Historia clnica

ANAMNESIS
FILIACION:
Nombre: J.D.A. Edad: 11 aos Sexo: Masculino
Lugar de Nacimiento: Trujillo
Lugar de Procedencia: Trujillo
Grado de Instruccin: 5to grado
Religin: Catlica
Domicilio Actual: 22 de febrero 2241 La esperanza
Persona informante: Madre (M.A.T.)
Grado y Nombre del titular: SO 2 (M.D.U.)
Forma de ingreso: Consulta externa
Fecha de ingreso: 23/04/1998
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES:
Disminucin de agudeza visual
Ptosis palpebral izquierdo
RELATO CRONOLGICO
Disminucin
de la
agudeza
visual
Indican
medida para
lentes
Disminucin
de la
agudeza
visual se
intensifica
llegando a
ceguera del
OI
Ptosis
palpebral y
desviacin
del OI
Rx crneo
frontal-
lateral
Agrandamie
nto de silla
turca
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Deposiciones: Consistencia normal
Orina: N
Sueo: Conservado
Actividad: Activo

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Fisiolgicos:
Prenatales:
Edad materna: 31 aos Frmula gestacional: 3
Frmacos usados: Niega
Natales:
Tipo de parto: Eutcico Edad gestacional: 7 meses
Peso: 1600 Talla: 40 cm
Apgar: No refiere Complicaciones: Parto pre-trmino
Posnatales:
Ablactancia: 8 meses Tipo de alimentacin: Papilla
Inmunizaciones: BCG, Polio, DPT, Antisarampin
Desarrollo psicomotor:
Sostiene cabeza: 1 mes Sentado con apoyo: 4 meses
Sentado sin apoyo: 6 meses Parado con apoyo: 1 ao
Camina: 1 ao 8 meses Lenguaje: 1 ao
Social: Sociable
ANTECEDENTES PERSONALES
2. Patolgicos:
Fiebre tifoidea (1996)
Artritis stica en rodilla izquierda (15 das de nacido)
Cefalea por faringoamigdalitis que cede con tto (hace 2 aos)
Vmitos alimentarios (desde los 4 aos) ultimo vmito hace
1 mes
Alergias: Yodo
Traumatismos: Niega
Cirugas: Rodilla
Transfusiones: Niega
Frmacos que recibe y dosis: Niega
ANTECEDENTES PERSONALES
3. Socioeconmicos:
Vivienda:
Material: Adobe No. Habitaciones: 5
No. Personas: 5 Luz: Si Agua: Si
Desage: Si Crianza de animales: Gallos
Alimentacin: Balanceada a predominio de menestras
Vestimenta: De acuerdo a la estacin
4. Epidemiolgicos:
Niega viajes
Vecina con TBC

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Aparentemente sana
Padre: Aparentemente sano, refiere dolor en
rodilla
Hermano: 18 aos, aparentemente sano
Hermano: 15 aos, aparentemente sano
Prima hermana: paterna, operada de tumor de
cerebro
Ta: Fallecida, epilepsia
EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: 36.8 C Frecuencia cardiaca: 88 x
Frecuencia respiratoria: 20 x Presin arterial: 90/60 mmHg
Peso: 33.700 k Talla: 1.32 m Permetro ceflico: 49.5 cm
EXAMEN GENERAL:
Aspecto General: Paciente en ABEG, BEH, BEN
Piel y faneras: Piel hmeda, no ictrica, no cianosis, lesin escamativa
en regin interna de 1/3 inferior de MII, cicatriz antigua en rodilla de
aproximadamente 5 cm en MII.
Mucosas: Rosadas, hmedas
TCSC: no edema
Sistema linftico: No adenopatas
Sistema Osteomioarticular: Sin alteracin, no hay limitacin de partes
seas. Refiere disminucin de fuerza en hemicuerpo izquierdo.
EXAMEN REGIONAL
1. Cabeza:
Crneo: Normocfalo.
Fontanela: cerrada
Ojos: No estrabismo, OD: pupilas centrales, reactivas a luz
y acomodacin, isocricas; OI: pupilas centrales no
reactivas a luz y acomodacin, isocricas, amaurosis.
Odos: Audicin conservada, CAE pereable
Nariz: Fosas nasales permeables, tabique central.
Boca: Simtrica
Orofaringe: No congestiva
2. Cuello: Central, cilndrico, mvil, no adenopatas
EXAMEN REGIONAL
3. Respiratorio:
Inspeccin: No circulacin colateral
Palpacin: Amplexacin conservada, no petequias
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados
4. Cardiovascular:
Inspeccin: No circulacin colateral, no abombamiento
Palpacin: Choque de punta en 4to EIC y LMC
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos
Pulsos perifricos: Pulsos sincrnicos
EXAMEN REGIONAL
5. Abdomen:
Inspeccin: No circulacin colateral, no
petequias
Auscultacin: RHA +
Palpacin: Blando, depresible, no dolorosa
Puntos dolorosos: PRU sup -, PRUI ,
PRUD -, PPLD -, PPLI +, Mc Burney -
Percusin: Sonoridad conservada
6. Genitourinario:
Testculos: N
Pene: N
EXAMEN REGIONAL
7. Neurolgicos:
Estado de conciencia: LOTEP
Actitud: Activo
Tono muscular: Conservado
Funcin motora: Ligeramente disminuido en hemicuerpo izquierdo
Funcin sensitiva: Leve disminucin en hemicuerpo izquierda
Equilibrio y coordinacin: Prueba punta dedo-nariz alterado
Marcha: Ligera inclinacin a la derecha
Nervios craneales: II par: OI alterado, OD conservado en 4 cuadrantes;
III par: ligera desviacin de ojo izquierdo, ptosis palpebral izquierda,
ligera paresia de recto externo OI; IV par: sin alteracin; resto sin
alteracin
ROT: conservados
Reflejos patolgicos: Babinski
Signos menngeos: negativo
Glasgow: Apertura ocular: 4, Rpta: verbal: 5, Rpta motora: 6, TOTAL: 15