DAO HEPTICO

CRNICO
Pablo Alfaro
Brbara lvarez
Antonio Araya
Juan Araya
DEFINICIN:
Como consecuencia de la accin de variadas noxas
(txicos, drogas, virus, etc.) que actan en forma
persistentes y sobrepasan la capacidad heptica de
defensa y reparacin, se produce una respuesta
bastante homognea, caracterizada por regeneracin
celular desordenada y produccin de inflamacin y
fibrosis.
Esta perpetuacin del dao, produce una paulatina
disminucin de la masa hepatocelular y una
progresiva distorsin anatmica y funcional. El
resultado es la cirrosis, desde el punto de vista
anatmico y la insuficiencia heptica crnica, desde
el punto de vista funcional.
EPIDEMIOLOGA:
12 causa de muerte en EEUU
Hombre entre 45- 65 aos
Mayor mortal idad en V y VIII regi n y mayor en estratos
soci oeconmicos baj os.
MORTALIDAD POR CIRROSIS HEPTICA
(tasa por 100.000 hab)
CHILE 35.7
MEXICO 27.3
FRANCIA 18.4
PORTUGAL 18.4
ITALIA 15.3
ETIOLOGA:
Cirrosis OH 60-70%
VHC o VHB 10%
Cirrosis no OH
Obstruccin biliar 5-10%
Cirrosis Biliar primaria (presenci a de anti cuerpos
anti mitocondriales)
Hemocromatosis 5-10%
Enfermedad de Wilson
Dficit alfa 1 antitripsina
Criptognica
El diagnstico etiolgico, ocasionalmente presenta
algunas dificultades, que dependen de diversos factores:
Con frecuencia el paciente niega el antecedente cuando
se trata de alcohol.
No existe el antecedente del eventual agente patgeno,
como ocurre ocasionalmente con los virus o con el uso
de medicamentos.
A veces, la naturaleza misma de la enfermedad hace que
no existan antecedentes.

Es importante recalcar que independiente de la
causa, el estado final es una cirrosis,
indiferenciable una de otra.
CLNICA:
Se manifiesta de acuerdo a las complicaciones de
DHC como la Hipertensin portal. Por lo que pueden
existir: (40% asintomticos)
Anorexia
Fatiga
Baja de peso
Edema
Prurito
DHC descompensado
HDA
Ascitis
Bacteremias

EXAMEN FSICO:
Hiperestrogenismo
Araas vasculares
Eritema palmar
Distribucin ginecoide del
vello
Ginecomastia
Atrofia testicular
HT portal
Esplenomegalia
Circulacin colateral en
cabeza de medusa
Encefalopata
Ascitis
OH
Hiperplasia parotdea
Hipotrofia de eminencia
tenar e hipotenar
Atrofia de Dupuytren
Ictericia
Atrofia muscular
Asterixis
Hepatomegalia o Hgado
pequeo de
bordes irregulares, duro
Dedos en palillo de tambor
LABORATORIO:
GOT, GPT moderadamente el evada
FA el evada, pero menos de 2- 3 veces
GGT
Bi l i rrubi na
Al bmina di sminuida
TP prol ongado
ELP
Hemograma: panci topeni a
IMAGENOLOGA:
Ecografa
abdominal: Se
pueden
observar las
caractersticas
hepticas con
detalle y
descartar
complicaciones
u otras
patologas
adyacentes.
Biopsia Gold Standard
Tanto diagnstico como etapificacin
Sensibilidad 80-100%
Riesgos:
Dolor
Hipotensin
Hemorragia (0,03%)
DIAGNOSTICO

HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO
Depende de la causa y su tratamiento
La tasa de descompensacin en pacientes
alcohlicos que no han suspendido el
consumo es mucho mayor.
Todas las etiologas tienen una mortalidad de
85% a los 5 aos ocurrida la primera
descompensacin.
El pronsti co de l a ci rrosi s al cohlicas depende de l a
suspensin del al cohol
89% a 5 aos si suspenden OH y
no tienen ascitis,
ictericia o varices esofgicas.
34% a 5 aos si mantienen
OH y tienen ascitis,
ictericia o vrices
esofgicas.
CLASIFICACIN

MANEJO GENERAL
Suspensin de OH y evitar hepatotxicos.
Alimentacin adecuada
Prevencin primaria y secundaria de HDA
EDA
Deteccin precoz de hepatocarcinoma
ecografa abdominal y alfa-fetoprotena cada
6 meses.
Vacunacin VHA y VHB

Es l a acumulacin anormal de l i quido en l a cavi dad
peri toneal.
El 70% de l os casos son causados por l a ci rrosi s y es su
compl icacin mas frecuente ( a 10 aos el 60% de l os
paci entes presentar asci tis)
Sobrevida 50% a 2 aos
Examen f si co: mati dez desplazable ( >1500ml)
Ecografa: es el gol d standard para di agnosticar asci tis (eco
abdominal compl eta)

ASCITIS
Fi si opatologa:
ASCITIS
ASCITIS
Tratamiento:
Ascitis Grado 1:
Restriccin de sodio( 2gr/da)
Espirolactona (100mg/da )

Ascitis Grado 2:
Na urinario >10 meq/ da Espirolactona 100 m
Na urinario < 10meq/ da --> Furosemida 40mg/da y
Espirolactona 100 mg/da
Crea >1,2 y BUN > 25 Furosemida 80mg/da y
Espirolactona 200mg/da
Ascitis Grado 3:
Paracentesis evacuadora
ASCITIS
Es l a i nfeccin del l i quido asc tico que ocurre en ausencia de
fuentes i ntraabdominal es de i nfeccin; pri mariamente ocurre
en paci entes con ci rrosi s avanzada.
Prevalencia 10- 30% de hospi talizados
Mortal idad 30- 50%
Recurrencia 70% anual
Cl ni ca: - Fi ebre, dol or abdominal, al t. Estado mental.
- Deterioro de l a funci n heptica
- Deterioro de l a funci n renal
- Asi ntomticos 13%
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Fi si opatologa:
Translocacin de bacterias del tracto i ntestinal a l i nfonodos
mesentricos y desde estas a cavi dad peri toneal o bi en i ngresar
a ci rcul aci n si stmica y de esta a l a asci tis preexistente.

Eti ol oga:
Escherichia col i
Kl ebsiel la
Enterobacter
Di agnosti co:
El avacion de PMN > 250cel/mm3
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Tratamiento:
- Control hemodinmico
- Prevencin compl i caciones:
- Al bumina 1, 5g/kg/da
- evi tar nefrotxi cos, di urti cos y paracentesis
evacuadora
- ATB empricos:
- Cefotaxima 2gr/8hrs
- Cef tri axona 2gr/d a x 5 d as
- Control parecentesis 48hrs de i ni ci ado ATB.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Vari ces esfago- gstricas son vasos col aterales porto-
si stmicos secundarios a HT portal .
50% ci rrti cos ti enen vari ces al di agnstico
Desarrollo: 1% al ao y 9% a l os 3 aos
Mortal idad 35%
Reci diva:
Precoz (6 semana) : 30-50%
Tarda ( 7 semana en adelante ) 60-70%
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Profi l axis pri maria:
- Farmacolgico:
- BB no sel ectivo vasoconstriccin mesentrica
- reduce ri esgo de sangrado 15%
- FC 55- 60l pm

- Endoscpico:
- Li gadura reduce ri esgo de sangrado 13% y
aumenta sobrevida
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Tratamiento de epi sodio agudo de hemorragia:
- Estabilizacin hemodinmica
- Profi l axis de i nfecciones cef tri axona
- Profi l axis de encefal opat a l actulosa
- Control de hemorragia
- Endoscopia al ta: l i gadura
- vasoconstrictores
- Ci ruga deri vativa en paci entes que no control an
hemorragia con EDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA

Al teracin neuro- psquica: reas cogni tiva, emoci onal , de l a
personalidad, de l a acti vidad motora.

Se consi dera reversible.

Aparece como compl i cacin en enfermedades agudas y crni cas
del h gado.




ENCEFALOPATA HEPTICA (EH)
AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIN ENCEFALOPATA HEPTICA. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL
ROCO. SEVILLA. ESPAA. Medicine. 2012;11(11):652-9
FISIOPATOLOGA EH
Hiptesis Amonio



Hiptesis GABA



Hiptesis falsos
neurotransmisores
HD ( aumenta prod. Amoni aco)
Hi pokalemi a ( favorece prod. Renal amoni aco)
Al calosis Metab. ( favorece paso amoni aco por barrera H/E)
I. Renal
Di eta al ta en protei nas ani mal es.
Sedantes
Infecciones (aumenta catabol i smo ti sul ar)
Estreimiento
TI PS ( shunt por tosi st mi co i nt r ahept i co t r ansyugul ar )
FACTORES PRECIPITANTES
CLINICA:
- ALTERACIN CONCIENCIA
-DISFUNCIN MOTORA
-SOMNOLENCIA
- ALTERACIN SUEO
- ALTERACIN PERSONALIDAD Y NIVEL INTELECTUAL
-COMPORTAMIENTO INAPROPIADO

LABORATORIO:
-PERFIL HEPTICO COMPLETO, TRANSAMINASAS, FOSFATASA ALCALINA,
BILIRRUBINA, T.P.

-LEUCOPENIA
-TROMBOCITOPENIA


DIAGNSTICO
ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
ESTADIO SNTOMAS SIGNOS
I EUFORIA,ANSIEDAD,
DISMINUCIN ATENCIN
APRAXIA: DIF. ESCRIBIR
II CONFUSIN MENTAL,
DESORIENTACIN
ASTERIXIS
III SOMNOLENCIA, ESTUPOR;
INTENSA
DESORIENTACIN
ASTERIXIS, FETOR
HEPTICO, RIGIDEZ
IV COMA
DIAGNSTICO
AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIN ENCEFALOPATA HEPTICA. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL
ROCO. SEVILLA. ESPAA. Medicine. 2012;11(11):652-9

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Signos de sospecha Prueba diagnstica
Lesiones intracraneales
(hematoma subdural,
abscesos, ACV y tumores)
Signos neurolgicos de focalizacin,
antecedentes de traumatismo para el
hematoma subdural
TAC/RMN
Infecciones (meningitis) Fiebre y leucocitosis Puncin lumbar
Otras encefalopatas
metablicas (uremia,
hipercapnia, hipoglicemia,
desequilibrios electrolticos)
Historia clnica Qumica y gases sanguneos
Sndromes relacionados
con el alcoholismo
(intoxicacin aguda,
sndrome de abstinencia,
encefalopata de Wernicke)
Alcoholismo y sndrome confusional.
En encefalopata de Wernicke ataxia y
alteraciones oculomotoras
Alcoholemia, en encefalopata
de Wernicke prueba teraputica
con tiamina
Status no convulsivo Electroencefalograma
MANEJO EH
AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIN ENCEFALOPATA HEPTICA. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL
ROCO. SEVILLA. ESPAA. Medicine. 2012;11(11):652-9
DISACRIDOS (LACTULOSA):
BAJA PH INTESTINAL Y SINTESIS-DIFUSIN AMONIACO.
-va oral en una dosis de 60-80 g cada 24 horas en 3-4 tomas-

L- ORNITINA- L- ASPARTATO:
DISMINUYE LA CONCENTRACIN DE AMONIO EN CIRRTICOS.


NUTRICIN:
BAJAR INGESTA DE PROTEINAS, 0,5-1mg/Kg/d

ANTIBITICOS:
NEOMICINA (AMINOGLUCSIDO POCO ABSORBIBLE)
METRONIDAZOL V.O. E.V 250 mg cada 8-12 horas-
RIFAXIMINA V.O. 550 mg dos veces cada 24 horas DISMINUYE RECIDIVA

MANEJO EH
AGUILAR REINA, J. ACTUALIZACIN ENCEFALOPATA HEPTICA. SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL
ROCO. SEVILLA. ESPAA. Medicine. 2012;11(11):652-9
Vasodi l ataci n mi crovascul ar i ntrapul monar que conduce a
anormal i dades en el i ntercambi o gaseoso en el contexto de dao
hepti co









CI RRTI COS( 30%) Y NO CI RRTI COS

I ncremento en l a producci n o el descenso en l a depuraci n de
sustanci as vasodi l atadoras: OXI DO NI TRI CO.

SINDROME HEPATO-PULMONAR
DEFECTO OXIGENACIN
ARTERIAL (Pa02<70
VASODILATACIN
PULMONAR
O.N.
ENFERMEDAD HEPTICA
Revi st a HCUCh 2006; 17: 229 - 37230 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni ver si dad de Chi l e

SINDROME HEPATO-PULMONAR
DISNEA PROGRESIVA
PLATIPNEA ( I NCREMENTO DI SNEA SENTADO)
ORTODEOXIA ( BAJA Pa02 >= 4mmhg EN BI PEDESTACI N)
HIPOCRATISMO DIGITAL
TELANGIECTASIAS ARACNIFORMES
ACROCIANOSIS
CIRCULACIN HIPERDINMICA


MANIFESTACIONES CLNICAS
LABORATORIO:

- GASES ARTERIALES: ( Dg) hi poxemi a ar teri al aumenta di f. A- a PO2
- OXIMETRIA PULSO ( segui mi ento)

- ECOCARDIOGRAMA CON CONTRASTE DE BURBUJAS
(Gold) Y/O GAMAGRAF A PULMONAR Obs. Di l ataci ones I ntravasc.
Pul monares.



MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Presencia de hepatopata.
2. AaPO2 15 mmHg (val ores normal es entre 4 a 8 mmHg
3. Ecocardiograma con contraste de burbujas (ECB) o
ecocardiograma transtorxico real izado con contraste
(ETT- RC) posi ti vo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SHP
Revi st a HCUCh 2006; 17: 229 -
37230 Revi st a Hospi t al Cl ni co
Uni ver si dad de Chi l e

FARMACOLGICO: SIN EVIDENCIA DE MEJORA EN
OXIGENACIN
Rodr guez- Roi si n R, Krowka MJ, Herv Ph, Fal l on MB. Trastornos vascul ares pul monares hepti cos.
Eur Respi r J 2005; 6: 19 - 39.

NO FARMACOLGICO:

-Oxigenoterapia continua de bajo ujo a largo plazo.
-TIPS (shunt portosistmico intraheptico transyugular) ?
-Trasplante hepticonico tto. Comprobado.


TRATAMIENTO
Revi st a HCUCh 2006; 17: 229 - 37230 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni ver si dad de Chi l e

DETERI ORO DE LA FUNCI N RENAL EN PACI ENTES CON CI RROSI S HEPTI CA
DESCOMPENSADA O EN I NSUFI CI ENCI A HEPTI CA AGUDA SEVERA.




SINDROME HEPATO-RENAL
BRAHM, J. SNDROME HEPATORENAL: PATOGNESIS Y TRATAMIENTO. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 613-622]
CLNICA:

- MAYORMENTE DEL DAO
HEPTI CO CRNI CO E H. T. PORTAL

- ASCI TIS EST EN TODOS LOS
PCTES. CON SHR.

- HI POTENSI N ARTERI AL
- TAQUI CARDIA
- OLI GURI A(<500ml /24hrs. )
- RETENCI N Na URI NARI O Y AGUA
- HI PONATREMIA DI LUCI ONAL



SINDROME HEPATO-RENAL
FACTORES
PRECIPITANTES:

- PBE

- PARACENTESIS SIN
REPOSICIN
ALBUMINA

- DAO HEPATIGO
AGUDO SOBRE
CIRROSIS.
Ti pos de SHR:
El di agnostico de SHR se basa en el aumento de l a
concentracin pl asmtica de creatini na y/o ni trgeno urei co.
Estos aumentos pueden ser muy rpi dos y severos y en otros
casos muy l entos y con val ores moderados.

Ti po 1:
Deterioro rpido y progresivo, con crea >2,5 o disminucin del clearence
<20ml/min en menos de 2 semanas.
Ti po 2:
Deterioro leve y progresivo
Crea >1,5
Ausencia de shock, infeccin bacteriana, hipovolemia.
No hay mejora de la funcin renal tras suspender diurticos.
SNDROME HEPATO-RENAL
CRI TERI OS
DI AGNSTI COS SHR
Todos l os
cri teri os
mayores deben
estar presentes
para establ ecer
el di agnstico
de SHR.

Cri terios
adi cionales no
necesarios pero
con val or de
apoyo.

BRAHM, J. SNDROME HEPATORENAL: PATOGNESIS Y TRATAMIENTO.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 613-622]
OBJETIVOS TRATAMIENTO SHR
4 CAUSA DE MUERTE POR Ca EN EL MUNDO
MS COMUN EN HOMBRES
ETIOLOG A:
-DHC
-VIRALES (VHC 3,7 - 7% anual) (VHB 2-4% anual)
-OH (0,2-1% anual)

CLNI CA:
- ASINTOMTICO
-DHC DESCOMPENSADO
-DOLOR ABDOMINAL EN HEMIABDOMEN SUPERIOR
-SACIEDAD PRECOZ
-MASA PALPABLE

SOBREVI DA: 6- 20 MESES.



HEPATOCARCINOMA
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. GASTROENTEROLOGY 2008; 134: 1752-63
SCREENI NG:
-alfa fetoproteina elevada en 50% casos +
-Eco abdominal c/6 meses

DIAGNSTI CO:
-TAC abdomen o RNM
-BP NO ES NECESARIA.
*METSTASI S: LI NFONODOS, CEREBRO, PULMN, SEA.

TRATAMI ENTO:
-RESECCIN
-TRASPLANTE
- ABLACIN QUMICA
-QUIMIOTERAPIA
-OTROS
HEPATOCARCINOMA
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA. GASTROENTEROLOGY 2008; 134: 1752-63
GRACIAS