Shock hipovolmico en obstetricia.

Es un estado agudo de insuficiencia circulatoria con

dficit de la perfusin capilar tisular, que lleva a las
clulas a una situacin de hipoxia con graves
consecuencias metablicas.
CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO SEPTICO NEUROGENICO
FALLO DE BOMBA
CARDIACA
PERDIDA DE VOLUMEN
SANGUINEO
PLASMATICO
INFECCION MICROBIANA
SISTEMICA
PERDIDA DEL TONO
VASCULAR
. DAO MIOCARDICO
INTRINSECO.
. ARRITMIAS
VENTRICULARES
. TAPONAMIENTO
CARDIACO.
. OBSTRUCCION DEL
FLUJO EXTERNO.
. HEMORRAGIAS
. PERDIDA DE
LIQUIDO:
-QUEMADURAD
- TRAUMATISMO
GRAVE
CUADROS INFECCIOSOS:
. GRAM (-)
. MICOTICAS
. GRAM (+)
ACCIDENTE POR
ANESTESIA O
LESIN DE MEDULA
ESPINAL.
CLASIFICACION
Es el estado resultante de una inadecuada perfusin
tisular por una cada aguda del volumen circulante
siendo este insuficiente para mantener el aporte acorde
a la demanda celular, metablica y nutricional.

Dicho estado consta de 4 fases:
- Fase 1: aguda, lesin inicial ocasionada por al
hipoperfusin.
- Fase 2: Inicial de respuesta a la resucitacin.
- Fase 3: Fase hipermetabolica de reparacin inicial
ocurre en las primeras 24 a 48 horas.
- Fase 4 resucitacin limitada, esta es la fase en la que
aparece la lesin sistmica con dao orgnico mltiple,
y una respuesta inflamatoria generalizada.
Embarazo ectpico. (Mas comn en localizacin stmica).
Atona Uterina. (Embarazo mltiple, Polihidramnios, Macrosomicos,
Oxitxicos, Retencin de partes fetales).
Placenta previa sangrante.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Acretismo Placentario
Ruptura uterina
Inversin uterina.
Laceracin cervical. Por resolucin vaginal del embarazo, episiotoma.
Efectos celulares de la isquemia:
Alteracin del potencial de membrana y el
equilibrio electroltico transmembranal
condicionado por las bombas dependientes de
ATP.
Disminucin de ATP.

Respuesta inflamatoria al choque hipovolmico:
Molculas de adhesin celular (selectinas,
integrinas e inmunoglobulinas). Facilitan la
interaccin leucocito-leucocito, leucocito-
endotelio.
Activacin del complejo (C3a, C5a, iC3b, iC5-9)
Liberacin de citoquinas (IL1 y IL6) y FNT
Falla multiorganica.
Colapso circulatorio
Disminucin de la disponibilidad de oxgeno y en el consumo
tisular de oxigeno.
Disminucin de GC y volumen minuto.
Incremento de las resistencias vasculares sistmicas.
Disminucin de la presin venosa central.
Disminucin del volumen circulante.
CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
EN BASE A LA PRDIDA SANGUNEA
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Hemorragia en ml Hasta 750 750-1500 1500-
2000
>2000
Prdida en vol.
sanguneo
15% 15-30% 30-40% >40%
Pulso < 100 >100 >120 >140
Presin arterial normal normal baja baja
Presin pulso
mm/Hg
normal o
baja
baja baja baja
Llenado capilar bajo disminuido disminuido disminuido
Frecuencia
respiratoria
14-20 20-30 30-40 >40
Diuresis ml/hr 30 o + 20-30 5-15 mnima
Estado mental ansiedad ansiedad ansiedad
confusin
confusin
letargo
Estado de choque irreversible:
Es aquel que tiene un largo periodo de
duracin, cursa como mala respuesta a la
reanimacin hdrica, con perdidas de 30% al
50%, y que al verse repuesto el liquido perdido
no exista mejora franca del paciente.
Esto se debe a la activacin de sistemas
pro-inflamatorios, y la perdida de la
autorregulacin de la microcirculacin, y a su
vez a la perdida del tono vasomotor, con
disminucin de la respuesta a catecolaminas
circulantes
Manifestaciones clnicas.


Debilidad: por la hipoxia y acidosis de los tejidos.

Sed: por la hipovolemia .

Palidez: por la vasoconstriccin y perdida de glbulos rojos.

Taquicardia: por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn.

Taquipnea: como respuesta a stress, acidosis e hipoxia.

Diaforesis: por el efecto de las catecolaminas sobre las
glndulas sudorparas.
Manifestaciones clnicas.


Disminucin de la diuresis: por hipovolemia.

Disminucin de los pulsos perifricos: por vasoconstriccin,
taquicardia y perdida del volumen sanguneo.

Hipotensin: por hipovolemia, tanto absoluta como relativa.

Alteracin del sensorio (confusin, apata, inconsciencia) por
disminucin de la perfusin cerebral, acidosis.

Paro cardiorespiratorio: por falla de rganos crticos, secundario a
perdida de sangre y/o lquidos, hipoxia y ocasionalmente
arritmias causado por estimulacin de catecolaminas.

Diagnostico
Para lograr un diagnostico debemos
aplicar la correcta semiologa, comenzando
por la anamnesis, en la cual debemos revisar
antecedentes de perdidas hematicas
quirrgicas, y despus de valorar el paciente
hacer un calculo estimado relacionando la
clnica del grado de shock.
Exmenes de Laboratorio:
- El dao multisistemico es cuantificable por esta
va.
- Valores de hemoglobina y hematocrito.
- Grado de acidosis metablica en la gasometra
arterial, (Ph menor de 7,36) + Valores de Hco3
menores de 22 mEq.
- Disminucin de la presin arterial de Co2.
- Acido lctico circulante. Mas de 10 mmol/L en
circulacin se asocia a mortalidad del 95%.
Tratamiento

Instalar el principio ABC:
Asegurar la va area.
Asegurar la ventilacin alveolar.
Iniciar el soporte circulatorio y monitorizar la
funcin cardiaca.
Notificar y organizar el equipo multidisciplinario.

Restaurar y mantener la adecuada perfusin tisular.
Iniciar Reanimacin hdrica (Soluciones cristaloides
o coloides).
Reposicin sangunea.
Valorar el uso de aminas vasoactivas.(Dopamina,
Dobutamina, Adrenalina)
Corregir el estado acido-bsico y los trastornos de la
coagulacin.
Corregir la acidosis lctica.
Establecer el diagnostico de los trastornos de la
coagulacin.
Valorar la transfusin de hemoderivados:
Concentrado de hemates
Hb < 7gr/dl
Plaquetas
Si < 50.000 y sangrado activo o ciruga


Detener la hemorragia.
Valorar ligadura de arterias uterinas vs Histerectoma.
De continuar hemorragia plvica (ligadura de arterias
hipogastricas/Ovaricas)

Evaluacin de la respuesta al tratamiento y evitar la progresin
del dao sistmico.

Monitoreo de la presin venosa central.

Monitoreo de la acidosis metablica.

Correccin de los tiempos de la coagulacin.

Monitoreo de la disponibilidad de oxigeno.

Vigilancia del estado de conciencia.

Control de hemoglobina, hematocrito y plaquetas.
Complicaciones:
Una vez superado el colapso vascular del
shock, queda aun un reto, el cual es el mecanismo
inflamatorio sistmico: el cual puede generar
Insuficiencia renal aguda, sndrome de distres
respiratorio del adulto, shock sptico por la
predisposicin, por lo que se aplicaran antibitico
de 24 a 48 horas. Y las mas temida de las
complicaciones la falla multiorganica, la cual nos
habla de dao en 6 sistemas:

Falla cardiovascular


Falla respiratoria
Frecuencia menor a 5 x min o mayor a 49 x
min

Falla renal
Creatinina mayor a 3,5 mg/dl. Oliguria
menor a 479 ml por dia.

Falla hematolgica
Leucocitos menos de 1000/uL, plaquetas
menos de 20.000 /uL, hematocrito menor a
20%.
Falla neurolgica:
Puntaje de Glasgow menor a 6 sin sedacin.

Falla heptica:
Bilirrubina total mayor a 6 mg/dl, TP mayor a
4 segundos sobre el control.

Shock sptico en obstetricia.
INFECCION: fenmeno microbiano
caracterizado por una repuesta inflamatoria
debido a la presencia de microorganismos.

BACTEREMIA: presencia de una bacteria
viable en la sangre.
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTMICA (SRIS)
Presencia de 2 mas de:
Hipertermia (+39) o hipotermia (-36)
Taquicardia: de 100 ms x minuto
Recuento de glbulos blancos elevados (+ de
15,000) o disminuidos (-2000)

SEPSIS: criterios de SRIS ms la certeza o la
sospecha de una infeccin grave.

SEPSIS GRAVE O SEVERA: sepsis mas evidencia de
rganos afectados
Oliguria: menos de 30 cc por hora
Hipoxemia compatible con una lesin pulmonar.
Cambio en el estado mental (disminucin de 2
puntos en la escala de Glasgow)
Acidosis metablica
Trombocitopenia
Resistencia vascular sistmica baja
Coagulacin intravascular diseminada
Es un grupo de sepsis grave/SRIS grave
asociado a hipotensin a pesar de una
adecuada resucitacin con lquidos
endovenosos, junto con disfuncin
orgnica o anomalas tisulares.

Los pacientes que reciben inotrpicos o
vasopresores puede que ya no estn
hipotensos cuando desarrollan la
disfuncin orgnica o anomalas de la
perfusin, pero se considera que padecen
shock sptico.
SHOCK SEPTICO: criterios de sepsis
severa que incluya la hipotensin.

DEFINICION:
cuadro complejo caracterizado por
hipoperfusin tisular, hipoxemia severa, lo
que produce acidosis y posteriormente
muerte tisular a pesar de los mecanismos
compensatorios.
SEPSIS: Infecciones Urinarias

SHOCK SEPTICO DURANTE EL EMBARAZO
Corioamnionitis
Endometritis Puerperal
Aborto Sptico
GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES
BACTERIAS G (-): 50%
Escherichia Coli, Klepsiella, Serratia , Enterobacter

COCOS G (+): 30%
Estreptococo B hemoltico Grupo A y B,
Enterococos, Staphylococos aureus

ANAEROBIOS: 20%
Bacteroides fragilis, peptoestrptococo, clostyridium
perfringens, fusobacterium

Prevalencia de las diferentes causas de shock sptico en la embarazada
Infeccin Prevalencia %
Endometritis poscesarea
Pielonefritis
Aborto sptico
Endometritis posparto vaginal
Infecciones de la herida
Corioamnionitis
Neumona
Sndrome de shock toxico
70_85
1_4
1_2
1_4
1_2
0,5_1
2
Menor 1
Causas bacterianas de sepsis en la paciente obsttrica
Patogeno (s) Prevalencia %
Bacilos gramnegativos Enterobacteriaceae
Escherichia coli
Especies de klessiella
Especies de serratia
Especies de enterobacter
Cocos grampositivos
Streptococcus pyogenes (grupo A)
Streptococcus agalactiae (grupo B)
Streptococcus faecalis (enterococcus grupo D)
Anaerobios obligados
Bacteroides fragilis
Especies de Provotella spp (antes especies de bacteroides)
Especies de peptostreptococci
Clostridium perfringens
Especies de fusobacterium

50
30
20
Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida
Uso de frmacos citotxicos e inmunosupresores
Malnutricin
Alcoholismo
Enfermedades Malignas
Diabetes Mellitus
Pacientes Transplantados
Deficiencias en el inmunocomplementos o inmunoglobulinas
Incremento en la utilizacin de procedimientos invasivos en el
manejo y diagnostico de los pacientes
Aumento de la resistencia de los microorganismos a los
antibiticos
Bacteriemia
por Gram.
negativos
Endotoxina
Complejo antgeno
anticuerpo

Cascada de
cininas
Vasodilatacin arteriolar
Hipotensin
permeabilidad vascular aumentada
Activacin del
complemento


Produciendo perdidas
continuas intravascular


La coagulacin
Fibrinolisis
Manifestaciones clnicas:
Insidiosas, Llamativas, Sistmicas, Locales

Signos y sntomas:
Fiebre, escalofros
Taquipnea, disnea (SDRA)
Nausea, vmitos
Taquicardia (medicacin)
Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria)
Alterada situacin mental
Petequias, equimosis (CID)
Especficos: segn localizacin de la infeccin
Fase inicial o precoz
De 8 a 36 horas
(Hipotensiva caliente)
-consciente
-fiebre, piel caliente, seca
y sonrosada
-Taquicardia moderada o
frecuencia normal
-Diuresis normal
-Leucopenia neutropnica
-Junto con
hiperventilacin y alcalosis
respiratoria.
Fase hipotensiva Fra
-Palidez, piel fra y
hmeda, hipotermia
-Cianosis
-Pulso dbil y filiforme
-Menos alerta y prdida
de confusin u
obnubilacin mental
-Cada de la fiebre
-Hipotensin, oliguria,
taquicardia
-Leucocitosis
-Ictericia (de vez en
cuando)
Fase del shock
secundario
irreversible
-Acidosis metablica
-Elevacin de lactato
en sangre
-Anuria
-Distrs respiratorio
Clnico
Datos de Laboratorio
Etiologa
Hemodinmico
-Cuenta Blanca: Leucocitosis, predominio de
segmentados
-Hcto: -Alto: hemoconcentracin
-Bajo: hemlisis, hemorragia
-Glicemia: -Aumentada al inicio
-Disminuda (disfuncin heptica
grave)


FUNCION HEPATICA:
+Bilirrubinas: elevadas
+Transaminasas: elevadas
+Fosfatasa alcalina: elevada
-TP,TPT: prolongados (CID)
-RADIOGRAFIA TORAX: Neumona, etc.
-ULTRASONOGRAFIA, RM, TAC(no
recomedada en infeccin abdominal)
-Tincin de gram, cultivos secrecin
(herida, esputo) cultivo de orina,
hemocultivos




SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer
estudios del Lquido amnitico
1.- Tincin de Gram
2.- Cultivo
3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c
4.- Glucosa menor de 15 mg/dl
+Ante estos datos la causa del shock sptico
es la infeccin del L.A.

1.- Penicilina+ clindamicina 900 mg IV c/ 8
hrs.+ aminoglucsido (Amikacina o
gentamicina)
2.- Cefalosporinas (cefoxitina 2 grs /6 hrs o
Ceftizoxima 2 grs cada 8 o 12 hrs)
+aminoglucsido
3.- Sospecha de pseudomona incluir siempre
un aminoglucsido

Estabilizacin Inicial (A,B,C)
Infusin de 250 a 2000cc de cristaloides o
500cc de coloides
Bicarbonato en casos de ph <7.20 o
bicarbonato <9

Dopamina: 1-3ug/k/min produce
vasodilatacin renal, mesentrica, coronaria,
aumenta contractilidad y frecuencia cardiaca.
Noradrenalina: 0.03 a 1.5 mcg/kg/min
aumenta frecuencia cardiaca y tiene efecto
vasoconstrictor
Fenilefrina: 0.5 a 8 ug/kg/min aumenta
resistencia vascular y volumen sistlico sin
ningn cambio del gasto cardiaco.
Adrenalina: dosis bajas: 1-2ug/min
vasodilatacion vascular. Dosis altas: 10-
20ug/min vasoconstriccion cutnea renal,
hipertensin taquicardia, arritmia.
Medicina Critica, Venezuela, Vol 12 N2, 1997.
Ginecologia y obstetricia aplicadas. Estrada
Almirano y Antonio Fernandez Pacheco. Cap
39. 1998.
Obstetricia practica de Uranga. 1995. quinta
edicin.
Muchas Gracias!