003. p. 91-93) Esta poso tica e poltica joga um papel decisivo no momento da acolhida, no ponto de entrada do servio, equipe ou profissional no caso decidindo os rumos do PTS e da construo do caso. a forma de entrada, a posio tica do acolhimento,por exemplo, determinar se o usurio assentir e autorizar o seu tratamento por uma equipe ou profissional.

9) A dimenso temporal do PTS

9.3 - Concluso/Passagens/Sadas
Desde o acolhendo j hora de ir articulando as sadas possveis e alternativas, que no podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supresso dos sintomas, mas sim com o enlaamento do sujeito, a reconfigurao em outro nvel de seus laos sociais e sua capacidade objetiva e contratual de andar a vida por si. Neste sentido, o concluir no nos remeteria cura, ao ideal de cura ou normalizao social. As sadas esto mais do lado usurio, do que do lado dos operadores e referncias. No esto do
lado da mera infuso de recursos e gerenciamento destes dentro do PTS. A concluso, mesmo que tenha uma dimenso temporal e, aparentemente, se configure como um terceiro momento, do ponto de vista lgico no o . A lgica da clnica no admite a linearidade temporal temporal dos atos clnicos. A equao simplista diagnstico, prognstico, tratamento, cura, alta, por exemplo, no se aplica, no Real World da sade mental. Na clnica da sade mental cada tempo, a sua vez, ocupa ocupa o lugar de primeiro e terceiro relao aos outros dois. 4. E h um tempo, lampejo, evanescente e imprevisvel da emergncia de um Sujeito:

trata-se de uma quarta dimenso lgica e tica, a qual permite amarrar os diversos momentos da
clnica. Curioso, que se um instante de singularizao absoluta, o Sujeito que da emerge j coletivo, pois o sujeito em lao social, pois o sujeito s possvel, desde sua nomeao e posio no Lao Social. Envolve uma dimenso tica, que orienta nossa posio e leitura, diante da demanda, desde o Acolhimento, em relao dialtica com posio do sujeito.

Projeto Teraputico Singular


9)... Acolhimento e casos graves e crises > Hospitalidade.
Neste sentido, mais do que acolhimento, costumamos falar em Hospitalidade, evocando Jacques Derrida e o tratamento filosfico que deu a questo da alteridade, da relao com o Outro, o estrangeiro, o fora da ordem pois no outra coisa a questo que nos concerne: um sujeito em ruptura com seu lao social, um sujeito que se tornou estrangeiro em sua prpria casa, que irrompeu de falar outra lngua, que no tem documento ou visto e, em muitas situaes, no porta nem um nome prprio (Derrida). Derrida, em DA HOSPITALIDADE, nos convida, a pensar que h uma dialtica entre uma Hospitalidade Absoluta um acolhimento sem condicionamentos da Alteridade, do estranho e estrangeiro, funcionando como um balizador tico, como enquadramento para a Hosptitalidade e, uma hospitalidade relativa, a aquela que leva em conta as condies concretas e existentes, a relao com o acolhido, a qual engendra e requisita mediaes para se operar a Hospitalidade, mesmo que no absoluta. A dialtica hospitalidade Absoluta e Relativa diz respeito a que partindo de uma posio tica de Hospitalidade sem condicionamentos e requisitos, se possa construir, inclusive, levando em conta a situao encontrada e a presena da alteridade, do encontro com o Outro enquanto perigo e oportunidade/chance (a hospitalidade no sentido Absoluto engendra o perigo e a chance devemos reconhec-lo, o que este estranho capaz de fazer, o que ele vai fazer) as condies de possibilidade de qualquer Hospitalidade.

DERRIDA, J. Da hospitalidade. Anne Dufourmantelle convida Jacques Derrida a falar da Hospitalidade. So Paulo: Escuta, 2003 Perrone-Moiss L. Entre o perigo e a chance. Revista Cult 2007, EDIO 117.

9) A dimenso temporal do PTS


9.2 - A construo do caso: Compreender e Elaborar.
H um tempo de compreender e elaborar, configurar o caso em sua complexidade, sua mltiplas
relaes, construir o caso, ao mesmo tempo em que se mobiliza os necessrios, tendo em vista o percurso do usurio; recursos e os cuidados

No se trata, aqui de catalogar necessidades, circunscrever demandas, formular um programa de


respostas um PTS e despej-lo no usurio. A tentao de assim proceder o fantasma do PTS.

Quando se fala em PTS a equao ordinria do tipo Referncia,Equipe, Servio

>
>

Usurio: o

que a Instituio, a equipe, a Referncia planeja, programa e faz pelo Usurio.


Mas o sentido forte da construo passa inverso da vetorizao, ou seja, Usurio Referncias,

Equipe, Instituio: Trata-se de observar, atentar e saber o que o usurio faz por s mesmo, quais iniciativas ele toma para articular em outro nvel sua Dependncia do Outro (a autonomia entendida como modulao da dependncia, como forma de articular da melhor maneira possvel a ineliminvel Relao com o Outro/outro) , para sair da tutela).

9) A dimenso temporal do PTS


9.2 - A construo do caso: Compreender e Elaborar.
natural, que haja momentos de Construo por parte da Equipe, alguns bastante, formalizados como a reunies, discusses de equipe, a Superviso ( enquanto momento e possibilidade de dirigir-se a uma terceiro em posio de suposto saber) momentos de se arriscar e dar testemunho (bancar a nossa clnica diante do Outro, dar publicidade a uma prtica feita por muitos) do que feito, da nossa prtica, buscando um comentrio que d direo, que module os nossos impasses. Todavia, o movimento do usurio, o respeito e observncia do percurso que lhe prprio, que vai marcar a Construo e refrear a tendncia a mestria, a pedagogia e captura de um sujeito no sentido de torn-lo um objeto de interveno, os quais so o Ovo da Serpente do PTS. Que o tempo de compreender e elaborar seja na maioria da vezes , a posteriori, em nada elimina as observaes acima. Que seja possvel, em algumas situaes, apenas, depois do ato, de uma passagem ao ato, de uma concluso irreversvel, sem volta, tambm, no elimina o seu lugar, a sua necesidade na clnica. Ver a este respeito: Vigan C. Sade Mental e ordem pblica. In: Psicanlise e Sade Mental. Curinga,13;Belo
Horizonte: Escola Brasileira de Psicanlise MG, 1999. p. 50-59.

9) A dimenso temporal do PTS

9.3 - Concluso/Passagens/Sadas
Desde o acolhimento j hora de ir articulando as sadas possveis e alternativas, que no podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supresso dos sintomas, mas sim com o enlaamento do sujeito, a reconfigurao em outro nvel de seus laos sociais e sua capacidade objetiva e contratual de andar a vida por si. Neste sentido, o concluir no nos remeteria cura, ao ideal de cura ou normalizao social. As sadas esto mais do lado usurio, do que do lado dos operadores e
referncias. No esto do lado da gerenciamento destes dentro do PTS. A concluso, mesmo que tenha uma dimenso temporal e, aparentemente, se configure como um terceiro momento, do ponto de vista lgico no o . A lgica da clnica no admite a linearidade temporal temporal dos atos clnicos. A equao simplista diagnstico, prognstico, tratamento, cura, alta, por exemplo, no se aplica, no Real World da sade mental. Na clnica da sade mental cada tempo, a sua vez, ocupa ocupa o lugar de primeiro e terceiro relao aos outros dois. mera infuso de recursos e

9) A dimenso temporal do PTS

9.4 A emergncia de um Sujeito


E h um tempo, lampejo, evanescente e imprevisvel da
emergncia de um Sujeito. Trata-se de uma quarta dimenso
lgica e tica, a qual permite amarrar os diversos momentos da clnica. Curioso, que se um instante de singularizao absoluta, o Sujeito que da emerge j coletivo, pois o sujeito em lao social, pois o sujeito s possvel, desde sua nomeao e posio no Lao Social. Envolve uma dimenso tica, que orienta nossa posio e

leitura, diante da demanda, desde o Acolhimento, em relao dialtica


com posio do sujeito.

Acolhimento do caso Instante de ver

Construo do Caso Elaborar

PTS

Projeto em Si:Sadas Momento de Concluir

Momentos lgicos e ticos antes de o serem temporais, estritamente

Referncia

ATV

Usurio: A Construo do Ponto de Vista do Usurio As condies de possibilidade de emergncia de um Sujeito

ATV

ATV

ATV: Autorizao ,Transferncia, Vnculo

Projeto Teraputico Singular


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Por fim , esta compreenso esboada, acima, de como se compe e se processa a construo de um Projeto teraputico o que nos substancia a posio de que no trabalhamos, pelo menos, em sade mental, com a noo e delimitao de Atos teraputicos e cuidadores isolados, estanques, atributos deste ou daquele mtier, disciplina ou formao profissional acadmica, lgica

esta ancorada em demarcao de poderes, disputas de mercado de trabalho, na


defesa de competncias hipostasiadas e fragmentrias. Apostamos, sim, na existncia de competncias, que encontram seu sentido na

lgica e orientao tica que toma o conjunto dos atos.


Apostamos na construo de novas competncias, novos saberes, novos discursos, na desconstruo de poderes, no saber limite e no limite do saber. Atos Clnicos, Atos reabilitadores, competncias mltiplas, mltiplos recursos, uma orientao e direo necessria e possvel discutida, formulada e decidida em equipe, responsabilidade solidria e coletiva.

Elementos da Singularizao/individualizao do tratamento - PTS


A aposta tica de que o projeto teraputico deve ser usurio
centrado, a configurao particular de um sujeito e o seu percurso. Usurio centrado significa articular os recursos e organizar os servios em funo de cada usurio. Isto exige diferenciar necessidade, demanda e desejo elementos estes que devem ser trabalhados no contexto da cidadania direitos,deveres, sujeito de direitos e deveres o que exige um dialctica fina e complexa. Necessidade, demanda e desejo no podem ser referidos a um sujeito abstrato, atemporal e a-histrico. necessrio colocar o sujeito em situao, suas circunstncias

histricas, condio de pensar a tica e a lgica do cuidado a


partir do seu percurso singular.

Necessidade Carecimentos

Pulses

SINTOMA/SOFRIMENTO

Desejo/Sujeito/Lao Social

Demanda Acesso Acolhimento


Hospitalidadever
adiante uma definio

Equidade

Sujeito/singularidade e seu enlaamento

Continuidade

Integralidade

Resultados

Clnicos

Autonomia/Qualidade de vida/ Insero Social

Elementos da Singularizao
Compreender que o PTS no pode se confundir com
gerenciamento de caso protocolos de corretagem de recursos, seja para economiz-los, seja na linha de mera adequao de recursos a indivduo portador de necessidades.

O PTS no poderia ser confundido com gerenciamento

de patologia por mais que o conhecimento tenha


avanado gerando protocolos clnicos particulares: protocolos de esquizofrenia, depresso etc. Isto porque o conhecimento do curso de qualquer patologia vai nos mostrar que os padres clnicos, a evoluo e os desfechos no dependem da patologia em si, mas de muitos outros fatores externos ao campo clnico, propriamente, dito.

Elementos da Singularizao
E h um elemento irredutvel no PTs, qual seja, aquilo que nomeamos, provisoriamente, o quarto tempo, a emergncia de um Sujeito. Se possvel formaliz-lo, logicamente, na clnica ele no algo que se apalpa ou esteja ao alcance de uma propedutica padronizada. H que se estar atento, dado apresentar-se de forma mediada, efeitos de um sujeito, muitas vezes por atos cabais. um tempo, inclusive, que no se d a pblico, no pode ser

publicado, no apenas, porque incomunicvel, imediatamente, s o sendo a posteriori, castrfico se publicizado,


inadvertidamente, da surgindo um aspecto tico importante.

Este tempo diz respeito a prpria construo do caso e ela tem sempre uma dimenso imprevisvel, irredutvel. O PTS porta, todavia, uma dimenso pblica:

o resultado de

uma construo que se realizada cotidianamente entre a referncia e o usurio, a

referncia/equipe/rede e usurio, a qual feita sob o olhar de muitos, praticada por muitos, neste sentido coletiva e;

um contrato que torna a Construo formalizada e compartilhvel na Equipe e na Rede, com o assentimento do usurio. Naturalmente, que o PTS/contrato , somente, uma formalizao momentnea da clnica: a Construo do caso continua, evolui, inusitada, passo a passo, ato por ato, com seus desvos, pedindo silncio e cautela, trao, cisco e Risco, podendo, a despeito, de toda formalizao se encaminhar para situaes limite, para alm de um momento anterior de construo, o que exige do operador (o profissional ou equipe) que se defronta com este instante, assumir decises e riscos, tomar posio para o bem ou para o mal fado. A clnica imprevisvel.

O fator tempo como elemento crucial e impondervel


O fator tempo, tambm, se apresenta de modo singular na sade mental. No o tempo do corpo, da fisiologia, equacionado por constantes biolgicas. O risco na linha do tempo dado, menos pela disfuno, pela presena de fenmenos psicopatolgicos, do que pela posio do sujeito em relao ao seu lao social e sua dificuldade subjetiva em elaborar sua condio, que so os aspectos que, normalmente, o impelem precipitao. O desamparo, a perplexidade, a falncia do dilogo e do lao com o semelhante seriam mais perigosos

que a sintomatologia em si.


Diante do impossvel, de algo avassalador e do fracasso em lanar mo de qualquer recurso para modular o seu sofrimento, o sujeito faz um curto circuito do momento de elaborar e compreender o seu desatino.

Escanso do tempo/passagem ao ato: ilustrao literria


Um exemplo ilustre, neste sentido, pode ser colhido no poema Noturno de Belo Horizonte de Mrio de Andrade3, quando ele poetisa o caso que teria dado origem ao nome da Serra do Rola Moa. Um casal recm casado retorna da cidade ao seu povoado de origem. Aps o casamento. Era fim da tarde,e a cavalo, passavam pelas reentrncias da Serra do Rola Moa (BH,Ibirit,Brumadinho-MG). Felicidades, felizes estavam, quando, de repente, o cavalo da moa, escorrega, se desequilibra, caindo no precipcio. O noivo v, no compreende, no elabora a angstia sbita, o no sentido e, ato contnuo impele seu cavalo para o abismo.

Ah, Fortuna inviolvel! O casco pisara em falso. Do noiva e cavalo um salto Precipitados no abismo. Nem o baque se escutou. Faz um silencia de morte. Na altura tudo era paz... Chicoteando o seu cavalo, No vo do despenhadeiro O noivo se despenhou. E a serra do Rola-Moa

Rola-Moa se chamou.