PATOLOGIA VESICULAR

Dr. Pedro Gutierrez G. Dpto. de Ciruga Facultad de Medicina y Biociencias

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VESICULA -rgano de forma piriforme -Promedio 7-10 cms de largo -Se ubica en fosa en superficie inferior del Higado -Contiene tejido muscular y elstico -Se divide en: fondo, cuerpo, infundibulo y cuello -Recubierta por peritoneo en fondo y cara inferior

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-Irrigada por arteria cstica -Linfticos drenan en ganglios del cuello vesicular(ganglio cstico) -Inervacin proviene del vago y de ramas simpaticas del plexo celiaco

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CONDUCTOS BILIARES -Se encuentran: -Conductos hepticos derecho e izquierdo -Conducto heptico comn(1-4 cms) -Conducto cstico -Coldoco(7-11cms) -Desembocan en duodeno en ampolla de Vater,rodeado por esfnter de Oddi

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Fisiologa: -Vesicula,conductos biliares y esfnter de Oddi actan en conjunto para almacenar y regular el flujo de bilis -En ayunas, se almacena en la vescula en 80 % de bilis secretada por Higado -Vescula se vaca por respuesta motora coordinada con esfnter de Oddi, mediado por colecistocinina y reflejos neurales -Vago estimula contraccin vesicular

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ESTUDIOS DIAGNOSTICOS -Pruebas sanguneas: -Hemograma -Pruebas de funcin heptica: -Bilirrubina -Fosfatasa alcalina -GGPT -Transaminasas

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Ecografa: -Estudio inicial -Ventajas/desventajas -Sensibilidad y especificidad en colelitiasis >90% -Visualizacin de conductos biliares extrahepaticos -Visualiza signos inflamatorios vesiculares

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-TAC: -Menor resolucin que ecografa en diagnostico de clculos biliares -Ayuda a definir va biliar extrahepatica y estructuras adyacentes -Estudio de eleccin en valoracin de patologia tumoral -Importante en estudio de ictericia obstructiva

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Resonancia Magntica: -Resolucin similar a TAC -Pueden generar imgenes de alta resolucin de va biliar(colangioresonancia) -Sensibilidad de 95% en coledocolitiasis

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Colangiopancreatografia endoscpica(CPRE): -Uso de endoscopio de visin lateral -Colangiografia a travs de catter -Permite observar papila, acceso directo al coledoco e intervenciones teraputicas -Se puede complementar con endoscopia intraductal -Tiene complicaciones (perforacin duodenal, pancreatitis, sangrado,colangitis)

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Ecografa endoscpica: -Permite visualizar conductos biliares y estructuras adyacentes -Importante en valoracin de tumores y pobilidad de reseccin -Permite tomar biopsias

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>COLELITIASIS -Alta prevalencia en Chile(hasta 50% en mujeres) -Relacionado con edad, genero y antecedentes tnicos -Existen estados predisponentes: obesidad, embarazo, ciruga gstrica, factores dietticos -Alteracin precursora es el barro biliar

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Evolucin: -Asintomtica -Complicaciones: -Clico biliar -Colecistitis aguda -Coledocolitiasis(colangitis) -Pancreatitis aguda -Fistula biliodigestiva -Cncer vesicular

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-Muchos pacientes portadores de colelitiasis nunca se hacen sintomticos -Por razones desconocidas, algunos se hacen sintomticos -Una vez que aparecen los sintomas,hay tendencia a crisis recurrentes de clicos biliares -En nuestro pas los pacientes asintomticos deben operarse por riesgo de carcinoma

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Clculos biliares: -Los solutos orgnicos de la bilis son:bilirrubina, sales biliares,fosfolipidos,colesterol -Clculos se forman por insolubilidad de elementos slidos -Los calculos,segn su composicion,se clasifican en: clculos de colesterol(80%) y calculos pigmentarios(20%)

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Clculos de colesterol: -Clculos de colesterol puro son nicos, de superficie lisa -Generalmente contienen cantidades variables de pigmentos biliares y calcio -Se forman por sobresaturacin de bilis con colesterol, lo que forma ncleos de cristales de este

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Clculos de pigmento: -Contienen menos de 20% de colesterol -Oscuros por la presencia de bilirrubinato de calcio -Se forman por sobresaturacin de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato(negros) -Secundaria a trastornos hemolticos

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-Clculos pardos son blandos y se pueden formar en vescula o va biliar -Se pueden formar por infeccin bacteriana y estasis biliar -Estn formados por bilirrubinato de calcio y cuerpos de clulas bacterianas -Son muy comunes en va biliar en poblacin asiatica,por infeccin parasitaria

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CUADROS CLINICOS >COLECISTITIS CRONICA >COLICO BILIAR: -Dolor de comienzo brusco en relacin a comidas grasosas, localizado en hipocondrio derecho o epigastrio -Dura de 1 a 5 horas -Se acompaa de nauseas y vmitos

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-Signos vitales normales -Hemograma y hoja heptica normales -Diagnostico se confirma por ecografa -Si dolor dura mas de 24 hrs debe sospecharse complicacin -Tratamiento es el reposo digestivo y analgesicos/ antiespasmdicos inyectables

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COLECISTITIS AGUDA: -En 90-95% secundaria a clculos -Se origina por obstruccin del cstico -Se produce distensin vesicular, edema e inflamacion de pared(sales biliares) -Se puede producir infeccin bacteriana -Proceso puede llevar a la gangrena vesicular, perforacin y colecciones perivesiculares o peritonitis

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Clnica: -Dolor persistente y progresivo en cuadrante superior derecho(Murphy) -Nauseas y vmitos -Fiebre -Leucocitosis -Hoja heptica normal o discreto aumento de bilirrubina, fosfatasas alcalinas, transaminasas y amilasa

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Diagnostico; -Ecografa: -Sensibilidad 95% -Visualiza calculos,signos de inflacion y liquido perivesicular -TAC: -Menos sensible que ecografa -Visualiza colecciones

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Tratamiento: -Colecistectoma laparoscopica -Colecistectoma abierta -Colecistostomia -Manejo medico

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-Colecistectoma laparoscopica: -Tcnica de eleccin en tratamiento de colelitiasis -Han ido disminuyendo las contraindicaciones relativas (colecistitis, ciruga previa, etc) -Tasa de conversin < 5 % -Tasa de mortalidad:0.1% -Menor morbilidad que ciruga abierta

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>POLIPO VESICULAR -Hallazgo frecuente en ecografa(4-6%) -Mayora corresponde a seudopolipos (colesterol, inflamatorios, adenomiomatosis) -Plipos verdaderos son adenomas y adenocarcinomas -Especificidad de mtodos diagnsticos no es optima -Colelitiasis concomitante en 27-66% -Algunos corresponden a manifestacin de compromiso difuso vesicular (colesterolosis, adenomiomatosis)

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-Tamao mayor a 10 mm es factor predictor de malignidad(neoplasia en 30%) -90% de lesiones polipoideas neoplasicas son > 10 mm -Conducta en plipo >10 mm debe ser quirurgica -En plipo < 10 mm(sin colelitiasis) manejo deberia ser conservador, con control cada 3 a 6 meses por al menos un ao -Ciruga en plipos < 10 mm

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>ADENOMIOMATOSIS: -Hiperplasia de epitelio superficial -Lesin benigna -Origen de plipos -Generalmente localizada en fondo -Habitualmente plipo solitario

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>ADENOMA -Neoplasia -Lesin generalmente nica -Tamao variable(5-20 mm) -Se asocia a colelitiasis -Potencial de malignizacion

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>CARCINOMA DE VESICULA -Primera causa de muerte por cncer en la mujer en Chile -Incidencia de 1% en colecistectomas -Mayor incidencia mundial en Chile -Asociado a colelitiasis en 95% -Mayor prevalencia desde los 50 aos -Factor importante seria la inflamacin crnica -Patogenia: -Displasia/carcinoma -Adenoma/carcinoma

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-Se han reconocido factores de riesgo o predisponentes: -Plipos(> 10 mm) -Vescula en porcelana -Quistes del coldoco -Colangitis esclerosante -Anomalas de unin de conducto biliopancreatico -Infeccin por Salmonella Typhi

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-Adenocarcinoma en 85% -Diseminacin es a travs de linfticos(ganglio cstico, pericoledocianos,hiliares) -Existe drenaje venoso directo a segmentos IV y V, as como invasin tumoral directa a estas zonas -Al momento del diagnostico: -25% compromete mas all de muscular -35% compromete ganglios o Higado(o ambos) -Metstasis a distancia en > 40%

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-Clnica y diagnostico: -Sntomas y signos inespecficos, se confunden con los de colelitiasis concomitante -Signos de tumor avanzado:ictericia,baja de peso,anorexia,ascitis,masa palpable -Mas del 50% no se diagnostica antes de ciruga -Laboratorio puede mostrar signos de obstruccion biliar

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-Ecografa tiene sensibilidad entre 70-100% -Pared engrosada -Masa tumoral -Dilatacin va biliar -TAC muestra tumoracin, invasin a rganos adyacentes y anatoma vascular -CPRE puede mostrar alteracin de va biliar -Colangioresonancia permite valoracin completa de vescula, va biliar, gg, Higado y rganos

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Tratamiento: -Ciruga es el nico tratamiento curativo -En tumor que compromete mucosa, el tramiento es la colecistectoma -En tumores musculares y subserosos estaria indicado realizar reseccin heptica parcial(segmentos IV y V)y linfadenectomia -Tumores serosos o con metstasis se consideran fuera de alcance quirrgico -Quimioterapia y radioterapia no son efectivas -Manejo paliativo de ictericia (prtesis biliar)

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-Pronostico: -Al diagnostico, la mayora de pacientes no son resecables -Tasa de sobrevida global a 5 aos es < 5% -Sobrevida mediana de seis meses -Sobrevida de T1 es entre 85-100% -Sobrevida de T2 es de 70%(con ciruga extendida) -Sobrevida con metstasis es de 1 a 3 meses