LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

SISTEM ILMU THT KL

Seorang Laki-laki Usia 62 tahun Datang dengan Keluhan
Penurunan Pendengaran pada Telinga Kiri
Trainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni
Anggota Kelompok I :
Adetia Krisna H2A008002
Amalia Isnaini H2A010003
Dienia Nop Ramliana H2A010010
Diskta Winza Ronica H2A010013
Fiska Rahmawati H2A010017
Indah Nurul Maghfiroh H2A010025
Maria Ulfah H2A010032
Nuzulia Nimatina H2A010037
Reza Adityas Trisnadi H2A010043
Sandhy Hapsari Andamari H2A010046

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
IDENTITAS
Nama : Tn. I
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kinibalu Barat
Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan : SMK
Status : Menikah
ANAMNESIS
Autoanamnesis, Tanggal : 21 April 2014 , Jam: 09.30 WIB
Keluhan Utama :
Telinga sebelah kiri pendengarannya berkurang
RPS :
Seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan
penurunan pendengaran. Keluhan kurang pendengaran dirasakan pada telinga
kiri pasien, dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan pendengaran terjadi
secara bertahap, semakin lama semakin memberat. Pasien mengeluh 2 hari
yang lalu saat menonton bioskop, tidak mengerti alur ceritanya dikarenakan
suaranya kadang terdengar kadang tidak terdengar.
Keluhan demam disangkal, suara gembrebeg disangkal, nyeri telinga
disangkal, telinga gatal disangkal, telinga berdenging disangkal, keluar cairan
dari telinga disangkal, nyeri saat membuka mulut disangkal, alergi disangkal,
telinga terasa penuh disangkal, nyeri kepala disangkal, hidung tersumbat
disangkal, batuk pilek disangkal, sakit gigi disangkal. Belum diperiksakan ke
dokter dan belum diberi obat.
RPD :
Sakit yang sama : disangkal
Sakit gigi : disangkal
Plenting-plenting di kulit daerah kepala leher (herpes) : disangkal
Darah tinggi : disangkal
Kencing manis : disangkal
Alergi : disangkal
Trauma : disangkal
Pengobatan lama : disangkal
RPK
Sakit yang sama : Ibu mengalami kurang
pendengaran dan memakai alat bantu pendengaran.
Darah tinggi : disangkal
Kencing manis : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Merokok : disangkal
Konsumsi alkohol : disangkal
Menggunakan pelindung telinga saat bekerja: disangkal
Kebiasaan menggunakan headphone : disangkal
Kebiasaan membersihkan telinga dengan cotton bud:
jarang
Tinggal bersama anak dan istri, biaya pengobatan
ditanggung sendiri (kesan ekonomi cukup)

PEMERIKSAAN FISIK
(21 April 2014, Jam : 09.45 WIB)
Keadaan umum : compos mentis
Tanda vital :
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular (isi & tegangan
cukup)
RR : 16x/menit
Suhu : 36,5
o
C (aksiler)
BB : 67 kg
TB : 168 cm
IMT : 24,6 kg/m
2
(Normoweight)
Status gizi : Normoweight
Status generalis : dalam batas normal ( dbn )
STATUS LOKALIS TELINGA
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Massa - -
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan - -
Dinding Liang Telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Hiperemi - -
Edema - -
Massa - -
Serumen
Bau - -
Warna Tampak normal Tampak normal
Jumlah sedikit Sedikit
STATUS LOKALIS TELINGA (Lanjut)
Membran timpani
Utuh
Warna Putih mengkilap Putih mengkilap
Refleks cahaya + +
Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Perforasi
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Kwadran - -
Pinggir - -
Mastoid
Tanda radang - -
Fistel - -
Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
STATUS LOKALIS HIDUNG &
PARANASAL
HIDUNG






PARANASAL

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidung luar
Deformitas - -
Kelainan congenital - -
Trauma - -
Radang - -
Massa - -
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
RINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum Vibrise + +
Radang - -
Kavum nasi Cukup lapang (N) N N
Sempit - -
Lapang - -
Sekret Lokasi - -
Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema _ _
RINOSKOPI ANTERIOR (lanjut)
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan licin licin
Warna Merah muda Merah muda
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Perforasi - -
Massa Ada/tidak - -
RINOSKOPI POSTERIOR
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana
Cukup lapang (N) N N
Mukosa
Warna Merah muda Merah Muda
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Konka superior
Ukuran Normal Normal
Warna Merah muda Merah Muda
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Adenoid
Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Muara tuba eustachius
Tertutup secret - -
Edema mukosa - -
Massa
Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post Nasal Drip
Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis - -
MULUT & OROFARING
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole + Arkus
faring
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Edema - -
Bercak/eksudat - -
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan - -
Tonsil Ukuran T
1
T
1

Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus - -
Eksudat - -
Perlengketan dengan
pilar
- -
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Abses - -
MULUT & OROFARING (lanjut)
Tumor Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi
Karies/radiks - -
Kesan - -
Lidah
Warna Merah muda
Normal
-
-
Bentuk
Deviasi
Massa
STATUS LOKALIS LEHER
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran
kelenjar getah bening leher
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar getah bening leher


PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan Garputala







Kesan : Diduga telinga kiri SNHL dan telinga kanan (Normal)
Tes VFT (Nistagmus Test) Normal
Tes Keseimbangan (Rhomberg dan Rhomberg Dipertajam)
Normal

Tes Dextra Sinistra
Tes Bisik 6/6 (Normal pada
frekuensi rendah dan
tinggi)
6/6 (frekuensi rendah)
4/6 (frekuensi tinggi)
Rinne AC > BC AC > BC
Schwabach BC penderita = BC
pemeriksa (normal)
BC penderita memendek
Weber Lateralisasi ke kanan
RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan
keluhan penurunan pendengaran. Keluhan pendengaran
dirasakan pada telinga kiri pasien, dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu. Penurunan pendengaranterjadi secara bertahap,
semakin lama semakin memberat. Ibu pasien memakai alat
bantu dengar. Dari pemeriksaan tes bisik didapatkan hasil
auricula sinistra Frekuensi tinggi : 4/6; frekuensi rendah :
6/6. Dari pemeriksaan garputala didapatkan pada Rinne
(Auricula Sinistra : AC>BC), Weber (Lateralisasi (+)
dextra), Schawabach (Auricula Sinistra BC penderita
memendek).

DAFTAR MASALAH
ANAMNESIS
1. Penurunan
pendengaran
telinga kiri sejak 6
bulan yang lalu
2. Riwayat penyakit
keluarga : ibu
memakai alat bantu
dengar
PEMERIKSAAN FISIK
3. Test bisik
auricula sinistra
- Frekuensi : 4/6
- Frekuensi : 6/6

4. Rinne : auricula sinistra AC>BC
5. Weber : Lateralisasi (+) dextra
6. Schawabach : auricula sinistra BC
penderita memendek
ASSESMENT
Diagnosis Banding :
Suspect tuli SNHL auricula sinistra
Presbiakusis

No Masalah Aktif Masalah Pasif
1 1,2,3,4,5,6 Suspect tuli SNHL
auricula sinistra
-
INISIAL PLAN
Ip Dx : Suspect tuli SNHL auricula sinistra
S : -
O : Audiometri

Ip Mx : -

Ip Tx :Rujuk Spesialis THT-KL

Ip Ex :
Jelaskan penyakit curiga gangguan pendengaran akibat
kelainan syaraf
Motivasi rujuk Spesialis THT-KL


PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad Fungsionam : dubia ad malam

TERIMAKASIH