INFERTILITATEA FEMININA

SEF LUCRARI.DR. SOCOLOV DEMETRA

DEFINITIE
STERILITATE- - imposibilitatea unui cuplu de a procrea timp de un an si avind viata sexuala, regulata, normala si fara a utiliza mijloace contraceptive. INFEERTILITATE-termen rezervat pentru femeia care ramane gravida dar nu poate mentine sarcina De 2 tipuri
primara secundara

CLASIFICARE
-primara -un cuplu cu o viata sexuala normala, regulata, fara a utiliza nici un mijloc contraceptiv timp de un an sau mai mult nu a obtinut nici o sarcina. -secundara-un cuplu care a procreat in antecedente dar care de cel putin un an de viata sexuala normala, regulata si fara a utiliza mijloace contraceptive nu mai poate obtine nici o sarcina. SCOALA ANGLO-SAXONA:
Infertilitate primara-pentru femeia care nu ramane gravida Infertilitate secundara-pentru femeia care nu poate mentine o sarcina Sterilitate-infertilitatea definitiva

INCIDENTA
10%din populatia generala 35-40%-de cauza feminina 40% de cauza masculina 20%mixta 5-10% de cauza neprecizata 10%- definitiva

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

1.ABSENTA OVULATIEI-(leziuni HT-HFovariene)
1.1.Insuficienta sau absenta functiei ovariene:
Agenezie ovariana congenitala Disgenezie gonadica feminina-sdr. Turner 45XO Hermafroditism adevarat (46xx+46xy) Pseudohermafroditism masculin (46Xy cu fenotip feminin Pseudohermafroditism feminin (46xx cu fenotip masculin)

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

1.2.Reactivitate redusa a ovarelor
Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine Sdr ovarelor paupere(capital folicular redus) Deficit folicular dobandit-inductori de ovulatie, RT Alimentatie insuficienta, surmenaj fizic, intelectual, intoxicatii, infectii, DZ, hTX

1.3 Distrofii ovariene

Sindromul Stein Leventhal Distrofia micropolichistica

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

1.4.Absenta castigata a ovarelor prin interventii chirurgicale 1.5.Leziuni morfologice ovariene cu distructia parenchimului
Infectii ovariene/sdr aderential Tumori Iradiere Endometrioza

1.6.Cicluri anovulatorii/deficit luteal/deficit folicular

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

1.7.Absenta stimulilor hipofizari:
Insuficienta hipofizara congenitala Leziuni hipofizare dobandite prin tulburari vasculare: tromboflebita (sdr Simmonds), ischemie cu atrofia partiala a glandei (sdr Sheehan) Tumori hipofizare-adenoame Sdr amenoree galactoree (PRL-inhiba FSH, LH)

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

1.8.Absenta stimulilor hipotalamici
Infectii (TBC, luess) Tumori (craniofaringioame) Congenitala-Kalman de Morcier Inhibitia indirecta a hipotalamusului prin:
Patologie hormonala: hipoTX,patologie CSR-sdr adrenogeital, boala Cushing Patologie psihogena-stres, iatrogena: COC, neuroleptice

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

2. Obstacol in calea migrarii oului si spermatozoizilor
2.1Obstacol in calea migrarii ovocitului: bride intre ovar si trompa Distanta crescuta intre ovar si trompa-tumori pelvine, ptoza ovariana

2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor:

Vulvo-vaginal, cervical, uterin, tubar

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor:
2.2.1.Vulvo-vaginal:
Malformatii:absenta congenitala (Rokitansky); sept vaginal, hipoplazie vv, imperforatie de himen Infectii(trichomonasul-fagociteaza spermatozoizii) Tumori Ph vaginal acid Rupturi de perineu Vaginism, dispareunie

2.2.2.cervical: uterin, tubar

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor 2.2.2.cervical:malformatii, cervicite stenoze, deviatii, modificarea glerei: insuficienta, ostila, cu Ac anti spermatozoizi 2.2.3.uterin:
Malformatii (uter bicorn, didelf septat, unicorn) Hipoplazie Endometrite Sinechie (mecanica, infectioasa, chimica) Anomalii de pozitie Tumori(fibroame) Hiperplazie de endometru Metroza de receptivitate(sdr Moricard)

2.2.4. tubar

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor
2.2.4. tubara:
Obstructie: malformatii, inflamatii, tumori, ligatura tubara cu tentative de dezobstructie Aderente cu cudare Compresiuni externe Spasm tubar emotional Incompetenta fimbriala

3.Imposibilitatea nidarii oului

ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

3.Imposibilitatea nidarii oului:
Malformatii uterine Hipoplazie congenitala Endometrita bacilara Sinechii uterine (post abortum-sdr Ashermann, post TBC-sdr Netter) Tumori intracavitare-fibroame

Diagnosticul sterilitatii feminine

Anamneza:
Varsta Durata sterilitatii Istoricul casniciilor si sarcinilor anterioare Istoricul contraceptiv Explorari anterioare pentru infertilitate

APF:PM, regularitate, durata, dismenoree APO:hemoragie postpartum, amenoree secundara, infectie postpartum, cezariana-sdr aderential CVM: dieta, obiceiuri toxice: tutun, alcool, efort fizic

Diagnosticul sterilitatii feminine

Istoric sexual:frecventa rapoartelor sexuale, tulburari de libidou , orgasm Ex . fizic: morfotip, T, G, pilozitate, tiroida, glande mamare Ex ginecologic: vulva, vagin, col, uter:dimensiuni, pozitie, anexe:endometrioza, chisti , hidrosalpinx, ligamente US

Diagnosticul sterilitatii feminine paraclinic

F. Vaginal: determinare culturi, ph, FCH F cervical:
determinari bacteriologice :Ag chlamidia, mycoplasma, ureaplasma, gonococ Examenul glerei cervicale :scorul Insler:volum, aspect, filanta, cristalizare in feriga Testul postcoital Huhner:-efectuat in preovulator la 24h (dupa altii la 10-16h)de la raport; apreciaza nr de spermatozoizi viabili /camp microscopic: <5-negativ; 5-10-neconcludent;>10-pozitiv Teste de penetrare a glerei cervicale in vitro

Diagnosticul sterilitatii feminine paraclinic

F. Uterin:
Histerosalpingografie Ecografie endovaginala simpla si cu substanta de contrast Histeroscopie(polipi, fibrom, aderente septuri) Coelioscopie Biopsia de endometruprecizeaza daca endometrul raspunde la E, P

Diagnosticul sterilitatii feminine paraclinic

Factor tubar:
HSG Histerosalpingosonografie (ecografie cu substanta de contrast) Coelioscopie cu cromotubatie/fertiloscopie

F ovular:
Curba menotermica Dozari hormonale-zi3: FSH, LH, E2, Inhibina B, hormon antimullerian Urmarirea ecografica a ovulatiei laparoscopia-+/- biopsie de tesut ovarian

Tratamentul infertilitatii feminine

Patologia ovariana:insuficienta ovariana:
in pseudohermafroditisme- se va ajusta sexul dorit (feminin:neoplastie de vagin, ablatia testiculilor criptorhidici; masculin : adm de testosteron) postiradiere-distructie incompleta-stimulare infectii:AB, AINS, balneofizioterapie, ovarioliza Tumori benigne:ablatie tumorala cu pastrarea unei portiuni din corticala

Tratamentul infertilitatii feminine

Patologia ovariana:insuficieta ovariana
Endometrioza:ablatia chistului percoelioscopica apoi stimulare cu gonadotrofine; Sindromul ovarelor micropolichistice: Stimulare cu Clomifenesec sau gonadotrofine de sinteza( Puregon 50ui; Gonal F 75ui) sau drilling ovarian percoelioscopic; cura de slabire, +/-metformin

Tratamentul infertilitatii feminine

Insuficienta hipofizara anovulatorie:
-tumorala-tratament chirurgical -hiperPRL-primara-bromocriptina, RT, chirurgie -secundara-hipoTx-tiroton; excluderea unui medicament care determina PRL Insuficienta hipotalamica anovulatorie :
Inflamatorie:antiinflamatorii Tumorala-neurochirurgie Inhibitie hormonala, psihica, medicamentoasa

Tratamentul infertilitatii feminine

Tratamentul cu inductori de ovulatie:
Clomifen citratul:50mg/zi 5 zile (5-9)+ HCG 5000-10000mui/ml cand foliculul atinge 1820mm In lipsa raspunsului, se creste doza lunar cu 50mg pana la 200mg, dupa care : Fie se administreaza gonadotrofine de sinteza fie se efectuiaza Drilling ovarian Asociere de metformin, bromocriptina

Tratamentul infertilitatii feminine

Tratamentul deficitului de faza luteala:
Progesteron natural micronizat (utrogestan intravaginal 6 cps/zi) sau Duphaston 2cp/zi, dupa pozitivarea testului de ovulatie Cu HCG administrat 2000-4000ui la 2 zile dupa ovulatie-dar risc de hiperstimulare ovariana

Tratamentul infertilitatii feminine

Obstacol in calea migrarii oului:
Tratament antiinflamator, ovarioliza

Obstacol in calea migrarii spermatozoizilor:

Vulvo-vaginal:
Malformatii, tumori-tratament chirurgical Inflamatii-AINS, AB, troficitatii mucoasei cu estrogeni Aciditate -spalaturi cu bicarbonat Eliminarea spermei din vagin-pozitie procliva, sutura rupturilor de perineu Ac antispermatici-IUI

Tratamentul infertilitatii feminine

Obstacol in calea migrarii spermatozoizilor:
Cervical:
Malformatii, tumori-tratament chirurgical Cervicite:DTC, crioterapie, laser, LLETZ Glera cervicala infectata-AB, cu anticorpi-IUI Insuficienta cervico-istmica-cerclaj Rupturi de col-trahelorafie

Tratamentul infertilitatii feminine

Factor uterin:
Malformatii-tratament chirurgical: rezectie de sept, metroplastia pentru uterul dupa DES Endometrite-AB Sinechie uterina:mecanica, infectioasa, chimica: chirurgicaldebridare, sterilet, estroprogestative, AB Hipoplazia uterina-EP secventiale, se lasa prima sarcina Endometrioza-trat chirurgical Fibrom uterin-miomectomie

Tratamentul infertilitatii feminine

Factor tubar:
Trat. Medical: AB, AINS, +/instilatii uterotubare-contestate astazi Trat chirurgical:-obstacol
Distal:salpingoliza, neosalpingotomie, fimbrioplastie Proximal:rezectie partiala cu anastomoza termino-terminala; implantare tubouterina

Imposibilitatea nidarii oului:

Tratament histeroscopic al unui obstacol organic : polip, fibrom, sinechie Trat AB+AINS

Tratamentul infertilitatii feminine

Tehnici PMA
Inseminarea artificiala intrauterina/intracervicala/intratubara, cu sperma de la partener sau donor
Indicatii: factor cervical, oligoastenospermie, factor imun, infertilitate de cauza neprecizata

FIV:
Indicatii: trompe compromise, deficienta in nr si calitatea spermei Glera ostila

FIV cu ICSI: nr spermatozoizi<500000mui/ml Crioconservare de embrioni cu embriotransfer ulterior