DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA.
LAP/SDRA
Ctedra de Medicina Crtica
Prof. A. Garca de Lorenzo y Mateos
OBJETIVOS
Definicin
Tipos
Causas ms frecuentes
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
LAP/SDRA
Estrategias teraputicas
IRA. Definicin
Se presenta cuando el sistema
pulmonar no es capaz de realizar un
intercambio gaseoso adecuado para
cubrir las demandas metablicas del
organismo:
Eliminacin de CO
2
Oxigenacin
Es una de las principales causas de
ingreso en UCI
IRA. Definicin
Hipoxemia con o sin hipercarbia en
ausencia de cortocircuitos
intracardiacos

PaO
2
< 50 mmHg
PaCO
2
> 50 mmHg

(respirando aire ambiente y en reposo)
(PaO
2
< 65 Torr con oxigenoterapia)
IRA. Tipos
Hipoxmica
Hipercrbica

Aguda
Crnica

Con enfermedad pulmonar previa
Sin enfermedad pulmonar previa
IRA. Tipos
Hipoxmica:
LAP/SDRA
EAP

Hipercrbica:
Obstruccin al flujo en va area
IRA central
IRA neuromuscular

Mixta
Causas de hipoxemia
Disminucin de la FiO
2
Disminucin de la PvO
2
Alteraciones de la difusin
Alteraciones de la razn V/Q
Cortocircuito intrapulmonar D-I
Neoplasia
Infecciones
Trauma
Otros:
Broncoespasmo
IC
LAP/SDRA
Embolismo
Atelectasias
Enfermedad instersticial

ICC
Enf de Chagas
ICC
ICC x derrame pericardico
Neumona
Derrame pleural secundario a neumona
SDRA
Causas de hipoxemia-
hipercarbia
(acidosis respiratoria)
Hipoventilacin alveolar
Impulso ventilatorio central
Transtorno neuromuscular
Alteracin muscular y de pared torcica
Alteracin de las vas areas
Aumento del VD/VT x alteracin V/Q
Aumento de la produccin de CO
2
Central
Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS
Neuromuscular
Trauma, medicacin, metablica, neo,
infeccin, miastenia ...

Va area
Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de
cuerdas ..

Pared torcica:
Trauma, derrame pleural, escoliosis,
escleroderma ...

Obstruccin de la va ara
Aspiracion de cuerpo extrao
Histoplasmosis Cervical

Edema de la
mucosa
Derrame Pleural
Neo pulmonar
Derrame Pleural
Neo
de Esofago

Atelectasia
Atelectasia
Fisiopatologa. Hipoxemia
Inadecuacin de la
ventilacin/perfusin
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)

Causas menos comunes:
Difusin membrana alveolo-capilar
Hipoventilacin alveolar
Altitud
D(A-a)O
2
< 20 Torr
PAO
2
= FiO
2
(P
B
47) (1,25 PaCO
2
)
Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria a efectacin de uno de los
factores
VA = (V
T
V
D
)f

Si la PaCO
2
no estimula el centro
respiratorio:
medicacin, EPOC,
alteracin neurolgica
alteracin msculos respiratorios
Manifestaciones de la IRA
clnica y gasometra
Agitacin a somnolencia
Aumento del trabajo respiratorio
Respiracin paradjica
Cianosis (anemia) y disnea
Diaforesis, taquicardia, hipertensin
PaO
2
< 50 y PaCO
2
> 50. En EPOC: PaCO
2
> 5 Torr de basal
y el pH arterial ?
En un EPOC descompensado, un pH
< 7,20 implica la indicacin de VM

En IRA, un pH < 7,20 precede a la
parada cardiaca
Medidas Teraputicas
Generales
Rehidratacin, hipertermia, depresores
SNC ..
Especficas
Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
Etiolgicas
Drenaje pleural; broncodilatadores; AB;
diurticos; inotropos; anticoagulantes ..
Pequeo Neumotorax
Gran Neumotorax
Opciones Teraputicas

No invasivas:
Oxigenoterapia
Mascarilla CPAP
Mascarilla nasal, facial
Reservorio de O
2
Gafas nasales
Tratamiento postural

Invasivas:
Ventilacin mecnica
Oxigenoterapia (F
i
O
2
)
De bajo flujo (1-5 lt mn) 40 %
De alto flujo con mascarilla 40-50 %
Con reservorio > 60 %
Con bolsa de ventilacin 70-90 %
CPAP (VM no invasiva)
Nasal
Facial
RELACIN FIO
2
Y
FLUJO DE O
2
EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA

FiO
2
Flujo O
2
24% 1 l/ min
28% 2 l/ min
32% 3 l/ min
36% 4 l/ min
40% 5 l/ min
44% 6 l/ min
40% 5-6 l/ min
50% 6-7 l/ min
60% 7-8 l/ min
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Mscara Venturi
Cnula nasal
Mscara de O
2
Mscara- Reservorio
Con reventilacin
Sin reventilacin
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
25% 3 l/ min
26% 4 l/ min
28% 5 l/ min
30% 7 l/ min
35% 10 l/ min
40% 12 l/ min
50% 15 l/ min
60-80% 10-15 l/ min
> 80% 10-15 l/ min
Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El
mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i


.
A B
Aire
ambiente
O
2
Gas
espirado
O
2
100%
A
Aperturas al
exterior
Bolsa
reservorio
Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la vlvula
unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.
B
Aperturas
unidireccionales
Vlvula
unidireccional
O
2
100%
CPAP
Respirador estandar o especial
Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen
Nasal mejor que facial ?
No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso
..
Distensin gstrica o aspiracin
Terapia Farmacolgica
Muchas de las enfermedades que
causan IRA producen similares
alteraciones anatmicas y
fisiolgicas:

inflamacin bronquial
edema mucoso
contraccin de msculo liso
Aumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las
resistencias de la va area, alt de V/Q, elevacin
del VD/VT
Terapia Farmacolgica

2
agonistas:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol
Epinefrina racmica
Anticolinrgicos (bromuro de ipapropio)
Corticosteroides
Xantinas
Antibiticos
Mucolticos (otros efectos ...)
INDICACIN DE VM

Apnea
Hipoxemia grave a pesar de
oxigenoterapia adecuada
Hipercapnia
Fatiga muscular
Deterioro de nivel de conciencia

INTUBACION
Proteger la va area
Tratar hipoxemia
profunda
Cuidados
postoperatorios
Permitir la retirada
de secreciones
Evitar o controlar la
hipercapnia
Excesivo esfuerzo
para respirar
LAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)

MANIFESTACIN PULMONAR
de un proceso
SISTMICO
(destruccin tisular, ciruga, trauma, politransfusin,
pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o

INTRNSECO PULMONAR
(inhalacin, aspiracin, neumona, contusin
pulmonar )
LAP/SDRA. Fisiopatologa
Colapso alveolar: Permeabilidad,
Surfactante
Hipoxemia: V/Q -> Qs/Qt
Distensibilidad: edema pulmonar, CRF
Hipertensin pulmonar:
vasoconstriccin, hipoxia, Tx, ON,

Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin
pulmonar
LAP/SDRA

PaO
2
/FiO
2

< 300 LAP
< 200 SDRA
PaO
2
/FiO
2
en individuo sano: 100/0,21 > 450
LAP/SDRA. Definicin

PaO
2
/FiO
2
: < 300 LAP < 200 SDRA
RX: Infiltrados bilaterales
pulmonar: volumen/ presin: < 30
PCP 18 Torr

Hipertensin arterial pulmonar
Aumento del Qs/Qt (> 30 %)
Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5
Syndrome Organ Failure Assesment
SOFA
1 2 3 4
PaO
2
/FiO
2
< 400 < 300 < 200 VM < 100 VM
Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
T/A* < 70 Dopa-
Dobuta
5
Dopa > 5
NA 0,1
Dopa > 15
NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 < 6
Rion 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9
< 500 ml/d
> 5
< 200 ml/d
Tratamiento del SDRA
Mantener SaO
2
90
VM evitando el volotrauma (Ppico va
area < 45 cm de H
2
O)
VM permisiva (CO
2
libre)(Vt 5-8 ml/kg)
PEEP de 5 a 15 cm H
2
O (en relacin a
FiO
2
)
Rel inversa I:E ?
TGI
Tratamiento del SDRA
Posicin prona
Fluidoterapia
ON: hipertensin y Qs/Qt
Corticoides en fase fibroproliferativa
Nutricin rgano especfica: cidos
grasos
Otros:
Surfactante
Antioxidantes naturales
N-acetil cistena
Pentoxifilina
Ketoconazole
Puntos Clave. 1
La IRA puede ser secundaria a problemas
pulmonares primarios y a alteraciones no
pulmonares
Se describe como hipxica o hipercrbica. La
gasometra arterial es la principal
herramienta diagnstica
La causa ms comn de IRA hipxica es la
inadecuacin de la V/Q
La etiologa de la hipercarbia se relaciona
con los tres determinantes de la ventilacin
alveolar (Vt, Vd, y f)
Puntos Clave. 2
Los signos clnicos reflejan el efecto
multirgano de la acidosis hipxica e
hipercrbica as como las manifestaciones de
los procesos primarios y secundarios
La oxigenoterapia es el tratamiento ms
comn
Se recomienda la ventilacin no-invasiva
Se recomienda un agresivo manejo
farmacolgico en aras de evitar la intubacin
y la ventilacin mecnica