DR.

FRANCISCO BRAVO AL VA UNIVERSIDAD SAN MARCOS HOSPTAL HERMILIO VALDIZAN

La esquizofrenia constituye uno de los trastornos mentales ms incapacitantes , el retardo en su diagnstico y tratamiento dificulta el manejo del paciente y empobrece su pronostico.

Pese a los adelantos y conocimiento los pacientes con esquizofrenia an sufren estigmatizacin y alienacin social.

La Esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa, de curso habitualmente deteriorante. Se diagnostica entre los 15 y 20 aos de edad, aunque existe evidencia que la enfermedad ya se encuentra presente de un modo sutil en la niez. Desde un punto de vista conceptual, el modelo que mejor da cuenta de los datos disponibles es el que considera la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo. Esto implica que hay procesos que operan antes del inicio reconocible de la enfermedad y que culmina con la expresin clnica de las psicosis en la adolescencia o adultez temprana. (1)

(1) Hernn Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones, Stgo., Chle 2006

La Esquizofrenia clsica definida por Kraepelin y por Breuler hasta el DSM IV, se caracteriza por: a) Psictica: Incluye delirio y alucinaciones b) Desorganizada: Incluye alteraciones del lenguaje, conducta desorganizada y afecto inapropiado c) Con sntomas negativos

Prevalencia de 1% en todo el mundo Prevalencia casi por igual en ambos sexos Inicio de 15 a 35 aos ( pico entre 15 y 25 aos) muy raro antes de los 12 aos. Inicio en la adolescencia prevalencia de 1% con proporcin de 2-1 a favor de los hombres La edad de comienzo es menor en varones Entre 15 30 aos: pico Mayor frecuencia en clases sociales bajas 10% depresivos . Alto riesgo de suicidio ( 30% lo intentan y 10 % lo consuman)

Estudios de familia, concordancia y de adopcin. Estudios de gentica molecular Factores genticos Alteraciones de la funcin Circuitos cerebrales Alteraciones de la estructura: Arquitectura, tamao, neuropilo, volmenes, etc.

Influencias del neurodesarrollo

Factores ambientales

Esquizofrenia

Estacionalidad del nacimiento, Complicaciones obsttricas, otros Factores de riesgo causales

Se desconoce los detalles precisos de como se combinan estos factores y como se traducen en alteraciones de la estructura y/o de la funcin

NEURODESARROLLO ANORMAL EN ESQUIZOFRENIA

ETIOLOGIA
SUCEPTIBILIDAD GENETICA ESTRESORES SOCIALES

E. PRENATAL

PARTO INFANCIA

ADOLESCENCIA

ESQUIZOFRENIA

ABUSO DE DROGAS LESION CEREBRAL TEMPRANA SINTOMAS BASICOS

Salud Severidad signos y sntomas

Premrbido

Cronicidad /Residual Prodrmico Inicio Evolucin

Neurodesarrollo anormal Embarazo/nacimiento

Desregulacin Neuroqumica 20 30 Aos

Neurodegeneracin ?

Pubertad

40

50

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

Es una enfermedad que generalmente ataca a jvenes entre 15 a 35 aos, siendo muy poco comn el presentarse por primera vez en mayores de 50 y en menores de 10 aos. Tiene un curso habitualmente crnico caracterizado por varios episodios psicticos agudos de semanas o meses de duracin y estados inter-episdicos. Dichos estados inter-episdicos con baja o nada de sintomatologa psictica productiva, pero con diversas incapacidades psicolgicas, sociales y funcionales.

Otra caracterstica de la esquizofrenia es su estatuto PROCESAL en el sentido que desde el primer EPISODIO o BROTE psictico la personalidad y biografa del sujeto sufre una quiebre en mayor o menor medida. Este QUIEBRE VITAL supone una ruptura de los mecanismos psquicos normales, con la aparicin de nuevas leyes que son incomprensibles para el observador comn y constituyen su DEFECTO en la relacin con la realidad y medio. En general las manifestaciones de la esquizofrenia presentan un sello de extraeza absurda e incongruencia en la conducta a lo cual se suele otorgar el termino de BIZARRO.

El inicio PRODROMICO del cuadro o TREMA suele ser insidioso caracterizado por sintomatologa depresiva y ansiosa perpleja en la cual se vivencia con extraeza y progresiva sensacin de transposicin. El TREMA suele durar meses y su clnica puede tornarse cada vez ms incomprensible, pudiendo tornarse con periodos de angustia/xtasis, mana, humor paranoideo, retraimiento, conducta errtica e incluso suicida. Este periodo culmina con la aparicin del delirio y fenmenos productivos positivos que inauguran el brote sictico

El nio, como organismo de evolucin, presenta funciones intelectuales y afectivas todava inmaduras, de modo que la patologa adopta caractersticas propias segn la edad que se considere.
As, no podemos esperar grandes delirios sistematizados, ya que el desarrollo del pensamiento se encuentra en fase previa a la abstraccin.

La sintomatologa bsica se expresara en la conducta y en la falla de relaciones afectivas.

Historia clnica psiquitrica y medica general Examen mental Evaluacin fsica que incluya exploracin neurolgica Evaluacin de la severidad de la enfermedad por medio de escalas especificas BPRS y Panss Valoracin del riesgo de auto o heteroagresividad. Evaluacin del riesgo suicida Evaluacin de las habilidades para el autocuidado Estudios de laboratorio

DSM-IV-TR
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Sntomas positivos Delirios Alucinaciones Pensamiento desorganizado Sntomas negativos Aplanamiento afectivo Alogia. Pobreza de pensamiento y lenguaje Desmotivacin

PRDROMOS: identificado de forma retrospectiva; variables e inespecficos. Menor capacidad de concentracin y de atencin. Falta de energa y motivacin. Estado de nimo depresivo. Inestabilidad emocional. Irritabilidad. Trastorno de sueo y apetito. Ansiedad. Retraimiento social. Desconfianza. Deterioro de las actividades sociales (trabajo, estudio...). Percepcin de que las cosas que le rodean han cambiado. Creencia de que su pensamiento se ha hecho ms rpido o ms lento. Aparicin de creencias no habituales.

FASE AGUDA:

Trastornos del lenguaje. Dificultad para distinguir el mundo onrico y real. Alucinaciones visuales y auditivas. Ideas y pensamientos vvidos y extraos. Disminucin del inters, pensamiento desorganizado. Labilidad afectiva. Comportamiento extrao, estereotipias, desinhibicin. Ideas delirantes de persecucin. Comportamiento regresivo. Ansiedad y temerosidad severas. Confusin de la televisin con la realidad. Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales.

El sntoma positivo ms frecuente

Auditivas 80% Visuales 30.3% Tctiles

Los ms comunes: persecutorios y somticos Los menos comunes: control del pensamiento, religiosos

Ocurren en menor proporcin que en los adultos

Ocurren en el 87.5% de los nios

Principal: aplanamiento afectivo Menos frecuente: sntomas catatnicos

Desrdenes

del Pensamiento

Presentes entre el 40 y 100% de los pacientes menores de 13 aos

IQ promedio: 84-94 10-20% de los nios con esquizofrenia tienen IQs en el lmite del retraso mental

Difcil de establecer si es producto de la enfermedad o es una condicin premrbida

Bedwett et al. (1999): El deterioro cognitivo post psicosis se debe principalmente a la incapacidad para adquirir nuevos conocimientos y habilidades, y no a la demencia.

Mucha variabilidad interindividual Hay que tener en mente las fases del desarrollo de la enfermedad: Prdromos:
Deterioro funcional Comportamientos inusuales, preocupaciones bizarras,

aislamiento social, bajo rendimiento escolar, disforia, problemas del apetito y el sueo Duracin: das a semanas, meses a aos

Fase aguda:
Sntomas positivos predominantes Dura usualmente 1-6 meses

Condiciones en la infancia que predicen el pronstico en la vida adulta:

Funcionamiento premrbido adecuado Severidad de los sntomas positivos y negativos durante la fase aguda

En general, los sntomas positivos disminuyen a lo largo del curso de la enfermedad, pero la frecuencia de sntomas negativos no cambia

Descartar otras causas de psicosis:

Metablicas Endorinolgicas Neurolgicas Infecciosas Txicas Genticas

Las alucinaciones estn presentes en nios sanos en algunas circunstancias:

Preescolares

Amigos imaginarios, figuras de fantasa Estrs y ansiedad: visuales, tctiles, nocturnas Monstruos, mascotas, juguetes Delirios: aspectos de identidad, no tan sistematizados y complejos como

Escolares: desrdenes del desarrollo

en los adultos Creencias religiosas / culturales

Esquizofrenia paranoide: predominan las ideas delirantes y las alucinaciones. Es la ms comn. Esquizofrenia catatnica: predominan los trastornos psicomotrices graves. Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada: predominan los trastornos afectivos, la incoherencia, perdida de capacidad asociativa y conducta muy desorganizada. Esquizofrenia indiferenciada: no cumple los criterios de los dems tipos. Esquizofrenia residual: es un estado crnico en el curso de la enfermedad, siendo los estadios finales de la misma y caracterizado por la presencia de sntomas negativos y de deterioro persistente. Esquizofrenia simple: se trata de los mismos sntomas que en la anterior, pero sin los antecedentes de la sintomatologa psictica activa. Trastorno esquizofreniforme: Es el trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico y es el trastorno esquizofrnico que no cumple la duracin mnima de tiempo para ser diagnosticado de esquizofrenia

Autismo

Manifiestan sntomas similares a los prodrmicos y residuales de la esquizofrenia Su carencia de comunicacin verbal puede confundirse con aplanamiento afectivo La risa y el llanto inapropiado (debido a la incapacidad de comprender los eventos) pueden ser interpretados como afecto lbil o inapropiado Algunos nios con autismo tienen:

Creencias extraas Intereses idiosincrticos Experiencias sensoriales Estos sntomas son secundarios a subdesarrollo de funciones cognitivas y del lenguaje

Trastornos de la personalidad

Esquizotpica, limtrofe, esquizoide, paranoide Evaluar deterioro funcional

Trastornos del afecto Depresin psictica

38% tienen alucinaciones de cualquier tipo 46% alucinaciones auditivas complejas Delirios son raros

Trastornos esquizoafectivos

Episodios de sntomas anmicos + sntomas psicticos: criterio diagnstico. Lo diferencia de TAB. Si sntomas anmicos depresivos: confusin con esquizofrenia

Sndromes orgnicos Trastornos convulsivos Delirium Lesiones del SNC Desrdenes metablicos / endocrinos Desrdenes neurodegenerativos Desrdenes del desarrollo Encefalopata txica Enfermedades infecciosas Trastornos autoinmunes

Abuso de sustancias Comorbilidad con esquizofrenia: 50% Anfetaminas / cocana: alucinaciones Fenciclidina: sntomas positivos y negativos xtasis (MDMA): neurotoxicidad Cannabis: exacerban sntomas de esquizofrenia Observar al individuo durante un periodo sostenido de abstinencia Congruencia con el consumo

Trastornos de ansiedad > sntomas psicticos en nios con TEPT que en controles

No descartar esquizofrenia por la alta probabilidad de maltrato Delirios paranoides Generalmente reconocen que los sntomas son producto de su pensamiento obsesivo

TOC

La comorbilidad se ha reportado en casi todos los casos, los trastornos ms frecuentes son : Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Trastorno oposicionista desafiante Depresin. Trastorno por ansiedad de separacin. Toc. En adolescente debe evaluarse el abuso o dependencia a sustancias.

Terapia no farmacolgica Psicoeducacin : funcionamiento familiar, solucin de problemas, tcnicas de comunicacin

Rehabilitacin Entrenamiento habilidades sociales Rehabilitacin motora Rehabilitacin cognitiva

Psicoterapia individual

Terapia cognitivo conductual: ayuda a controlar el riesgo de suicidio Apoyo Autoayuda

Tratamiento farmacolgico

Haloperidol : buena eficacia, muchos efectos adversos (sedacin, distonia aguda, extrapiramidales) Mejor respuesta en nios ms grandes y con un inicio ms tardo de la enfermedad Haloperidol: 0.5-3.4 mg/da Antipsicticos atpicos: Risperidona: til para sntomas positivos y negativos Dosis 2-6 mg/da dividido en 2 dosis Extrapiramidales relacionado con la dosis. Olanzapina: Quetiapina Ziprasidona

Clozapina: Usualmente es la droga de eleccin para los pacientes que no responden. Efectos adversos: agranulocitosis, convulsiones, aumento de peso, aumento de enzimas hepticas.

Cada vez hay ms evidencia cientfica que la esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo de inicio precoz, en los primeros estadios de la vida. Estamos asistiendo a una aparicin de una nueva semiologa para detectar el desarrollo de esta enfermedad en las etapas precoces. Los hijos y hermanos de pacientes esquizofrnicos, constituyen una poblacin de alto riesgo, de modo que deben tener seguimiento psicolgico y epidemiolgico suficiente

Las dosis de psicofrmacos deben ser las mnimas efectivas y no las mximas, como hace un poco tiempo se indicaba, existen tratamientos farmacolgicos eficaces tanto con antipsicticos clsicos, como atpicos. El tratamiento psicoteraputico es ineludible, especialmente en los primeros brotes. La psicoeducacin a los pacientes y a sus familias es de gran importancia. Las intervenciones familiares es una tcnica que no debe descuidarse