RADIOTERAPIA

Sindy America Dueas Saire

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN
Es otra herramienta fundamental para el tratamiento de los tumores cerebrales.
Consiste en el envo de partculas ionizadas de alta energa contra las clulas del tumor. El objetivo es producir daos en su material gentico que
facilitar la muerte celular del tumor.
La radioterapia puede daar tambin el tejido que rodea al tumor y para minimizar este efecto se fracciona la dosis total a administrar a lo largo de varios
das o semanas.
Los onclogos radioterpicos, con la ayuda de los radiofsicos establecen sobre una tomografa axial computarizada (TAC), una resonancia y/o sobre una PET,
la localizacin del tumor, para definir el rea que debe ser irradiada. Es lo que se conoce como planificacin del tratamiento.
La radioterapia puede aplicarse mediante distintas tcnicas; cada una de ellas puede tener diferentes indicaciones segn la extensin de la irradiacin y el
tipo tumoral. La dosis que se necesita alcanzar para el control de la enfermedad depende de la naturaleza del tumor y de la localizacin.
La radioterapia tiene un papel fundamental tambin en aquellos pacientes con metstasis cerebrales, con gliomas de alto grado y con tumores irresecables.
En los tumores de bajo grado puede ser conveniente esperar a una evolucin ms tarda para administrarla.
INTRODUCCIN
La radioterapia (RT)
primero fue utilizado
para tratar el cncer
hace ms de un siglo
.
Desde entonces se han
hecho enormes
progresos para mejorar
la eficacia de esta
modalidad y minimizar
los efectos secundarios.
la RT ha sido utilizado con ciruga y
terapias sistmicas para una amplia
gama de tumores malignos
maximizar el control del tumor, la
calidad de vida y reducir al mnimo la
toxicidad y la preservacin de los
rganos
.
Los mejores resultados se logran
cuando cada paciente es evaluado en
un entorno multidisciplinario y el
equipo de mdicos, incluidos
cirujanos, onclogos mdicos,
onclogos radilogos y otros
especialistas, en conjunto, determinan
el mejor tratamiento
.
En varios ajustes, RT puede ser el nico
tratamiento
la RT se puede usar de forma paliativa
cuando la enfermedad es incurable.
.
La duracin del tratamiento puede variar de
un nico tratamiento hasta ocho semanas
de irradiacin diaria. En cada escenario
clnico La tcnica, dosis, los resultados
esperados, y las toxicidades relacionadas
varan dependiendo del diagnstico y el
lugar de tratamiento
.


El concepto ms importante en oncologa de radiacin es la relacin teraputica,
que ofrece un enfoque de riesgos y beneficios de la planificacin de RT.








La relacin teraputica se optimiza reduciendo al mnimo la dosis a los tejidos
normales, mientras se maximiza la dosis a la diana tumoral con tcnicas de
conformacin de dosis especial.

riesgos
beneficios
Al mismo tiempo, la dosis total de radiacin a menudo se divide (fraccionada) en dosis diarias
ms pequeas para permitir que los tejidos normales reparen el dao de la radiacin entre
los tratamientos.
MECANISMO DE ACCIN
La RT es una modalidad de tratamiento que
proporciona energa para destruir las clulas
malignas:

Tanto las clulas malignas y normales en el
campo de tratamiento estn sujetas a los
efectos de la radiacin ionizante.
Sin embargo, los tejidos normales tienen lmites
en la dosis de radiacin que puedan soportar de
forma segura; Estos lmites determinan la dosis
mxima que puede administrarse de forma
segura durante un curso de tratamiento.
daa el ADN de las clulas
cancerosas mediante la
ionizacin de los tomos que
forman la cadena de
ADN. Ionizacin resultan en
enlaces atmicos y moleculares
rotas; causando la letalidad
celular
En contraste, muchas clulas
malignas carecen de estos
mecanismos moleculares, y por lo
tanto son preferentemente
daados por la radiacin.
Las clulas normales
generalmente son ms capaces
de reparar el dao causado por la
radiacin a nivel celular, el uso de
la maquinaria molecular que
detecta roturas en el ADN y las
mutaciones y los repara.
prdida de la capacidad reproductiva
celular
Algunas clulas mueren relativamente
rpidamente a travs de la apoptosis.
Sin embargo, la mayora de las clulas
hacen pruebas no manifiesto de dao
hasta que se produce la mitosis, y
varias divisiones pueden sobrevenir
antes de la muerte real de la celula.
Por esta razn, la mayora de los tumores no
muestran contraccin inmediata despus de
comenzar RT y pueden tardar semanas o ms
tiempo para reducir el tamao. Algunos de
bajo grado, que proliferan lentamente parece
ser viable durante perodos prolongados
despus de la irradiacin.
La unidad de dosis de radiacin
absorbida es el Gray
Gy= 1 Joule /kg de la materia
(agua o tejido humano).
Un Gy equivale a 100
centigray (cGy) o 100 rads
(la unidad de medida
utilizada antiguamente).
La energa de la radiacin
determina la profundidad
de penetracin en el
tejido, as como la
naturaleza de la
interaccin atmica.




En el primer contacto que tiene el paciente con el onclogo radioterapeuta el mdico elabora una historia clnica en la que incorpora las
exploraciones que le hayan practicado al paciente, realizar una exploracin fsica general y del rea afectada.
Es posible que se solicite algn examen adicional. Se explicar al paciente el tratamiento, su duracin, das que tiene que acudir, efectos, etc.
El paciente debe comprender lo explicado, preguntar las dudas que le surjan y firmar el consentimiento informado.
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (Simulacin virtual): la planificacin se ha de realizar en tres dimensiones con simulacin virtual. Para
ello, es preciso llevar a cabo una TAC en la posicin en que se aplicar el tratamiento. Se le tatuar un punto central que ser el origen de
todos los desplazamientos en los tres ejes del espacio.
DOSIMETRIA FSICA:Con las imgenes del TAC digitalizadas en un ordenador, se delimitan las reas a tratar y los rganos crticos. Con la
aplicacin informtica, se aaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se reconstruyen los volmenes de las reas delimitadas. El
mismo programa informtico facilita radiografas digitales reconstruidas que imitan el aspecto del campo de tratamiento sobre una
radiografa real.
VERIFICACIN DEL TRATAMIENTO: Una vez planificado el tratamiento, el paciente acude a la unidad de tratamiento, y en la misma posicin
en la que se realiz el TAC de planificacin y con unos desplazamientos en los tres ejes del espacio a partir del punto de origen, se realiza una
radiografa o una imagen portal electrnica (rayos X de alta energa). La imagen que reproduce esta radiografa debe ser lo ms parecida
posible a la Radiografa Digital Reconstruida, y si es as comienza el tratamiento.
TRATAMIENTO: Consiste en varias sesiones de corta duracin, habitualmente diarias de Lunes a Viernes, descansando Sbados, Domingos y
festivos. En cada sesin de tratamiento se reproduce la misma posicin que es la misma que cuando se realiz el TAC de planificacin, y que
en la verificacin. Durante el tratamiento el paciente es monitorizado por cmara de vdeo y micrfonos, para atender cualquier incidencia y
ante la posibilidad de interrumpir el tratamiento. Peridicamente se pueden realizar radiografas de control para optimizar el tratamiento.

La planificacin del tratamiento
La planificacin del tratamiento incluye la inmovilizacin cuidadosa del paciente, la determinacin del campo de radiacin
(las regiones anatmicas especficas que sern irradiados), as como la dosis y el horario para el tratamiento
Se requiere un cuidado extremo en la planificacin del tratamiento de radiacin por el equipo de oncologa. La falta de
entrega de la dosis planificada de la radiacin a una diana tumoral puede resultar en infratratamiento tumor y un fracaso
para controlar el tumor. Por el contrario, la irradiacin excesiva (sobretratamiento) de tejido normal puede resultar en
toxicidad grave.
El proceso de planificacin del tratamiento implica varios pasos clave:



Antes del tratamiento, la localizacin anatmica
precisa del tumor y su relacin con las estructuras
adyacentes debe ser determinado.
Definicin de la diana tumoral
La administracin de mltiples dosis de radiacin
para, precisamente, la misma regin requiere que el
paciente se inmoviliza de manera reproducible
durante el proceso de planificacin y el tratamiento
posterior. Inmovilizacin requiere dispositivos
especiales y yesos en el cuerpo, que permiten la
mejor geometra del tratamiento y aumentar al
mximo la comodidad del paciente y la
reproducibilidad de la posicin del paciente.
inmovilizacin del paciente
Despus de la inmovilizacin, se
obtiene TC o IRM del rea de
tratamiento mientras el paciente
permanece en la posicin de
tratamiento, para permitir una precisa
delimitacin de destino. Marcadores
("de referencia") especiales se pueden
utilizar para facilitar la localizacin de
cada da :) Estos marcadores pueden
colocarse internamente o
superficialmente, y marcas de tatuaje a
menudo se colocan en la piel. cuando
se conoce la respiracin para afectar a
la localizacin del tumor, se obtiene de
formacin de imgenes 4-dimensional,
que permite a los mdicos centrarse en
el tumor durante todas las fases del
ciclo respiratorio o usar una tcnica de
activacin peridica, en el que los
pacientes son tratados nicamente en
ciertas fases del ciclo de respiracin.
Imagenes
Los mdicos utilizan los estudios de imagen
para delinear, o contorno, los volmenes de
destino, as como las estructuras normales,
teniendo en cuenta los conocimientos,
generada por los estudios anteriores, de
reas de enfermedad macroscpica y
microscpica. El volumen de destino incluir
un margen de tejido aparentemente normal,
para asegurarse de que se pierde ningn
tumor.
Delimitacin de los
volmenes de destino
La planificacin del tratamiento requiere una
consideracin de la dosis total de radiacin
necesaria para tratar un tumor especfico en
un lugar especfico, y el equilibrio de este
contra el dao potencial a los tejidos
normales que pueden recibir radiacin.
La dosis y el horario
Los avances en tecnologa de imagen han facilitado avances en las tcnicas de tratamiento de RT.
la determinacin basada en imgenes de la localizacin del tumor y su relacin con las
estructuras normales es fundamental para la planificacin de RT.
Una exploracin de planificacin de tratamiento, por lo general TC, se realiza antes de la terapia con el paciente inmovilizado
en la misma posicin que se emplea para el tratamiento real.Idealmente, el realce de contraste intravenoso se debe realizar
con una TC de planificacin con el fin de delimitar de manera ptima el tamao y la ubicacin de todos los volmenes de
destino tumorales.
Se requieren tecnologas avanzadas de imagen para RT conformada tridimensional (3D-CRT) y
la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
Durante el tratamiento real, los pacientes estn alineados para los tratamientos mediante la comparacin de las estructuras
seas de escaneo con rayos X los CT tomadas en un acelerador lineal de tratamiento.
Los rayos X de megavoltaje (pelculas portal) se utilizan para verificar la posicin del paciente y la posicin de los campos de radiacin. Ms
recientemente, a bordo kilovoltage imgenes de rayos X (o OBI) y capacidades de escaneo de TC de haz cnico se han incorporado en los
aceleradores lineales para que guiada por la imagen ms precisa la localizacin del paciente antes de cada tratamiento.

La exploracin de planificacin determina con precisin el volumen de los tumores as como la
relacin tridimensional del tumor a las estructuras anatmicas normales en tres
dimensiones. Otras tcnicas de imagen, incluyendo resonancia magntica y PET, tambin
pueden tener un papel en la delineacin de tejido blando y anatoma del tumor.
Imagenes para la planificacin del tratamiento y la configuracin
La tcnica estndar actual para la entrega de RT a la cabeza y cuello cncer es la radioterapia conformada tridimensional (3D-
CRT)
La Planificacin 3D se basa en la informacin que se obtiene de la TC, en contraste con las tcnicas ms antiguas que utilizan
la planificacin de dos dimensiones en base a pelculas de rayos X de simulacin. Con 3D-CRT, la relacin anatmica entre el
tumor del paciente y la anatoma normal se utiliza para entregar una dosis de radiacin que se ajusta al volumen objetivo y
reduce al mnimo la exposicin a otras estructuras.
requiere una definicin precisa de la anatoma, de un sistema de planificacin de tratamiento sofisticado que puede calcular
la dosis en tres dimensiones, y un dispositivo de tratamiento que puede administrar la dosis especificada.
RT Tridimension
al conformal
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una forma avanzada de 3D-CRT que est indicado para el tratamiento de la
mayora de los cnceres de cabeza y cuello excluyendo el cncer de las cuerdas vocales etapa temprana y algunas neoplasias
malignas de la glndula salival.
utiliza intensidades de haz de radiacin no uniformes para maximizar la entrega de radiacin para el volumen tratamiento
planificado y reducir al mnimo la irradiacin de tejido normal fuera de la diana.
Iest reemplazando rpidamente las tcnicas de tratamiento de ms edad para cncer de cabeza y cuello
Ahora los estudios demuestran que la IMRT puede reducir los efectos secundarios (particularmente xerostoma), x
preservacin de partida
RT Intensidad
modulada
durante la RT se puede producir errores de posicionamiento de pacientes diarios que van desde 3 mm a 10 mm, para
compensar estos errores, un margen de seguridad de 5 a 10 mm de tejido normal est incluido en el volumen de tratamiento
utiliza imgenes de alta resolucin para guiar la entrega de radiacin inmediatamente antes de cada tratamiento de radiacin
Estas tcnicas incluyen la proyeccin de imagen x radiografa y TC de haz cnico.
Un refinamiento adicional de IGRT, la terapia de radiacin adaptativa guiada por imagen (IGART), permite el ajuste del plan
de radiacin de acuerdo con los cambios de tamao del tumor o turno normal de rganos durante el curso de los seis a siete
semanas de tratamiento.
RT Guiada por
imgenes
(IGRT)
TERAPIA RADIACIN EXTERNA
La mayora de los cnceres de cabeza y cuello son tratados con
radioterapia externa (RT). Las formas ms comnmente utilizadas de la
radiacin ionizante son fotones de alta energa (es decir, de rayos x) y
electrones, ambos de los cuales son producidos por aceleradores
lineales. La eleccin de los fotones frente a los electrones y la energa del
haz se basa en la ubicacin del tumor y el volumen de destino.

Los aceleradores lineales - los fotones son generalmente generados por un
acelerador lineal, que usa ondas electromagnticas de alta frecuencia para
acelerar los electrones a alta energa. El haz de electrones alcanza un objetivo
en la mquina que produce el haz de fotones que se utiliza para tratar
tumores profundamente arraigados. Alternativamente, el haz de electrones en
s mismo puede ser utilizado para tratar tumores superficiales.
Los fotones son el modo de radiacin ms ampliamente utilizado debido a su capacidad
de penetrar profundamente y llegar a los rganos internos. Los electrones se utilizan a
menudo para objetivos superficiales tales como la piel, donde el objetivo es reducir al
mnimo la radiacin a los tejidos y rganos ms profundos.
A menudo, los fotones y los electrones pueden ser mezclados cuidadosamente para
ofrecer la mejor posible del tumor y la distribucin normal dosis tejido.
Replanificacin Tratamiento y adaptativa RT -
Los tratamientos de radiacin por lo general utilizan un nico plan de tratamiento basado en el tamao inicial y la ubicacin del tumor
y los rganos normales. Sin embargo, el tamao del tumor puede cambiar significativamente durante el curso de la terapia de
radiacin, como puede el tamao de los rganos normales circundantes, debido a la prdida de peso y dao de la radiacin a estos
rganos. Por lo tanto, las ubicaciones relativas de los rganos tumorales y normales pueden cambiar durante el tratamiento; como
consecuencia, el tejido ms normal puede ser tratado durante el curso posterior del tratamiento de radiacin.
Para mitigar esto, se ha propuesto la replanificacin de adaptacin. La reprogramacin genera nuevos planes en ciertos puntos cuando
se produce un cambio significativo en el tamao del tumor. Aunque prometedor, replanificacin rutina aumentar notablemente la
carga de trabajo y requerir un aumento de la mano de obra. La reprogramacin tambin requiere una actualizacin del sistema de
planificacin con el fin de generar un nuevo plan en el momento oportuno. Para hacer una nueva planificacin prctica, se necesita un
equilibrio entre los beneficios potenciales de la nueva planificacin y de sus costes.
Cuando RT definitiva es precedida por la quimioterapia de induccin, los estudios de imagen apropiados deben obtenerse antes de la
quimioterapia de induccin para servir como referencia para despus de la induccin RT planificacin. Los cambios en el peso corporal,
los contornos del cuello, y los volmenes tumorales que se producen durante la quimioterapia de induccin pueden requerir
replanificacin. Sin embargo, el tumor primario y pretratamiento volmenes brutos de tumores nodales se deben utilizar para la
planificacin del tratamiento a pesar de que la reduccin del tumor puede haber ocurrido. Todas las estructuras que participan por el
tumor antes de la quimioterapia de induccin deben ser incluidos en el plan de tratamiento final, aunque tumor macroscpico ya no
sea identificable.

BRAQUITERAPIA
coloca una fuente radiactiva dentro o prximo al tumor, utilizando ya sea un implante
intersticial o un dispositivo intracavitario.
Para los cnceres en la regin de cabeza y cuello, se utilizan implantes temporales en
lugar de implantes permanentes.
Braquiterapia intracavitaria coloca la fuente de radiacin en la luz de las estructuras
cavitarias, tales como la cavidad nasofaringe u oral.
La braquiterapia se puede utilizar como una tcnica de impulso despus de un
tratamiento de haz externo o como el nico tratamiento en la cavidad oral pequea
con tumores amigdalina.
Aunque la braquiterapia puede ofrecer altas dosis de radiacin a la diana y prescindir
de los tejidos circundantes, es un procedimiento invasivo que tiene el potencial de
causar efectos secundarios severos hacia el final, especialmente osteorradionecrosis,
y no es de uso generalizado para el tratamiento de cncer de cabeza y cuello.
LA RADIOCIRUGA ESTEREOTCTICA
SRS se refiere a la entrega de un
nico o muy limitado nmero de
dosis relativamente grandes de
radiacin administrada a un blanco
pequeo, definido con precisin
Esto se logra mediante el uso de
mltiples haces de radiacin, no
paralelas, que convergen en la
lesin diana.La dosis teraputica
completa se limita a la zona en la
que todos los haces se solapan,
mientras que las reas no objetivo
reciben dosis mucho ms pequeas
de uno o un nmero limitado de los
haces de radiacin. Por lo tanto SRS
requiere la localizacin exacta de la
lesin y el posicionamiento del
paciente durante el tratamiento.

La radioterapia y radiociruga
A) En la radioterapia, la radiacin se dirige tanto a los tejidos normales y cancerosas. La eficacia teraputica se
deriva del aumento de la capacidad de reparacin del ADN de las clulas normales con respecto a clulas
tumorales cuando se exponen repetidamente a pequeas dosis de radiacin. En la ilustracin, la lnea discontinua
representa el campo de radiacin. La plaza continua representa el espacio intracraneal. El crculo de rayas
representa el volumen del tumor. En esta ilustracin terica, tanto el tumor y el tejido normal reciben 2 Gy de
radiacin de ionizacin. B) En la radiociruga, mltiples haces de radiacin, no paralelas convergen en el volumen
del tumor. La radiacin recibida por el tejido normal en cada trayectoria del haz es mnima en relacin con el
punto de convergencia de haz. En esta ilustracin, la lnea discontinua representa el campo de radiacin. La plaza
continua representa el espacio intracraneal. El crculo de rayas representa el volumen del tumor. El volumen del
tumor recibe 8 Gy de radiacin a partir de cuatro fuentes de radiacin mientras que los tejidos circundantes
reciben dosis significativamente ms bajas de radiacin.

A) Modelo de solicitud de un marco estereotctico. B) El uso real de un marco estereotctico de cabeza en
preparacin para la radiociruga LINAC. El marco estereotctico de cabeza se inmoviliza al paciente por cuatro
pasadores que penetran en la tabla crneo exterior (flechas). Por lo general, la colocacin de un marco de cabeza
se realiza con anestesia local. Rebanada delgada CT o MR imgenes se obtienen despus de la colocacin del
marco cabeza. C) Los cuatro postes del marco de la cabeza se visualizan en las imgenes.Coordenadas de destino
se derivan basada en el clculo matemtico de la localizacin de la lesin en relacin a los ejes definidos por los
postes de la estructura principal. Los nmeros en el panel inferior izquierdo indican la dosis de radiacin recibida
por la lesin en cGy.
SRS VERSUS CONVENCIONAL RT
Hay mltiples factores que influyen en la
decisin de si se debe usar SRS o RT
convencional.
El volumen del tumor
A medida que el tamao de la lesin
objetivo para aumentos de SRS, la
irradiacin incidental de tejido normal
circundante tambin aumenta. Esto puede
ser importante, ya que una dosis mucho ms
alta de la irradiacin por fraccin se
administra con SRS en comparacin con la
RT convencional.
La proximidad a los nervios craneales
La proximidad de la meta de los pares
craneales puede causar neurotoxicidad
radiacin, a pesar de la fuerte disminucin
de la dosis fuera del objetivo previsto. Los
factores que aumentan el riesgo de dao a
los nervios craneales incluyen la ciruga o la
radiacin anterior, un gran volumen
irradiado, y una dosis total de radiacin de
alta. Fraccionado RT debe ser considerado
cuando SRS puede poner en peligro la
funcin del nervio craneal.
Ubicacin de la lesin
En un anlisis multivariado, el riesgo
mximo de las complicaciones neurolgicas
se observ cuando las lesiones se localizaron
en las profundidades de la materia gris
(tlamo, los ganglios basales) o del tronco
cerebral (pons, cerebro medio. Por esta
razn, fraccionado RT se prefiere a menudo
a SRS para el tratamiento de las lesiones en
la sustancia gris profunda o el tronco
cerebral.
EFECTOS SECUNDARIOS
Agudos
Aparecen horas o das tras el
inicio del tratamiento y son
transitorios; consisten
generalmente en dolor de cabeza
o empeoramiento de los
sntomas neurolgicos.
Estos efectos son producidos por
aumento del edema asociado al
tumor y pueden ser tratados con
esteroides.
Toxicidades diferidas
tempranas
Pueden aparecer desde seis
semanas hasta seis meses
despus de finalizar la
radioterapia.
Son producidas por un dao
neurolgico reversible y causan
empeoramiento de los sntomas
neurolgicos, tratndose tambin
con esteroides.
Clnicamente pueden ser similares
a los cambios que se producen en
el paciente cuando est
aumentando el tamao del tumor
y en estos casos, pueden ser
precisos estudios radiolgicos y
tratamiento mdico.
Toxicidades tardas
Pueden aparecer aos despus de
finalizar la radioterapia
se producen por destruccin o
muerte celular del tejido cerebral
(radionecrosis); los sntomas son
tambin similares a los que
produce el crecimiento tumoral
precisando como en el caso
anterior un diagnstico preciso y
un tratamiento.
Otro efecto indeseable tardo es
el dao cognitivo que puede
oscilar entre un ligero dao
neurolgico y una autntica
demencia. Tambin aunque muy
poco frecuente pueden aparecer
tumores radioinducidos u otras
toxicidades como la prdida de la
agudeza visual o dficits
hormonales.

Gracias
BIBLIOGRAFIA
Shiyu Song. General principles of radiation therapy for
head and neck cancer This topic last updated: nov 26,
2012. www.uptodate.com
Shiyu Song. Definitive radiotherapy for advanced head
and neck cancer: Dose and fractionation schedule. This
topic last updated: ene 8, 2013. www.uptodate.com
Clark C Chen, Paul H Chapman Stereotactic cranial
radiosurgery. This topic last updated: jun 1, 2012.
www.uptodate.com
http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-
cancer/info-tipos-cancer/tumores-
cerebrales?start=8#sthash.d7ONUv88.dpuf