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CT 56 - BLOQUEIO DE FALHAS

HUMANAS E SUAS
CONSEQUNCIAS
Autores: Luiz Antonio Bueno
Sueli Pereira Vissoto

Data: 18.03.2011
OBJETIVO
O presente trabalho tem por objetivo demonstrar
a importncia da aplicao de medidas de
controle que impeam a ocorrncia de falhas
humanas.
Algumas medidas so simples e de fcil
implementao, outras so mais complexas e s
podero ser aplicadas na fase de projeto, ou
ainda na fase de modernizao de Usinas e
Subestaes.
INTRODUO
O desconhecimento dos riscos associado
velocidade com que determinadas aes devem
ser tomadas frente a problemas operacionais,
conduzem ao aumento da probabilidade de
falha humana, podendo comprometer o bom
andamento operacional e resultar em acidentes
graves, com elevadas perdas, tanto materiais
quanto humanas, que podem prejudicar ou
impedir o funcionamento do sistema.
INTRODUO
Mesmo que todos os riscos sejam conhecidos,
ainda persistir a possibilidade de falha
humana, pois cada trabalhador organiza e
interpreta as situaes de forma diferente.


INTRODUO

O ser humano no
infalvel, trabalhadores
so humanos, portanto
imprescindvel a
adoo de dispositivos
para bloquear as
possveis falhas ou
para minimizar suas
consequncias.
INTRODUO
Para determinar a confiabilidade no ser humano
dentro do contexto homem/trabalho,
necessrio entender como e por que as falhas
ocorrem.
Considerando que o erro humano tem origem
multicausal, seu controle pode envolver
medidas preventivas, corretivas, gerenciais,
administrativas ou tcnicas.
TIPOS DE FALHAS HUMANAS

Falhas humanas
Erros baseados em
habilidades
Enganos, erros de
julgamento
Violaes
Deslizes
Esquecimentos
Enganos baseados em
regras
Enganos baseados em
conhecimento
TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Erros baseados em habilidades:

Deslizes ou Desvios
Acontecem quando uma pessoa est executando tarefas
rotineiras automaticamente.
A ao da pessoa no ocorre conforme o planejado.

Esquecimentos (lapsos)
Acontecem quando uma ao feita fora da ordem
habitual ou um passo da sequncia perdido.
TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Enganos: erros de julgamento

Enganos baseados em regras
Ocorrem quando uma pessoa tem uma srie de regras sobre
o que fazer em certas situaes e aplica a regra errada num
determinado momento.

Enganos baseados em conhecimento
Acontecem quando uma pessoa est diante de uma situao
no familiar para a qual ela no conhece as regras. Neste
caso o trabalhador utilizando seu conhecimento e
experincia chega a concluses erradas.

TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Violaes (quebra de regras)

So falhas deliberadas ao seguir regras, tomando atalhos para
poupar tempo e esforo, para aumentar a produtividade ou
melhorar o resultado. Muitas vezes as violaes so impostas
por constrangimentos ou por falhas dos sistemas e aceitas
tacitamente na empresa.

Este tipo de comportamento pode ser previsto e s se revela
enquanto problema depois da ocorrncia de evento adverso.
Fatores relacionados ao Trabalho
e s Falhas Humanas
Fatores relacionados ao trabalho
Quanto de ateno necessrio para a execuo da
tarefa?
Existe ateno dividida?

Os procedimentos so inadequados ou
desatualizados?

As exigncias de tempo so compatveis com o
tempo necessrio execuo das tarefas, com
eficincia e segurana?
Fatores relacionados ao Trabalho
e s Falhas Humanas
Fatores relacionados ao trabalho:
Quanto de ateno necessrio para a execuo da
tarefa?
Existe ateno dividida?

Os procedimentos so inadequados ou
desatualizados?

As exigncias de tempo so compatveis com o
tempo necessrio execuo das tarefas, com
eficincia e segurana?
Fatores relacionados ao Trabalho
e s Falhas Humanas
Fatores humanos:

Habilidade fsica;

Competncia - conhecimento, habilidade e
experincia;

Fadiga e stress.

Fatores relacionados ao Trabalho
e s Falhas Humanas
Fatores organizacionais:

Presso de trabalho;

Jornadas de trabalho prolongadas, ausncias de
pausas e descanso;

Insuficincia de recursos;

Qualidade da superviso;

Remunerao.



Fatores relacionados ao Trabalho
e s Falhas Humanas
Fatores das instalaes e equipamentos:

Quo simples e claro ler e entender os
procedimentos e instrues?

O equipamento projetado para detectar ou
prevenir erros?

O layout do local de trabalho apropriado?




CONTROLE EFICAZ DA
FALHA HUMANA




Diante da ocorrncia de falhas
humanas, no podemos aceit-las
como ocasionais, preciso
mudar as condies de trabalho,
de forma a tornar os erros mais
improvveis, aumentando assim, o
ndice de confiabilidade humana.
Identificao e Anlise de Falhas
Humanas
ETAPAS:
Equipe multifuncional;
Utilizao da tcnica de Brainstorning;
Utilizao da tcnica de Benchmarking;
Investigao e Anlise de acidentes e incidentes j ocorridos;
Identificao dos perigos (ameaas);
Identificao e Anlise de riscos;
Identificao e anlise das causas de falhas humanas;
Anlise de projetos;
Reviso de mtodos e procedimentos;
Reviso de Manuais e Instrues Tcnicas;
Atendimento a Requisitos Legais;
Definio de aes e responsabilidades;
Implantao de dispositivos de bloqueio de falhas humanas;
Treinamentos (cursos, seminrios, workshop, palestras).
Bloqueio de Falhas Humanas

CASE 1
Motorizao dos Seccionadores do Metal Clad
e Instalao de Dispositivo Eltrico de
Bloqueio de Falhas Humanas.
Seccionadores antes da
motorizao
Seccionadores antes da
modernizao

Vista do Interior do
Cubculo
Porta fechada com
local para
acoplamento da
chave de manobra
manual
Orifcio para
acoplamento da
chave de manobra
manual
Realizao de
manobra manual
Seccionadores aps modernizao
FUS FUS VEIS VEIS
MOTORES DE ACIONAMENTO MOTORES DE ACIONAMENTO
GATILHO DO GATILHO DO
FUS FUS VEL VEL
BOBINA DE ABERTURA BOBINA DE ABERTURA
FUS FUS VEIS VEIS
MOTORES DE ACIONAMENTO MOTORES DE ACIONAMENTO
GATILHO DO GATILHO DO
FUS FUS VEL VEL
BOBINA DE ABERTURA BOBINA DE ABERTURA
Comandos
eltricos
Seccionadores aps modernizao
Micro-switch de porta
aberta

Impossibilita o
acionamento eltrico,
local e remoto.
Permanece ativo o Trip
que sai do regulador de
tenso atuando sobre a
bobina de abertura.


Resultados Obtidos
- Bloqueio da ao indevida do trabalhador, em executar
manobras com a porta do cubculo aberta;

- Controle eficaz de riscos;

- Facilidade, agilidade e maior segurana nas manobras

- Melhorias no processo de trabalho;

- Melhoria dos padres de segurana.

- No ocorrncia de acidentes;

- Cumprimento s exigncias da NR-10;
Bloqueio de Falhas Humanas

CASE 2
Intertravamento Eltrico em
Guincho Utilizado para Arraste de
Transformadores.

Sinalizao de advertncia
existente insuficiente para evitar
falhas humanas na operao do
guincho
Manivela
Caixa de comando
de acionamento
do motor
Manivela
Caixa de comando
de acionamento
do motor
Vista parcial do guincho
Bloqueios de Falhas Humanas
1 - Se a manivela estiver conectada, o acionamento eltrico do motor
bloqueado;

2 - Se a manivela no estiver armazenada no local de descanso, o acionamento
eltrico do motor bloqueado;
Resultados Obtidos
- Bloqueio da ao indevida do trabalhador, em acionar
o motor do guincho com a manivela acoplada;

- Controle eficaz de riscos;

- Melhoria nos processos de trabalho;

- Melhoria dos padres de segurana;

- No ocorrncia de acidentes.
Consideraes

4%
96%
fatores diversos
atitudes e
comportamento
Nota: Estudo da Dupont, baseado em 37 anos de experincia com mais
de 1.500 clientes

Desvios
So motivados por: desconhecimento, falta de habilidade, falta de
discernimento e coordenao, inobservncia de normas, auto-
suficincia ou equvocos.

O comportamento humano nem sempre constante e racional, o
homem no infalvel, trabalhadores tem capacidades e limitaes,
portanto necessria a implantao de sistemas que compensem
os erros humanos.

Por conta da variabilidade humana, duas pessoas, num mesmo
posto de trabalho sob as mesmas condies, trabalham de
maneiras diferentes. A mesma pessoa sob condies diferentes
poder apresentar variaes em seu modo de trabalhar.
DESVIOS
difcil mensurar ou
qualificar as razes que
levam as pessoas a
adotarem determinados
comportamentos no seu
ambiente de trabalho ou
determinar quais os
valores considerados
pelo empregado quando
ele est mediado por
situaes de risco ou
por situaes nas quais
ele est coagido pelo
tempo.
DESVIOS
Mesmo empregados treinados e motivados podem
cometer desvios.
Sabem o que devem fazer, querem faz-lo, esto
mentalmente e fisicamente capacitados para tal, mas
executam uma ao de forma incorreta, ou se omitem.

No adianta criar Normas tecnicamente perfeitas se o
trabalhador no estiver capacitado e consciente para
aplic-las; se no estiver trabalhando num ambiente
fsico e socialmente adequado e no se sentir motivado
e valorizado.


FALHAS HUMANAS
O estudo do comportamento humano identifica algumas falhas
comuns:
Desenvolver suas atividades enquanto pensam em outras coisas;
Usar as mos para efetuar testes, inspees e verificaes;
Ser impaciente no que diz respeito ao tempo necessrio para observar
as precaues;
No entender as instrues;
No checar o prprio trabalho para identificar possveis erros;
Responder irracionalmente em situaes crticas ou emergenciais
Tornar-se desatencioso, com o passar do tempo;
Errar em estimativas.
CONSIDERAES FINAIS
Proporcionar a confiabilidade humana no
ambiente de trabalho permitir uma
disponibilidade adequada do ser humano no seu
contexto de trabalho, isto , estruturar os
equipamentos e organizar o trabalho de forma a
no comprometer a sade e o desempenho do
homem.
CONCLUSES
BLOQUEIO DE FALHAS RESULTADOS

Controle eficaz dos riscos inerentes s
atividades;

Aumento do ndice de confiabilidade humana;

Controle de falhas humanas e suas
conseqncias;

Melhoria dos padres de segurana;

No ocorrncias de acidentes.
MENSAGEM FINAL
Antes de exigir a mxima
eficincia humana;
garanta a mxima eficincia dos
processos.
labueno@furnas.com.br

vissoto@furnas.com.br

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