Hepatopata Alcohlica

Dr. Oscar Gonzlez Pacheco

Epidemiologa
2/3 de adultos toman licor Hay 14 millones de alcohlicos en USA,

Alcohol provoca el 40% de muertes por cirrosis, y

se asocia a CHC en 30%

Ocurren 50000 muertes anuales por enfermedad

heptica alcohlica

Cantidad de alcohol y riesgo

Hombres: 40-80g/d Mujeres 20-40g/d

Ambos por 10-12a

Contenido de alcohol de Algunas Bebidas

Espectro Histolgico de la Enfermedad

Espectro de la Enfermedad

Fibrosis / Cirrosis
No dao heptico Esteatosis Hepatitis Alcohlica
Hipertensin Portal Insuficiencia Heptica Probabilidad de degeneracin en Hepatocarcinoma

Espectro de la Enfermedad
90% de tomadores importantes desarrollan como R/

inicial esteatosis heptica

Puede ser reversible si S/S el consumo, pero se

asocia a 10% de riesgo de evolucin a cirrosis, si se contina

La hepatitis alcohlica ocurre en 10-35% de

tomadores importantes y tienen riesgo 9 veces ms elevado de cirrosis que pctes con esteatosis
La hepatitis ante persistencia del consumo evoluciona

a cirrosis micronodular (Laennec) y posteriormente a cirrosis macronodular, con aumento del riesgo de HCC

Metabolismo del OH
Alcohol deshidrogenasa gstrica

Alcohol deshidrogenasa y Cyp2E1

Acetaldehdo Deshidrogenasa

Acetato

Patognesis
ADH y Cit P450 2E1
Etanol Acetaldehdo ALDH Acetato

El acetaldehdo es altamente reactivo y es un compuesto potencialmente txico, que es responsable de muchos de los efectos txicos sistmicos del alcohol, como nusea, cefalea y flushing.
El Sndrome de Flushing Oriental: mutacin del alelo ALDH22, codifica ALDH inactiva

Patognesis
Acetaldehdo tambin se ha visto que altera el

transporte de glutation mitocondrial y sensibiliza a los hepatocitos a la muerte mediada por TNF
El etanol tambin puede alterar el estado redox.La

oxidacin del etanol usa NAD + como un receptor de electrones y por lo tanto cambia el radio de NAD reducido (NADH)/NAD + a un estado ms reducido.
Este cambio en el estado redox puede alterar el

metabolismo de CHOs y lpidos, adems de disminuir el suplemento de ATP a la clula y aumentar la esteatosis heptica

Patogenia
Otros mecanismos metablicos:
- Estrs oxidativo - Disfuncin mitocondrial - Hipoxia - Alteracin de la funcin de los proteosomas - Metabolismo anormal de la metionina, S adenosil metionina y folatos

Mecanismos inmunitarios e inflamatorios:

- Activacin de las clulas de Kuppfer Disregulacin de la produccin de citoquinas Respuestas inmunitarias ante las alteraciones de las protenas hepatocelulares

Patogenia
Mecanismos de la fibrosis: La clula estrellada es la principal fuente de colgeno en el hgado Normalmente en estado quiescente y sirve como reservorio de Vit A Despes de su activacin principalmente por TGF beta y stress oxidativo, asume un fenotipo de tipo miofibroblasto y produce colgeno El estrs oxidativo juega un papel central en la activacin de las clulas estrelladas

Diagnstico de Abuso de Alcohol

Utilizacin de cuestionarios muy til para Dx Hay 2 cuestionarios reconocidos:

- CAGE - AUDIT
Se han utilizado pruebas de laboratorio para

identificar ingesta reciente de alcohol:

VCM de eritrocitos GGTP Relacin AST/ALT

Diagnstico de Hepatopata Alcohlica

Anamnesis:
Pctes con hgado graso, la mayora cursan

asintomticos
Pctes con hepatitis alcohlica y cirrosis se

presentan con varias molestias como anorexia, nuseas y vmitos, debilidad, ictericia, prdidad de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea

Exploracin Fsica
Signo clnico ms frec en hgado graso y HA es la

hepatomegalia.
Tambin puede haber hipersensibilidad heptica y

soplo audible sobre el hgado, telangiectasias, esplenomegalia y edemas podlicos

Ascitis e ictericia ms comunes en pctes graves.

Grados variables de encefalopata heptica

En pctes con cirrosis el hgado no se palpa, ocurre

adelgazamiento y se asocia eritema palmar y contractura de Dupuytren.Adems ocurre hipertrofia parotdea

Esteatosis
Acmulo de grasa en el hepatocito

Hepatitis Alcohlica
Elevacin de transaminasas

Hiperbilirrubinemia
Coagulopata

Fibrosis / Cirrosis

Signos y Sntomas

Estudios de Laboratorio
Leve elevacin de transaminasas, no mayor de

500U/L, con predominio de AST

Relacin GGTP/FA mayor de 2,5 es muy

sugestiva
Se encuentra adems FA elevada, BT nl o

elevada, albmina disminuida, prolongacin del TP, anemia, trombocitopenia.

Estudio Histolgico
Raro necesidad de Bx para Dx Generalmente se utiliza para

determinar grado de severidad, o para aclarar Dx en casos dudosos

Hallazgos Histolgicos:

- Infiltrado graso centrolobulillar y perivenular - Degeneracin con balonizacin de los hepatocitos - Cuerpos Hialinos de Mallory - Infiltrado por PMN - Grados variables de fibrosis, con predominancia de cirrosis micronodular

Recomendaciones
1. Los mdicos deben discutir con sus pacientes el consumo de alcohol, y ante la sospecha de un posible abuso o exceso deben realizarles un cuestionario estructurado para su evaluacin (Clase I, nivel C). 2. Para pacientes con una historia de abuso o exceso de alcohol y evidencia de enfermedad heptica, otros estudios de laboratorio deben ser hechos para excluir otras etiologas y para confirmar el Dx (Clase I, nivel C).

3. Pacientes con ALD y sntomas sugestivos, deben ser estudiados en busca de evidencia de dao a otros rganos (Clase I , nivel C)

4. Para pacientes con el Dx clnico de HA severa en quienes se contempla Tx mdico, o para aquellos, o para aquellos en quienes existe una duda razonable con respecto al Dx, una Bx heptica debe ser considerada. (Clase I, nivel C).

Afecciones clnicas que pueden parecerse a hepatopata alcohlica

Esteatosis heptica no alcohlica: Muy difcil distincin

histolgica. Basarse en caractersticas clnicas, antec de OH, relacin AST/ALT. Concentracin de CDT
Hemocromatosis hereditaria: Pctes con cirrosis alcohlica

pueden tener altas concentraciones de Fe y Ferritina. Caractersticas clnicas que se superponen: hepatomegalia, atrofia testicular, miocardiopata e intoleracia a glucosa. Dx diferencial con estudio gentico de mutacin de HFE
Hepatotoxicidad por amiodarona: Histolgicamente

indistinguibles pero Dx diferencial se puede lograr por el antec de consumo crnico de amiodarona
Sd de Budd Chiari: Confusin por hepatomegalia, rpido

deterioro clnico, hipertrofia del caudado. Dx diferencial con venografa y Bx

Factores que influyen en progresin de Hepatopata Alcohlica

Hepatitis C Crnica:La hepatopata es ms grave, la

enfermedad avanzada de desarrolla a una edad ms temprana y la supervivencia es menor. Riesgo de cirrosis es 10x mayor y riesgo de HCC es 2-4x mayor
Obesidad: Riesgo de hepatopata es 2-3 veces mayor

en pactes bebedores obesos. Factor de riesgo independiente pata HA y cirrosis.

Tabaquismo: Acelera progresin de la enfermedad y

de la fibrosis

Pronstico
Depende de: Grado de lesin histolgica Estado nutricional Presencia de complicaciones Presencia de fibrosis Presencia de enfermedades concomitantes (VHC) Capacidad del pcte para S/S consumo
Tasas de supervivencia a 1 y 5 aos: 80% y 50%

respectivamente

Probabilidad de Sobrevida

Pronstico en Hepatitis Alcohlica

Caractersticas asociadas a enfermedad grave: Encefalopata Prolongacin de TP BT mayor de 25mg/dl Disminucin de albmina Aumento de creatinina Edad avanzada

Hepatitis Alcohlica
Indice de Maddrey
4,4 * (TP pte TP normal) + Brrb total (mg /dl)

Maddrey > 32
Enfermedad Grave Esteroides Pentoxifilina Insuficiencia Renal Sepsis Sangrado Digestivo

Cirrosis Heptica
Se utiliza la clasificacin de Child Turcotte Pugh

para determinar el Px
Otros factores que determinan sobrevida:

- Ascitis - Vrices sangrantes - Encefalopata - PBE - Sd hepatorrenal

Sobrevida a 5 aos segn CTP

Recomendacin
5. A los pacientes que se presentan con una alta sospecha clnica de hepatitis alcohlica debe estratificarseles su riesgo usando la Funcin Discriminante de Maddrey, as como con el resto de informacin clnica. Evaluacin de la condicin del paciente en su evolucin con el MELD score tambin se justifica (Clase I, nivel B).

Tratamiento

Abstinencia Alcohlica
Intervencin teraputica ms importante La abstinencia consigue la resolucin de la

esteatosis heptica
Adems previene la lesin continuada, la fibrosis

y el desarrollo de HCC
Aprobados medicamentos para manejo de

abstinencia

Curvas de Supervivencia segn consumo de Alcohol

Recomendaciones
6. En pacientes con evidencia de enfermedad heptica inducida por alcohol, la abstinencia estricta debe ser recomendada, porque la continuacin del uso de alcohol se asocia con progresin de la enfermedad (Clase I, nivel B).

7. Medicamentos para manejo de Abstinencia deben ser considerados en combinacin con la consejera para disminuir la posibilidad de recada en pctes con abuso/dependencia de alcohol, en aquellos que alcanzaron la abstinencia (Clase I, nivel A).

Terapia Nutricional
Datos concluyentes de Estudio Veterans Affairs,

con 280 pctes demostr que todos los pctes con Hepatitis Alcohlica tienen algn grado de desnutricin.
Adems de demostr que en promedio obtienen

el 50% de su aporte calrico del alcohol

Estado nutricional difcil de evaluar porque

parmetros nutricionales se alteran por la hepatopata de base

Terapia Nutricional

Recomendaciones
8. A todos los pacientes con hepatitis alcohlica se les debe recomendar una completa abstinencia de alcohol (Clase I, nivel B).

9. Todos los pacientes con hepatitis alcohlica o ALD avanzada deben ser valorados por deficiencias nutricionales (DPC), as como deficiencias de vitaminas y minerales . Aquellos con enfermedad severa deben ser tratados agresivamente con terapia nutricionl enteral (Clase I, nivel B). 10. Pacientes con hepatitis alcohlica leve a moderada (Maddrey score <32) sin encefalopata heptica, y con mejora en la bilirrubina srica o cada en el MDF durante la primera semana de hospitalizacin, deben ser monitorizados de cerca, pero puede ser que no requieran ni se beneficien de otra intervencin ms que la terapia nutricional y la abstinencia (Clase III, nivel A).

Algoritmo de Manejo de HA propuesto por ASSLD

Recomendaciones
11. Pacientes con enfermedad severa (MDF score of >32, con o sin encefalopata heptica) y en ausencia de contraindicaciones para el uso de esteroides, debe ser considerado un curso de 4 semanas de prednisolona (40mg/da por 28 das, tpicamente seguido por descontinuacin (Clase I, nivel A). 12. Pacientes con enfermedad severa (MDF > 32) pueden ser considerados para el Tx con pentoxifilina (400 mg VO 3 tid por 4 sem), especialmente si hay contraindicaciones para la terapia esteroidea (Clase I, nivel B).

Algoritmo de Manejo de ALD

Trasplante Heptico
Segunda causa ms comn de trasplante

heptico en occidente Muchas veces no son considerados para transplante Se sebe tener un perodo de abstinencia de al menos 6 meses, para ser incluido en lista de espera No se han encontrado diferencias en mortalidad con respecto a trasplante por otra indicacin

Recomendacin

16. Pacientes apropiados con enfermedad heptica en estado terminal secundaria a cirrosis alcohlica deben ser considerados para transplante heptico, as como otros pacientes con emfermedad heptica descompensada, despus de una evaluacin cuidadosa de su condicin mdica y psicosocial. Adems esta evaluacin debe incluir una valoracin formal de la probabilidad de abstinencia a largo plazo (Clase I, Nivel B).

Bibliografa