EXPEDIENTE CLINICO

Norma Oficial Mexicana

NOM-004 SSA1-2012
del expediente clnico
Jurisdiccin de Servicios de Salud Mexicali
Antecedentes
(Expediente clnico)


La historia clnica fue creada por la
medicina de Hipcrates (460 a.C.)

A partir del Renacimiento (s. XV-XVI)
cuando empieza su prctica,
incorporando a ella nuevos captulos
(documentos) dando origen as al
llamado expediente clnico.

2
El expediente clnico es un documento tcnico mdico que
contiene el registro de los elementos esenciales para el
estudio y la solucin de los problemas de salud del paciente
y permite as valorar la actuacin del mdico tratante
durante el trabajo clnico.






Qu es el expediente clnico?
3
Constitucin Poltica de los
Estados Unidos Mexicanos

Ley General de Salud

NOM-004-SSA1-2012

Usos del expediente clnico:

Mdicos
De enseanza
Jurdicos
Investigacin
Estadstica
Evaluacin
Administrativos

4
En las sesiones clnicas de los
hospitales escuela, el expediente
clnico es la herramienta principal
para relacionar la teora con la
prctica.
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del
expediente clnico
Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del
sectores pblico, social y privado
Es propiedad de la institucin y del prestador de servicio.
Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos,
contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

OBJETIVO de la NOM-004-SSA1-2012
5
El expediente podr ser solicitado por una autoridad
competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y
comisiones de arbitraje mdico.

La informacin contenida en el mismo deber ser manejada
con discrecin y confidencialidad

6
Tipos de expediente clnico

1. Expediente clnico de consulta externa
2. Expediente clnico de urgencias.
3. Expediente clnico de hospitalizacin


Norma oficial mexicana NOM-004-SSA1-2012 del expediente clnico


7
Consulta externa
4
Hoja de
referencia/con
traR - traslado
3
Solicitud de
interconsulta
2
Notas de
evolucin
1
Historia clnica
general
5
Solicitud
reporte de
laboratorio
clnico
6
Solicitud de
estudio de
gabinete
7
Otros
documentos
Expediente
Clnico
8
Urgencias
1
NOTA- Consulta
Urgencias
2
Nota de evolucin
de urgencias
3
Solicitud- recepcin
de interconsulta
mdica
4
Hoja de referencia-
contrarreferencia o
traslado
Expediente
clnico
9
HISTORIA CLNICA
6.1. Historia Clnica
6.1.1. Interrogatorio
Ficha de Identificacin
AHF,
APNP,
APP,
PA,
Int. Por aparatos y sistemas

6.1.2 Exploracin Fsica
Hab. Ext.,
SV
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Miembros S. e I.
Genitales

6.1.3 Resultados previos y actuales de lab., gab. y otros
6.1.4. Terap. empleada y res. obt.
6.1.5. Diagnsticos y probl. clnicos
El expediente Clnico es propiedad de la Institucin y
del prestador de servicios mdicos.
Deber conservarse por un periodo mnimo de 5 aos,
contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
El mdico, as como otros profesionales o personal
tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del
paciente tienen obligacin de cumplir con la presente
Norma
Conservacin y Manejo
Podrn otorgar informacin verbal o resumen escrito: el
Medico, cuando le sea solicitado por el paciente,
familiar, tutor, representante jurdico o autoridad
competente (judicial, autoridades sanitarias o de
procuracin de justicia).
La informacin contenida deber ser manejada con
discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios
cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.
Conservacin y Manejo
Caractersticas de las notas
Notas escritas en lenguaje tcnico mdico.
No abreviaturas
Letra legible
No enmendaduras
No tachaduras
Conservarse en buen estado
Notas Mdicas
Medios magnticos, electromagnticos, de
telecomunicacin, son medios de conservacin del
expediente clnico*.
Las instituciones establecern sus propios formatos
tomando los requisitos que establece la presente norma.
Conservacin y Manejo
El expediente odontolgico se debe ajustar a lo previsto
en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 para la
Prevencin y Control de Enfermedades Bucales, adems
de lo previsto en la presente Norma.
Expediente Odontolgico
Cubierta o carpeta
Hoja frontal
Hojas de notas mdicas y enfermera ordenadas
cronolgicamente, con la nota mas reciente al frente.
Resultados de laboratorio y gabinete.
Historia clnica
Grficos
Hoja de trabajo social
otros
Partes del Expediente
Interrogatorio
Exploracin Fsica
Diagnstico (s)
Tratamiento (s)
Notas de evolucin
Registros
Ficha de identificacin
Antecedentes heredo-familiares
Personales patolgicos (incluido adicciones)
Personales no patolgicos
Padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo,
adicciones)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Interrogatorio
Habitus exterior
Signos vitales
Pulso
Temperatura
Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Exploracin de: Cabeza, Cuello, Trax, Abdomen,
Miembros y Genitales.
Exploracin Fsica
Se debern anexar en forma cronolgica, los
resultados de exmenes de laboratorio y gabinete
existentes
Resultados de Laboratorio
Debern corresponder a los resultado obtenidos
por el Interrogatorio y la Exploracin fsica
realizada.
Diagnstico y tratamiento
Nota de Evolucin.
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso
de medicamentos, sealando como mnimo:
dosis, va y periodicidad;
Nota de Interconsulta.
La elabora el mdico consultado, y deber
contar con:

Criterios diagnsticos;

Plan de estudios;

Sugerencias diagnsticas y tratamiento
Notas Mdicas en Urgencias
Inicial.

Fecha y hora en que se otorga el servicio;
SIGNOS VITALES;
Motivo de la consulta;
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental en su caso;
Diagnsticos o problemas clnicos;
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento;
PRONSTICO.
Nota de Evolucin.
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso
de medicamentos, sealando como mnimo:
dosis, va y periodicidad;
De ingreso Hospitalario
Signos vitales;

Resumen del interrogatorio, exploracin fsica
y estado mental, en su caso;

Resultados de estudios en los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;

Tratamiento; y

Pronstico.
NOTA PRE-OPERATORIA

Fecha de la ciruga
Diagnstico
Plan quirrgico
Tipo de intervencin quirrgica
RIESGO QUIRRGICO
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones)
Cuidados y plan teraputico pre-
operatorio
PRONSTICO.

NOTA POST- OPERATORIA.
Diagnstico pre-operatorio;
Operacin planeada;
Operacin realizada;
Diagnstico post-operatorio;
Descripcin de la tcnica quirrgica;
Hallazgos transoperatorios;
Reporte de gasas y compresas;
Incidentes y accidentes
NOTA POST- OPERATORIA
CUANTIFICACIN DE SANGRADO, SI LO HUBO;

Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento transoperatorios; y

Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y
circulante

Estado post-quirrgico inmediato;

Plan de manejo y tratamiento postoperatorio
inmediato;

PRONSTICO

Envo de piezas o biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e histopatolgico;

Otros hallazgos de importancia para el
paciente relacionados con el quehacer
mdico; y

Nombre completo y firma del responsable de
la ciruga.


NOTA POST- OPERATORIA
Nota de Evolucin.
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso
de medicamentos, sealando como mnimo:
dosis, va y periodicidad;
NOTA PRE-ANESTSICA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998,
PARA LA PRCTICA DE ANESTESIOLOGA

Evaluacin clnica del paciente, sealando los datos
fundamentales en relacin a la anestesia.

Tipo de anestesia, que se aplicar de acuerdo a las
condiciones del paciente y a la intervencin quirrgica
planeada.

Riesgo anestsico (Clasificacin de la ASA), y

Medicacin preanestsica.
11. Documentacin del
procedimiento anestsico.

Documentar los signos vitales.
Registrar el inicio del procedimiento anestsico.
Registrar el inicio del procedimiento quirrgico.
Registrar las dosis de los medicamentos o agentes
usados y los tiempos en que fueron administrados.
Anotar la tcnica utilizada.
Tipo y cantidades de lquidos intravenosos
administrados, incluyendo sangre y sus derivados.
Registrar las contingencias.
Anotar la duracin del procedimiento quirrgico.
Anotar la duracin de la anestesia.
Registrar el estado del paciente al concluir la
anestesia.
NOTA PRE-ANESTSICA
De egreso Hospitalario

Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
Diagnsticos finales
Resumen de la evolucin y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones)
PRONSTICO
Nota de Evolucin.
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso
de medicamentos, sealando como mnimo:
dosis, va y periodicidad;
Todas las notas en el expediente clnico
debern contener fecha, hora, nombre
completo, as como la firma de quien la
elabora.

Las notas en el expediente debern
expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.
Receta Mdica
Rgimen de la Prescripcin
y Dispensacin.


Definicin de Receta
El trmino receta procede del latn recipe, que
significa recbase o tmese.
Receta mdica es el documento normativo por
el que los facultativos mdicos legalmente
capacitados prescriben la medicacin al
paciente para su dispensacin en la farmacia.
Descripcin de la Receta
1. La receta, como documento que avala la dispensacin bajo prescripcin
facultativa y vlido para todo el territorio nacional, se editar en la lengua
oficial del estado sin perjuicio de las lenguas oficiales de cada comunidad
autnoma.
2. Las recetas y rdenes hospitalarias de dispensacin debern contener los
datos bsicos de identificacin de proscriptor, paciente y medicamentos.
3. En las recetas y rdenes el facultativo incluir las pertinentes advertencias
para el farmacutico y las instrucciones para la mejor observancia del
tratamiento.
4. El Gobierno podr regular con carcter bsico lo dispuesto en los nmeros
anteriores y establecer la exigencia de otros requisitos que por afectar a la
salud pblica o al sistema sanitario hayan de ser de general aplicacin en
las recetas u rdenes hospitalarias.
5. Los trmites a que sean sometidas las recetas y rdenes mdicas y
especialmente en su tratamiento informtico, respetarn lo dispuesto en la
Ley General de Salud y Reglamento de insumos para la salud .
Finalidad de la Receta
La exposicin de motivos en la Ley General de
Salud y Reglamento de insumos para la salud
sobre receta mdica destaca que el uso racional
de medicamentos y dems productos sanitarios
que requieren prescripcin mdica exige, como
condicin previa, disponer de instrumentos que
sirvan para transmitir sin obstculos a todos
quienes intervienen en la asistencia sanitaria la
informacin objetiva necesaria y la
identificacin precisa.
Componentes de la Receta
La receta mdica constar de :
Nombre del Medico
Universidad
Cedula Profesional
Especialidad
Domicilio
Telfono
Horario
______________________________________________________
da * mes * ao
( o datos de la Institucin de Salud )
Componentes de la Receta
_________________________________________________
Nombre del Paciente :
Domicilio del Paciente
Expediente
Diagnostico

Rx.-

Componentes de la Receta
Rx.-
1.- ESTEDOLOR (KETOPROFENO 25 mg) TABLETAS






Nombre Genrico
y concertacin
Presentacin
Nombre Comercial
Componentes de la Receta
Rx.-
1.- ESTEDOLOR (KETOPROFENO 25 mg) TABLETAS






Nombre Genrico
y concertacin
Presentacin
Nombre Comercial
Uso teraputico: Dolor
Componentes de la Receta
Rx.-
1.- ESTEDOLOR (KETOPROFENO 25 mg) TABLETAS
Una tableta cada 8 hrs. : 6 a.m. 2 p.m. 10 p.m.
Dolor / Inflamacin / temperatura

2.- AQUE TOS (AMOXICILINA 500mg / BROMEXINA 16 mg) TABLETAS
Una tableta cada 8 hrs. : 6 a.m. 2 p.m. 10 p.m.
Antibitico / Muco ltico

ANOTAS ESPECIALES DEL MEDICO :
1.- Alimentacin y restricciones
2.- Hidratacin
3.- Medidas de Vigilancia y Control
4.- En caso de Urgencia : ( acudir a Hospital / Llamar al Telef. /
5.- Otros )

Componentes de la Receta

FIRMA AUTOGRAFA DEL MEDICO

DATOS IMPRESOS O POR SELLO :CEDULA PROFECIONAL
UNIVERSIDAD
NUMERO INSTITUCIONAL

CODIGO DE BARRAS DE IDENTIFICACION
Finalidad de la Receta
Quedan sujetas a lo dispuesto en esta Norma
toda clase de recetas que extiendan los mdicos
comprendidas las que se utilicen en los
hospitales, centros sanitarios y servicios
mdicos de las Administraciones Pblicas y
dems Entidades Gestoras de la Seguridad
Social, Instituto de las Fuerzas Armadas,
establecimientos pblicos o privados, sin
perjuicio de las peculiaridades que, en su caso,
proceda establecer.
Requerimiento de la Receta
En funcin del tipo de especialidad
A) SIN RECETA
A.1. Especialidades Farmacuticas Publicitarias (EFP),
destinadas a alivio o tratamiento de sntomas o sndromes
menores.
Pueden Publicitarse en los medios de comunicacin
generales, su precio es libre y no estn financiados por la
prestacin farmacutica pblica.
Requerimiento de la Receta
En funcin del tipo de especialidad
B) CON RECETA
B.2. Especialidades de uso hospitalario, de prescripcin y
administracin bajo la responsabilidad de un MEDICO.
B.3. Especialidades de diagnstico hospitalario, aquellas
que requieren para su correcta utilizacin medios
diagnsticos complejos slo disponibles en
hospitales, tienen cupn precinto y son dispensables
en oficinas de farmacia con visado de inspeccin de la
Secretaria de Salud.
Requerimiento de la Receta
En funcin del tipo de especialidad
B) CON RECETA
B.4. Especialidades de especial control mdico, aquellas que al
producir efectos adversos graves se encuentran sometidas a
condiciones especiales de frmaco vigilancia, precisan un
visado de la inspeccin de Servicios de Salud.
B.5. Psicotropos, adems de receta mdica precisan que el
farmacutico anote el D.N.I. del paciente en el reverso de la
receta.
Requerimiento de la Receta
En funcin del tipo de especialidad
B) CON RECETA
B.6. Estupefacientes, precisan la receta especial de
estupefacientes.
De conformidad con la regulaciones oficiales de
estupefacientes sern confeccionadas con materiales que
impidan o dificulten su falsificacin, con numeracin y
modelo nico para todo el territorio Nacional.
Caractersticas de la Receta
f. La forma farmacutica, va de administracin y, si procede, la dosis
por unidad.

g. El formato o presentacin expresiva del nmero de unidades por
envase.

h. El nmero de envases que se prescriban.

i. La posologa, indicando el nmero de unidades por toma y da y la
duracin del tratamiento.

j. El lugar, fecha, firma y rbrica.

k. La firma y la rbrica sern las habituales del facultativo, quien las
estampar personalmente y despus de completados los datos de
consignacin obligatoria y escrita la prescripcin objeto de la
receta.
Obligaciones del farmacutico
( FEUM 2005 )

Los farmacuticos no dispensarn ningn medicamento ni producto
sanitario cuando surjan dudas racionales sobre la validez de la receta
mdica presentada, salvo que puedan comprobar que responde a
una prescripcin legtima
Con instruccin del mdico y una vez realizada la dispensacin, las
recetas quedarn, salvo lo dispuesto en el artculo 13, en poder del
farmacutico dispensador, quien las conservar durante tres meses,
o las someter a los procedimientos de ulterior gestin, tramitacin
o control que proceden, de acuerdo con las normas e instrucciones
aplicables en cada caso.
Obligaciones del farmacutico
( FEUM 2005 )
Cuando por causa legtima en la oficina de farmacia no se disponga
del medicamento prescrita, el farmacutico podr, con conocimiento
y conformidad del interesado, sustituirla por otro medicamento que
tenga igual composicin, forma farmacutica, va de administracin y
dosificacin.
No podrn ser sustituidos en ningn caso, los medicamentos que,
por razn de sus particulares caractersticas de biodisponibilidad,
excepte la Direccin General de Salud.
El farmacutico anotar en el libro Oficial de control de la oficina de
farmacia las dispensaciones previstas reglamentariamente.
La receta, en definitiva, forma parte de los denominados
documentos mdico-lgales, por su carcter obligatorio en su
cumplimiento.

Por las implicaciones econmicas, administrativas y legales
que de ella se derivan.
Finalidad de la Receta
Otros Documentos
Otros Documentos



Informacin
Acceso
Confiabilidad
Seguridad
Privacidad
Imparcialidad
Eleccin
Dignidad
CONSENTIMIENTO
DEVIDAMENTE
PLENO
Y
VALIDAMENTE
INFORMADO
Continuidad
HISTORIA CLNICA
6.1. Historia Clnica
6.1.1. Interrogatorio
Ficha de Identificacin
AHF,
APNP,
APP,
PA,
Int. Por aparatos y sistemas

6.1.2 Exploracin Fsica
Hab. Ext.,
SV
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Miembros S. e I.
Genitales

6.1.3 Resultados previos y actuales de lab., gab. y otros
6.1.4. Terap. empleada y res. obt.
6.1.5. Diagnsticos y probl. clnicos
EXPEDIENTE CLINICO
Norma Oficial Mexicana
NOM-004 SSA1-2012
del expediente clnico
Jurisdiccin de Servicios de Salud Mexicali