La hemodilisis se basa en los principios de la difusin de solutos a travs de una membrana semipermeable.

El movimiento de productos metablicos de desecho ocurre a lo largo de un gradiente de concentracin desde la circulacin sangunea hacia el lquido de dilisis. La velocidad de transporte por difusin aumenta en respuesta a diversos factores, como magnitud del gradiente de concentracin, rea de superficie de la membrana y coeficiente de transferencia de masa de la membrana. Este ltimo depende de la porosidad y el espesor de la membrana, el tamao de la molcula de soluto y las condiciones de flujo a ambos lados de la membrana.

El dializador consiste en un dispositivo de plstico con la facilidad de perfundir los compartimientos de sangre y de dializado con flujos muy elevados. El rea superficial de las membranas de dilisis en los pacientes adultos suele ser del orden de 0.8 a 1.2 m2. En la actualidad existen dos configuraciones geomtricas de los dializadores: capilar y en placas. El dializador capilar es el ms empleado en Estados Unidos. Estos dializadores estn compuestos de haces de tubos capilares a travs de los cuales circula la sangre, mientras el lquido de dilisis circula por fuera de las fibras del haz. Por el contrario, los dializadores en placas, menos comunes, estn compuestos de lminas de membrana en una disposicin en paralelo. Las ventajas de la configuracin capilar son el menor volumen de cebado (60 a 90 ml frente a 100 a 120 ml con la lmina plana) y la mayor facilidad de reprocesamiento del filtro para su empleo en futuras dilisis.

Soluto Lquido de dilisis con bicarbonato Sodio (meq/L) ..137-143 Potasio (meq/L) .. 0-4.0 Cloruro (meq/L) 100-111 Calcio (meq/L) 0-3.5 Magnesio(meq/L) 0.75-1.5 Acetato (meq/L) . 2.0-4.5 Bicarbonato (meq/L) .. 30-35 Glucosa (mg/100 ml) .0-0.25

Est compuesto del sistema del circuito de sangre en la mquina de dilisis y el acceso vascular. El rin artificial consiste en una bomba de sangre, el sistema de suministro de la solucin de dilisis y diversos monitores de seguridad. La bomba de sangre, que emplea un mecanismo rotatorio, mueve la sangre desde el lugar de acceso, a travs del dializador, y de nuevo al paciente. El flujo puede oscilar entre 250 y 500 ml/min. Es posible manipular la presin hidrosttica negativa de lado del lquido de dilisis para lograr una eliminacin deseable de lquido, la denominada ultrafiltracin.

Las membranas de dilisis tienen diferentes coeficientes de ultrafiltracin (es decir, ml eliminados/min por mmHg), de modo que junto a los cambios hidrostticos se puede modificar la eliminacin de lquido. El sistema de suministro de la solucin de dilisis diluye el lquido de dilisis concentrado con agua y controla temperatura, conductividad y flujo del lquido de dilisis. El lquido de dilisis se puede suministrar al dializador desde un tanque de almacenamiento o un sistema "en lnea" que lo fabrica.

El procedimiento de hemodilisis tiene por objeto eliminar solutos de bajo y alto peso moleculares. Consiste en bombear sangre heparinizada a travs del dializador a un gasto de 300 a 500 ml/min, mientras que el lquido de dilisis fluye en direccin opuesta, a contracorriente, a 500 a 800 ml/min. La depuracin de urea oscila entre 200 y 350 ml/min, mientras que la de microglobulina 2 es ms discreta, de 20 a 25 ml/min. La eficiencia de la dilisis est determinada por el flujo de sangre y de lquido de dilisis a travs del dializador, as como por las caractersticas de este ltimo (es decir, su eficacia para eliminar solutos). La dosis de dilisis, que se define como la magnitud de la depuracin de urea en una nica sesin de dilisis, depende adems de talla del paciente, funcin renal residual, ingestin diettica de protenas, grado de anabolismo o catabolismo y comorbilidad.

En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica son necesarias entre 9 y 12 h de dilisis cada semana, habitualmente repartidas en tres sesiones iguales. Empero es preciso individualizar la dosis de dilisis. En fechas recientes se despert un gran inters por la posibilidad de que la dilisis muy frecuente se acompaara de mejores resultados en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica. En realidad, se ha sugerido que entre quienes experimentan insuficiencia renal aguda la dilisis diaria puede controlar mejor la uremia, reducir las crisis de hipertensin, resolver con ms prontitud la agudeza de la insuficiencia y disminuir en grado importante la mortalidad. Por tanto, la medida de la idoneidad de la dilisis con el KT/V o la URR slo sirve como una orientacin; son factores importantes que se deben considerar en la prescripcin de dilisis el tamao del cuerpo, la funcin renal residual, la dieta, las complicaciones, el grado de anabolismo o catabolismo, y las grandes retenciones de lquido entre las sesiones.

La hipotensin es la complicacin aguda ms comn de la hemodilisis, particularmente en los individuos diabticos. Son muchos los factores que parecen incrementar el riesgo de hipotensin, entre ellos ultrafiltracin excesiva con llenado vascular compensatorio insuficiente, trastorno de las reacciones vasoactivas o vegetativas, cambios osmolares, ingestin de alimentos, reserva cardaca trastornada, disfuncin diastlica, uso de antihipertensivos, anemia y vasodilatacin por empleo de lquido de dilisis entibiado. A causa de los efectos vasodilatadores y cardiodepresores del acetato, el empleo de ste como amortiguador en el lquido de dilisis fue en cierto tiempo causa de hipotensin. Esta hipotensin relacionada con el procedimiento se ha vuelto menos frecuente desde que empez a utilizarse lquido de dilisis con bicarbonato. El tratamiento de la hipotensin durante la dilisis consiste en interrumpir la ultrafiltracin, administrar 100 a 250 ml de solucin salina isotnica o10 ml de solucin salina hipertnica saturada al 23% y administrar albmina baja en sodio.

Otra complicacin frecuente de la dilisis son los calambres musculares en el transcurso de aqulla. Pero, desde la introduccin de los controles volumtricos en las mquinas de dilisis y el modelado de sodio se ha reducido su incidencia. Contina siendo un enigma la causa de los calambres asociados a la dilisis. Se ha dicho que su desencadenante pueden ser variaciones del riego muscular como consecuencia de una eliminacin muy enrgica de volumen, en especial por debajo del peso seco calculado, as como el empleo de lquido de dilisis de bajo contenido en sodio. Entre las estrategias que se pueden utilizar para evitar los calambres se encuentran disminuir el balance negativo durante la dilisis, emplear lquido de dilisis con mayor concentracin de sodio y administrar sulfato de quinina (260 mg 2 h antes de la sesin). Las reacciones anafilactoides al dializador, sobre todo en su primera utilizacin, se han descrito ms frecuentemente con las membranas de celulosa

La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal sometidos a dilisis crnica es la enfermedad cardiovascular. La mortalidad por cardiopata de los pacientes tratados con hemodilisis es mayor que la de quienes reciben dilisis peritoneal o trasplante renal. No est clara la causa subyacente de la patologa cardiovascular, pero puede estar relacionada con un tratamiento inadecuado de la hipertensin; la presencia de hiperlipidemia, homocisteinemia y anemia; la calcificacin de las arterias coronarias en pacientes con un elevado producto calcio-fsforo; y quiz las alteraciones de la dinmica cardiovascular en el transcurso de las sesiones de dilisis. Estn en marcha intensas investigaciones sobre los mecanismos y las posibles intervenciones que podran reducir la mortalidad por causas cardiovasculares.

DILISIS PERITONEAL

EN QUE CONSISTE LA DILISIS PERITONEAL? Consiste en infundir de 1 a 3 litros de una solucin

que contiene dextrosa en el interior de la cavidad peritoneal y permite que el liquido permanezca en ella durante 24 horas.

Los materiales txicos se eliminan a travs de : una

depuracin convectiva generada por ultrafiltracin una depuracin difusiva a favor de un gradiente de concentracin

ELIMINACIN
La eliminacin de solutos y agua durante un intercambio de dilisis peritoneal depende del equilibrio entre el movimiento de soluto y agua al interior de la cavidad peritoneal y la absorcin desde ella. La velocidad de difusin disminuye con el tiempo y termina cuando se alcanza el equilibrio entre el plasma y el liquido de dilisis.

ABSORCIN
La absorcin de solutos y agua de la cavidad peritoneal se produce a travs de la membrana peritoneal a la circulacin capilar peritoneal y por los linfticos peritoneales a la circulacin linftica.

La velocidad de transporte varia segn los pacientes y pueden modificarla la presencia de:

Infeccin (peritonitis) Frmacos betabloqueantes

Antagonista del calcio

Factores fsicos como postura y ejercicio

TIPOS DE DILISIS PERITONEAL

Dilisis peritoneal continua ambulatoria Dilisis peritoneal cclica Dilisis peritoneal intermitente nocturna

DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA

Se realiza una infusin manual de la solucin de dilisis al
interior de la cavidad peritoneal durante el da y se intercambia 3 a 4 veces al da. A menudo se hace una instalacin en el momento de acostarse, que se deja en la cavidad peritoneal toda la noche. El drenaje del liquido de dilisis empleado se realiza de forma manual con ayuda de la gravedad para extraer el liquido.

DILISIS PERITONEAL CONTINUA CCLICA

Los intercambio se realizan de forma automatizada,
habitualmente por la noche; el paciente se conecta a la cicladora automtica, que realiza 4 a 5 ciclos de intercambio mientras el paciente duerme.

la cicladora de dilisis peritoneal introduce de manera

automtica el liquido de dilisis al interior de la cavidad peritoneal y lo extrae de ella. Por la maana el paciente de desconecta de la cicladora y emprende sus actividades cotidianas.

DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE NOCTURNA

El paciente recibe unas 10 horas de ciclos cada noche y se deja
el abdomen seco durante el da.

Este tipo de dialis se realiza en areas hospitalarias En pacientes de recien diagnostico Que requiere una dialisis de urgencia Pacientes que no tienen las condiciones adecuadas para
realizarse la dialisis peritoneal continua ambulatoria.

Ventajas

Desventajas de la dilisis peritoneal.

VENTAJAS DE DILISIS PERITONEAL.

Puede hacerse en casa Fcil de aprender Fcil para viajar ( las bolsas de solucin son fcil de llevar) El balance de fluido es mas fcil que la hemodilisis. Es mas econmica que la hemodilisis. El paciente puede trabajar con menos limitaciones que estando sometido a
hemodilisis

DESVENTAJAS DE LA DILISIS PERITONEAL

Requiere de motivacin y de atencin
a la limpieza extrema mientras se realiza el intercambio

Limpieza extrema para evitar contaminacin del catter hay complicaciones.

ACCESO A LA CAVIDAD PERITONEAL

ESTE SE LOGRA A TRAVS DE UNA CATTER PERITONEAL. PUEDEN SER CATTERES AGUADOS, QUE SE EMPLEAN PARA DILISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA, EN GENERAL UN CONTEXTO DE URGENCIAS, O CATTERES CRNICOS QUE POSEEN UNO O DOS MANGUITOS DE DACRON Y QUE SE TUNELIZAN BAJO LA PIEL AL INTERIOR DE LA CAVIDAD

Un catter agudo consta de un tubo recto o ligeramente curvo con varios orificios en su extremo distal. Los catteres se pueden introducir a la cabecera del enfermo realizando una pequea incisin en la pared abdominal anterior; ello se facilita con la ayuda de una gua o un fijador.

Los catteres agudos se anclan en el exterior con adhesivos o suturas y en general se reservan para su empleo temporal por el riesgo de una infeccin, que aumenta al cabo de las 72h de uso.

Por el contrario, los catteres crnicos son flexibles y estn compuesto de goma de silicona con numerosos orificios laterales en su extremo distal. Estos suelen tener dos manguitos de dacrn para favorecer la proliferacin fibroblstica, la granulacin y la invasin del manguito.

La cicatriz que se forma alrededor de los manguitos ancla el catter y lo sella, evitando la penetracin de las bacterias desde la superficie cutnea a la cavidad peritoneal; tambin evita la salida de liquido de la cavidad peritoneal al exterior.

Los manguitos quedan situados en el plano preperitoneal y aproximadamente a 2 cm de la superficie de la piel. El catter mas empleado en dilisis peritoneal continua ambulatoria es el de Tenckhoff, que tiene dos manguitos.

La prescripcin inicial de Dilisis Peritoneal continua ambulatoria (CAPD) consiste en infundir un volumen de 2 L de solucin de dilisis peritoneal con concentracin de dextrosa al 1.5% en la cavidad peritoneal durante 10 min, permitiendo que permanezca en dicha cavidad durante 2.5h. El influente se drena durante 20 min antes del siguiente intercambio.

Los intercambios diurnos se acompaan de uno nocturno de 2 L como prescripcin habitual. Como las caractersticas de la membrana peritoneal varan segn los individuos, se debe de emplear la prueba del equilibrio peritoneal en los dos primeros meses del inicio de la tcnica.

Esta prueba mide la tasa de la transferencia de solutos de la membrana peritoneal (habitualmente de urea y creatinina) con base en el cociente de su concentracin en el liquido de dilisis y en el plasma en diferentes momentos durante la permanencia del liquido en el peritoneo. Adems, permite clasificar a los pacientes en transportadores bajos, medio-bajos, medio-altos y altos.

Alrededor de 10 a 17%de los pacientes son transportadores altos, 50% son transportadores medio-altos, 25 a 30% son transportadores mediobajos, y 1 a 5% son bajos.

 Es

importante la identificacin precoz de los transportadores altos, por que estos pacientes no slo muestran una excelente eliminacin de solutos, sino que tambin absorben glucosa con rapidez; la mxima ultraficacin se produce al principio de intercambio, seguida de una reabosorcin de agua de nuevo a la circulacin en su transcurso. Estos pacientes se benefician de la NIPD o de la CAPD sin intercambio nocturno.

 Se

desconoce la dosis de dilisis peritoneal necesaria para obtener una dilisis ptima medida por los resultados de los pacientes. Sin embargo, se ha llegado al consenso de que KT/V debe ser >2 y la depuracin de creatina >65 L/ semana por 1.73 2 .

 El

mtodo ms usado para calcular el KT/V y la depuracin de creatina semanales consiste en recoger el lquido de dilisis usado y la orina durante un periodo de 24h.

 La prescripcin de la dilisis peritoneal se puede ajustar para mejorar

valores de depuracin inferiores a los ptimos, bien aumentando el volumen de cada intercambio, bien aumentando su nmero, bien combinando tcnica de CAPD y CCPD.

 Para combinar estas tcnicas, el paciente en CAPD se conecta a una

cicladora por la noche y la mquina realiza de forma automtica uno o dos intercambios, mientras que el paciente en CCPD efecta un intercambio manual adicional durante el da.

COMPLICACIN DE LA DILISIS PERITONEAL

el liquido de la dilisis peritoneal contiene glucosa, por lo que si no se
cuida la limpieza de la tcnica, puede favorecer el crecimiento de bacterias.

peritonitis Escapes de fluidos en el tejido suave circundante Entre otras

Quireme con el Corazn pero No con Hgado ni con Rin.

Muchas gracias