MANEJO DE LQUIDOS

PERIOPERATORIOS EN PEDIATRA
JOSE NGEL CARO
RESIDENTE II NIVEL ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN
INTRODUCCIN

Muchas Controversias en los recientes aos.

Mayor literatura en libros.

Patologas Asociadas:

Malformaciones orgnicas.
Disfunciones fisiolgicas.
SISTEMA
CARDIOPULMONAR
SISTEMA RENAL
BALANCE HIDROELECTROLTICO
GENERALIDADES
GENERALIDADES
PERFUSIN
TISULAR
ADECUADO VOLUMEN
INTRAVASCULAR
GASTO
CARDIACO
APORTE DE OXIGENO
GENERALIDADES
AGUA CORPORAL TOTAL
Feto 10sem gestacin: 94% peso
Recin nacido a termino: 78% peso
12 meses: 65% peso
> 3 aos y adultos: 60% peso
GENERALIDADES
NEONATO
LEC: 45% ACT (40%)
LIC: 35%

CONSIDERACIONES FISIOLGICAS
LOS RECIN NACIDOS NO SON ADULTOS PEQUEOS
COMPOSICIN
CORPORAL
EN LA FUNC RENAL
EN LA FUNC
CARDIOVASCULAR
PPALES CAMBIOS
COMPOSICIN CORPORAL
Durante la vida fetal y los primeros 2 aos de edad la distribucin
del lquido corporal sufre cambios significativos.
MADURACIN RENAL
Se alcanza hasta el primer mes de vida.

La capacidad de reabsorcin tubular de Na es baja en prematuros.

TFG disminuida 24 hrs de vida.

El aclaramiento de agua libre es menor que en los adultos.
Capacidad disminuida de los RN contra una excesiva carga de agua.

SRAA es funcional en neonatos.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
RN a trmino y pretermino tienen una limitada reserva CV en
respuesta a aumentos de la precarga y postcarga.

Reduccin en la Precarga mal tolerada.

GC debe ser alto
Afinidad de Hb por O2
Alto consumo de O2.

GC dependiente de la FC en el periodo neonatal.

MANTENIMIENTO DE LOS
REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS CALRICOS
1957 Holliday y Segar. Requerimientos metablicos basales.
3 10 Kg: 100 Kcal/Kg
10 20 Kg: 1000 + 50 Kcal/Kg
> 20 Kg: 1500 + 20 kcal por cada kilo > 20 Kg.

La anestesia general imita los calricos de la tasa metablica basal.

Las necesidades de mantenimiento de agua son paralelas a los requerimientos
metablicos.
MANTENIMIENTO DE LOS
REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS
1 ml de agua se requiere para metabolizar 1 Kcal.
(PI piel, tracto respiratorio y prdidas urinarias)

Calcular los lquidos basales.

En neonatos a trmino el consumo de agua aumenta rpidamente.
1er da 60 ml/kg. Siguientes das aumenta 20 ml/kg.
Final de la 1 semana 150 ml/kg.

Prematuros tienen > PI: Pequeo tamao, > SCT / peso corporal.
> conductividad trmica, Piel + vascularizada
Alta tasa respiratoria.
MANTENIMIENTO DE LOS
REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
Sodio: 3 mmol/Kg da.
Potasio: 1 2 mmol/Kg da.

Prematuros:

Sodio: 3 5 mmol/Kg da.
Potasio: 2 - 4 mmol/kg da.
EVALUACIN PREOPERATORIA
VOLUMEN VASCULAR
El principal objetivo en la terapia de lquidos perioperatorios
es mantener un correcto fluido y balance de electrolitos y como
consecuencia una estabilidad cardiovascular, perfusin y
oxigenacin tisular.
EVALUACIN PREOPERATORIA
VOLUMEN VASCULAR
Reemplazo del Vol. intravascular debe ser realizado con soluciones
normotnicas y normo osmolares.

Cristaloides, Coloides como la Albmina se han usado.

Los objetivos del manejo de lquidos preoperatorios son:

Corregir la deshidratacin, CL > 106, Na > 135, HCO3 < 26,
GU > 1 ml/Kg/hr.

Casos graves bolo 20 ml/Kg. Restaurar el Vol. vascular.
GUAS DE AYUNO
MANEJO DE LQUIDOS
INTRAOPERATORIOS
Mantener los requerimientos basales metablicos.

Reponer las prdidas por ayuno.

Reponer las prdidas quirrgicas.

Cx Menor: 1 ml/Kg/hr
Cx Abdominal Mayor: 15 20 ml/Kg/hr
Enterocolitis Necrotizante: 50 ml/Kg/hr
Tipo de ciruga Prdidas
Ciruga intraabdominal 6-10 ml/kg/hr
Ciruga intratoraxica 4-7 ml/kg//hr
Ciruga de ojos, neurociruga y
superficial
1-2 ml/kg/hr

MANEJO DE LQUIDOS
INTRAOPERATORIOS
MANEJO DE LQUIDOS
INTRAOPERATORIOS
Reemplazo de prdidas sanguneas:

Reposicin con sangre o coloides 1:1
Reposicin con cristaloides 3:1

Prdidas del tercer espacio realizar con cristaloides.


1era hora de ciruga
25 ml/kg nios <= 3 anos
15 ml/kg nios > 4 anos
Resto de las horas
Mantenimiento + trauma= fluido bsico horario
Volumen de mantenimiento= 4 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma leve= 6 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma moderado= 8 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma severo= 10 ml/kg/hr
Reemplazo de sangre
1:1 con sangre
3:1 con coloides
Manifestaciones Leve Moderado Severo
Prdida de peso
(%)
5 10 15
Dficit en ml 50 100 150
Apariencia Sed, alerta,
agitado
Sed, agitado,
letargia, plido
Fro, sudoroso,
gris, cianosis,
somnolencia-coma
Turgencia piel Normal Disminuida Marcadamente
disminuida
Membrana
mucosa
Hmedo seco Muy seco
Fontanela
anterior
Normal Deprimida Muy deprimida
Pulso Normal Rpido Rpido y dbil
Tensin arterial Normal Normal o baja Baja
Respiracin Normal Profunda Profunda y
rpida
Diuresis
ml/kg/hr
<2 <1 <0.5

EDAD SOLUCIONES
Prematuro. RNT -48 hrs. Dextrosa 10%
Bajos peso, percentil < 3, cirugas
prolongadas, Anestesia regional
extensas con respuesta reducida al
estrs
Dextrosa 1-2.5%
48 hrs. 4 semanas SS 0.18% en dextrosa 10%
Nios > 1 mes SS 0.9% y Lactato en ringer

Dficit de Na+= (Nad Nap) x 0.6 x 10
Nad= sodio deseado
Nap= sodio presente
Cantidad en meq por litro de Na+ que debemos
de administrarle a este paciente.
Goteo de 0.5 mmol-kg-hr.
(Kd - Kp) x 0.3 x peso (kg)
Kd= potasio deseado
Kp= potasio presente
DESEQUILIBRIO
ELECTROLTICO
GLUCOSA: NECESARIA O NO??
El riesgo de hipoglicemia es una preocupacin en neonatos y lactantes.

Las reservas hepticas de glucgeno son menores en neonatos.

Hipoglicemia: Relacionada con lesiones neurolgicas.

Hiperglicemia: Diuresis osmtica con consiguiente DHT y alt. electrolticas.


Infusin Glucosa: 120 mg/kg/hr
Incidencia de hipoglicemia pre-Cx del 0 2.5% (ayuno de 8 19 horas)

Seleccionar nuestros pacientes:
- Neonatos
- NPT
- Endocrinopatas
- Ciruga mayor de 3 horas?
- Bajo peso (<3p)

Monitorizar con glucmetro y ajustar infusin
GLUCOSA: NECESARIA O
NO??
CRISTALOIDES Vs COLOIDES
Cristaloides:
Bajo costo, no afecta la coagulacin, ausencia de reacciones
anafilcticas, no riesgo de transmitir infecciones.

Estudios: Tan efectivos como Albumina para restaurar y mantener
la PA.

Menor retencin de lquidos.

Mayor edema.
CRISTALOIDES Vs COLOIDES
La tasa de infusin se debe indicar segn el estado CV.>

15 20 ml/Kg L-Ringer por 15 20 min puede restaurar la
estabilidad CV.

30 50 ml/Kg de cristaloides, considerar Coloides.

HES: Faltan datos suficientes que recomienden su uso en neonatos.
(Fx renal y Fx Coagulacin)

Gelatinas: Reacciones anafilcticas. Tan efectivo como Albumina para
mantener PA en neonatos pero < Pr. osmtica.



CRISTALOIDES Vs
COLOIDES
CRISTALOIDES Vs
COLOIDES
Dextranos:

- Dextran 40 10% y 70 6%

- Excrecin renal diferencial

- Excelente poder onctico, pero tambin anafilctico y
anticoagulante

- Asociado a IRA en pacientes con ACV

- Nunca >20cc/Kg/da
TRANSFUSIONES SANGUNEAS
Transfusiones innecesarias tienen riesgos.

Indicado por la necesidad de mantener la capacidad de transporte y aporte de
oxgeno a los tejidos perifricos.

Umbrales adecuados de transfusin durante los primeros 4 meses de edad son
mayores que para los nios mayores.




TRANSFUSIONES SANGUNEAS
Seguimiento preciso de la prdida de sangre en los recin nacidos es vital para
cualquier rgimen de reemplazo.

Monitoreo cardiovascular :
FC
PA
GU
Hb - Hto.

Ayudan a guiar el inicio de la necesidad de la transfusin.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS






Pps= Peso Kg x Volemia total (Hto actual Hto ideal)/2

4 ml/Kg de GRE aumenta la Hb 1 g/dl



EDAD ML
Recin nacido prematuro 90-100 ml/kg
Recin nacido a termino 80-90 ml/kg
Infante 75-80 ml/kg
Nios 70-75 ml/kg

MONITORIA
Perdidas sanguneas <30%: monitorizacin de rutina
Perdidas sanguneas 30 50%: monitorizacin de rutina, catter
urinario, 2 venas perifricas.
Perdidas sanguneas 50 100%: monitorizacin de rutina, catter
urinario, 2 venas perifricas grandes, catter venoso central, lnea
arterial.
TRANSFUSIONES
GUA TRANSFUSIN GR NIOS <MESES
Anemia 24 hrs de vida: 12g/dl
R.N ventilacin mecnica: 12g/dl
Nios con requerimiento de FIO2 >35%: 12g/dl
Nios con requerimiento de FIO2 <35: 10g/dl
Cardiopata cianosante, ICC: 12g/dl
TRANSFUSIONES
GLBULOS ROJOS
TRANSFUSIONES
PLAQUETAS
Deficiencia cualitativa o cuantitativa de plaquetas.
Sangrado aguda y plaquetas <50.000
Procedimientos invasivos y plaquetas <50.000
Procedimientos en SNC y plaquetas <50.000

Dosis 1-2u/10kg o 10-15cc/kg
TRANSFUSIONES
PLASMA FRESCO CONGELADO
Deficiencia de factores de coagulacin
Coagulacin intravascular diseminada
Reversin urgente de warfarina
Coagulopatia dilucional(transfusiones masivas)
Reemplazo de factores(II, V, X, XI y XIII)
TRANSFUSIONES
CRIOPRECIPITADOS
Contiene factor VIII(80U), factor von willebrand, factor XIII,
fibringeno(150-250mg).
Concentracin de fibringeno <150mg/dl y sangrado microvascular.
Transfusin masiva con fibringeno <150mg/dl y sangrado activo
Deficiencia de fibringeno.

CONCLUSIONES



1. Neonatos no son Adultos.

2. El mayor compartimiento de espacio extracelular explica por
qu se necesitan gran cantidades de lquidos para mantener o
restablecer el volumen de sangre en los RN en comparacin
con los nios mayores y adultos.
CONCLUSIONES

3. Tanto la hipoglucemia como hiperglucemia se tienen que evitar.
En los lactantes mantener la infusin de glucosa a 120 mg /kg/hr
es suficiente para mantener un aceptable nivel de glucosa en
sangre.

4. La Albmina al 5 % es el coloide preferido en los recin
nacidos, ya que es iso - onctico y muy eficaz para mantener la
PA.

BIBLIOGRAFA
ANESTESIA PEDITRICA Y NEONATAL, VOL. 8, N 1,
FEBRERO-MARZO 2010

Neonatal fluid management. Best Practice &
Research Clinical Anesthesiology 24 (2010)
365 - 374
GRACIAS.