Sndrome de Wernicke-Korsakoff.

DR WALTER WILLIAM RINZE TURTON

PSIQUIATRA
DIMANICA HUMANA, UMG
Desde los inicios de la medicina se han descrito
cuadros asociados a la carencia de sustancias o
nutrientes, con diversas manifestaciones tanto
fsicas como neuropsiquitricas.
Dentro de estos nutrientes destacan las
vitaminas, como un grupo de molculas
heterogneas, no producidas por el cuerpo
humano, que desarrollan una labor esencial en
microprocesos especficos. La falta de alguna de
stas, independiente de la causa, produce
cuadros clnicos caractersticos y estereotipados
Diferentes manifestaciones neurolgicas
asociadas al dficit de tiamina (vitamina B1).
La presentacin de este dficit ha sido ampliamente
estudiada, reconocindose 3cuadros clnicos:
Beriberi. Con una forma infantil que aparece a los 2-3
meses y produce un sndrome cardiaco fulminante o una
meningitis asptica; y una forma adulta que a su vez
presenta 2 variantes: el beriberi seco, que corresponde a
una neuropata perifrica simtrica motora y sensitiva y el
beriberi hmedo en donde se agrega a los sntomas
neurolgicos, insuficiencia cardiaca congestiva con
cardiomegalia . Si bien se pensaba que el beriberi estaba
practicamente erradicado de los pases desarrollados, han
surgido nuevas situaciones modernas que pueden
producirlo, como la ciruga baritrica y la nutricin
parenteral.
Sndrome de Leigh. Manifestacin infrecuente que
corresponde a una encefalomiopata necrotizante
subaguda. Se manifesta como ataxia, disartria, arreflexia,
atrofia y debilidad muscular.
Sndrome de Wernicke-Korsakoff. La ms conocida de las
manifestaciones de la falta de tiamina. Corresponde en
realidad a dos sndromes, que representaran un contnuo
temporal de la misma enfermedad. La encefalopata de
Wernicke (EW) y la demencia de Korsakoff (DK). Esta ltima
corresponde a una condicin neurolgica crnica que
generalmente ocurre como consecuencia de una EW. Se
manifesta como un deficit de memoria reciente asociado a
confabulacin, con una relativa preservacin del resto de
las funciones) cognitivas.
La EW es un sndrome neuropsiquitrico agudo
caracterizado por ataxia, oftalmoplejia y nistagmo,
asociado a confusin.
Fue descrito inicialmente por Carl Wernicke en 1881
quien identific tres pacientes con las manifestaciones
clnicas descritas, que fallecieron a las 2 semanas de
iniciado el cuadro y que a la autopsia presentaban una
poliencefalitis con hemorragia punctata en el
acueducto y tercer y cuarto ventrculos (Wernicke
1881).
Pero no fue hasta 1941 en que se sugiri el rol de la
falta de tiamina en el desarrollo de esta patologa.
EPIDEMIOLOGIA
La EW es una enfermedad de distribucin mundial con variaciones
en la prevalencia entre pases, en la mayora de los casos asociada
al consumo crnico de alcohol .
En base a estudios en autopsias, se estima que la prevalencia de la
EW en adultos es entre 0,8 - 2,8%, cifra que se eleva en los
pacientes con abuso de alcohol hasta un 12,5%
Estos estudios anatomopatolgicos muestran prevalencias ms
elevadas que las de los estudios clnicos que la estiman entre 0,04
0,13%.
Este fenmeno se evidencia tanto en nios como adultos, lo que
implicara un subdiagnstico de la enfermedad, especialmente en
pacientes con abuso de alcohol y SIDA.
La EW es ms prevalente en hombres con una proporcin 1.7:1
respecto a las mujeres y tiene una letalidad estimada en 17%.
FISIOPATOLOGIA
La tiamina es una vitamina hidrosoluble que en su forma
biologicamente activa, tiamina pirofosfato, es una
coenzima esencial en varios procesos energticos y
cerebrales.
Es absorbida en el duodeno por un proceso saturable, pasa
al torrente sanguneo y para llegar al cerebro debe
atravesar la barrera hemato-enceflica, que cuenta con
mecanismos pasivos y activos para su transporte. Esto le
permite una rpida difusin si existe un gradiente plasma-
encfalo adecuado.
En el cerebro, la tiamina es utilizada por neuronas y clulas
de la glia para procesos de obtencin de energa y
produccin de neurotransmisores.
Los requerimientos de tiamina son
proporcionales a la ingesta calrica y a la
proporcin de caloras aportada por
carbohidratos.
Otras situaciones como la infancia, el
embarazo, la lactancia y enfermedades crticas
suponen tambin un aumento de los
requerimientos de tiamina.
Neuropatologa. Aunque no est del todo dilucidado cmo
el dficit de tiamina produce lesiones cerebrales, se ha
observado que se afectan ciertas reas especficas,
principalmente la sustancia gris periacueductal, los cuerpos
mamilares y el tlamo medial.
Se ha evidenciando que el 100% de los pacientes muestra
lesiones bilaterales en los ncleos talmicos dorsomediales
y un 30% en el vermis cerebelar superior.
Se postula que estas reas especficas presentan un
elevado metabolismo y requerimiento por tiamina, lo que
las predispondra al dao por su dficit.
Dao celular. Se postula que el dficit de tiamina
produce dao celular en el cerebro de diversas
maneras, presentando un patrn temporal de acuerdo
a las enzimas involucradas.
Se necesita un dficit de 2-3 semanas para depletar las
reservas corporales, posterior a lo cual se comienza a
evidenciar el dao orgnico.
Los primeros afectados son los astrocitos, lo que lleva a
una alteracin de la barrera hemato-enceflica,
prdida de los gradientes inicos de la membrana
celular y desregulacin de las concentraciones del
neurotransmisor txico glutamato.
Luego se ven afectadas las neuronas,
comenzando a acumularse lactato intracelular
con dao por acidosis y estrs oxidativo.
Se estima que hasta este punto el dao sera
reversible con la administacin oportuna de
tiamina.
Despus de dos semanas de instalado el dficit
de tiamina, comienza a aparecer apoptosis por
fragmentacin del DNA celular, lo que sera
irreversible.
CLINICA
Trada clsica. Histricamente se describe la trada
sintomtica de la EW como alteraciones en el estado
mental, en la oculomotilidad y en la marcha, pero se ha
establecido que la ocurrencia de esta trada se da slo en
un tercio de los casos.
La alteracin del estado mental es la manifestacin ms
frecuente, alcanzando hasta un 82%.
Esta alteracin mental se puede manifestar de diversas
maneras; desde apata, aletargamiento e inatencin,
llegando al coma y la muerte.
Tambin se ha descrito confusin y agitacin, con
alteraciones conductuales que podran simular un trastorno
psictico.
Las anormalidades oculomotoras, que ocurren en
un 29% de los pacientes, incluyen nistagmo,
generalmente horizontal, parlisis o paresias de
cualquier msculo oculomotor en forma uni o
bilateral y alteraciones pupilares.
Los trastornos en la marcha, que afectan a un
23% de los pacientes, pueden ir desde un leve
desequilibrio hasta incapacidad de caminar,
siendo menos frecuentes otras alteraciones
cerebelosas como disartria y ataxia de las
extremidades superiores
Otros sntomas. Se estima que alrededor de un
20% de los pacientes pueden debutar con
sntomas atpicos como estupor, hipotensin e
hipotermia; agregndose posteriormente
alguno de los sntomas clsicos.
FACTORES PREDISPONENTES
Abuso de alcohol. El abuso crnico de alcohol no
resulta en EW si la dieta en tiamina fuese la adecuada.
Factores que contribuyen a esta deficiencia en tiamina
seran: bajo contenido de vitaminas y minerales en
bebidas alcohlicas, malnutricin, transporte
disminuido a travs de mucosa intestinal de tiamina,
baja capacidad heptica para almacenar vitaminas,
conversin defectuosa de tiamina a su forma activa
tiamina pirofosfato y aumento de la demanda de
tiamina por metabolismo heptico del alcohol.
Si bien el abuso de alcohol ha sido considerado
histricamente como el factor ms importante
para el desarrollo de EW, se ha observado que no
todos los pacientes alcohlicos en similares
condiciones de desnutricin desarrollan la
enfermedad.
Existira un conjunto de factores genticos y
ambientales, independientes del abuso de
alcohol, que determinara la aparacin de la EW.
Genticos: Existira un factor gentico que
determinara una mayor susceptibilidad a
desarrollar la enfermedad ante dietas bajas o
deficitarias de tiamina.
Se han postulado diferentes genes que regulan el
transporte y metabolizacin de la tiamina, pero
no existe evidencia suficiente an.
La presencia de un factor gentico se apoya en el
hallazgo de que hay mayor predisposicin en
gemelos idnticos que en mellizos para el
desarrollo de EW.
Cirugas gastrointestinales. Varios procedimientos
quirrgicos han sido relacionados con deficiencia
de tiamina y desarrollo de EW: gastrectoma,
gastroyeyunostoma, colectoma parcial, bypass
gstrico, banda gstrica y baln intragstrico.
En ciruga baritrica, cada vez ms frecuente, la
EW ocurrira entre 4 a 12 semanas post ciruga,
especialmente en mujeres jvenes con vmitos.
Como mecanismos responsables estaran los
vmitos, la pobre capacidad de digestin y la
malabsorcin de alimentos.
Vmitos recurrentes y diarrea crnica. Se ha descrito
EW en casos de estenosis pilrica, lcera pptica,
obstruccin intestinal, clico biliar, enfermedad de
Crohn, anorexia nerviosa, pancreatitis e hiperemesis
gravdica.
Cncer y quimioterapia. Varios tipos de cncer han sido
asociado a este desorden, incluyendo cncer gstrico
inoperable, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide y
transplante alognico de mdula. Mecanismos
responsables seran la deficiencia de tiamina por el
consumo neoplsico, dieta disminuida por falta de
apetito, malabsorcin y tipos especficos de
quimioterapia.
Enfermedades sistmicas. Muchas enfermedades
pueden afectar el consumo de tiamina y su
metabolismo, provocando que sujetos
susceptibles desarrollen EW.
Se ha visto en pacientes con peritoneo dilisis y
hemodilisis, explicado por baja ingesta,
anorexia, vmitos y prdida de tiamina durante el
procedimiento.
Tambin se ha reportado en pacientes con SIDA,
infecciones prolongadas y Enfermedad de Graves.
Dficit de magnesio. El magnesio es un cofactor en la
conversin de tiamina a tiamina pirofosfato. Es por
esto que en casos de deplecin de magnesio, como el
uso prolongado de diurticos, resecciones intestinales
y enfermedad de Crohn, puede desarrollarse EW.
Nutricin desbalanceada. Dado que las reservas de
tiamina duran en el cuerpo hasta 18 das, dietas
desbalanceadas por 2 a 3 semanas podran
desencadenar EW. Motivos de este desbalance son
mltiples, como razones econmicas, religiosas,
psicolgicas y dietas contra la obesidad.
DIAGNOSTICO

Clnica. Aunque no exista consenso, el
diagnstico se basa fundamentalmente en la
clnica y la reversibilidad de los sntomas
despus de la administracin de tiamina.
Laboratorio. No existen estudios de laboratorio que diagnostiquen
la EW. La deficiencia de tiamina puede ser evaluada por la medicin
de la actividad del transketolasa de los eritrocitos, antes y despus
de la suplementacin de tiamina.
Un aumento de la actividad de esta enzima sera marcador del
dficit de tiamina .
Se ha logrado medir niveles de tiamina, tiamina monofosfato y
tiamina difosfato en eritrocitos por cromatografa en pacientes
alcohlicos crnicos, pudiendo constituir un marcador de dficit de
tiamina en estos individuos.
Dado las dificultades tcnicas de estos exmenes y la sensibilidad y
especificidad poco clara en pacientes sintomticos, no se han
considerado como parte fundamental del diagnstico.
Neuroimgenes. Entre las neuroimgenes, la
Resonancia Magntica (RM) ha sido considerada el
mtodo ms valioso en la confirmacin de la EW.
La RM tendra una sensibilidad baja (53%), pero con
una especificidad importante (93%).
Tpicamente muestra aumento de la seal en T2, de
forma bilateral simtrica, en regin periventricular del
tlamo, cuerpos mamilares, piso del cuarto ventrculo,
y rea periacueductal. Lesiones en zonas atpicas, se
pueden ver en corteza y cuerpo calloso.
Otros estudios. Se ha descrito el uso de la puncin lumbar y
el electroencefalograma para el estudio de la EW. El lquido
cefalorraqudeo es normal en la mayora de los pacientes,
pero puede haber un aumento de protenas en etapas
tardas. En cuanto al electroencefalograma, podra mostrar
hallazgos inespecficos en etapas tardas.
Diagsticos diferenciales. Deben tenerse presente, cuando
no existe historia de factores predisponentes de dficit de
tiamina. Enfermedades a considerar: infartos talmicos
paramedianos, Sndrome de Miller-Fisher, Linfoma primario
cerebral, Esclerosis Mltiple, Enfermedad de Jacob
Creutzfeldt, Ventriculoencefalitis, Enfermedad de Behcet,
hipofosfatemia severa y Enfermedad de Leigh.
MANEJO
Debe instaurarse en forma urgente, dado que no tratarlo se
corre el riesgo de que progrese a coma o muerte.
En una revisin Cochrane, se seala que existe insuficiente
evidencia que seale la dosis, frecuencia, duracin y ruta
del tratamiento con tiamina en forma profilctica.
De todos modos se recomienda en el manejo hospitalario
de pacientes alcohlicos, para prevenir o tratar EW, tiamina
100-500 mg (disuelto en 100 ml de suero fisiolgico a pasar
en 30 minutos) una o dos veces al da, por va parenteral
por 3 a 5 das.
Cuando no hay respuesta, el tratamiento puede ser
discontinuado.
Cuando existe respuesta, se puede prolongar tiamina
100-250 mg/da por 3 a 5 das ms o hasta no ver
mejoras clnicas adicionales.
Se recomienda la va parenteral, tomando en cuenta
que en estos pacientes la absorcin gstrointestinal de
tiamina es errtica y que por la va parenteral se logran
altos niveles de tiamina, que permiten una rpida
difusin a travs de la membrana hematoenceflica,
alcanzando niveles teraputicos en el cerebro.
Posteriormente se puede suplementar con tiamina por
varios meses, dosis de 30 mg dos veces al da va oral.
Reacciones adversas, incluyendo anafilaxis y
broncoespasmo, son extremadamente raras,
reportndose en casos aislados.
Se han asociado con mayor frecuencia a la
administracin de mltiples dosis por va endovenosa.
Es mandatorio que la tiamina sea dada antes o
concomitantemente a la administracin de suero
glucosado cuando esta patologa sea sospechada, dado
que la glucosa puede agravar an ms el dficit de
tiamina. Debe corregirse asimismo las frecuentemente
asociadas deficiencias de potasio y magnesio.
CONSECUENCIAS Y PRONOSTICO
La mortalidad de la EW es alta, desde un 10 a 20%. Las
causas ms frecuentes son infeccin pulmonar, septicemia
y dao heptico crnico descompensado.
El inicio precoz del tratamiento con tiamina podra
modificar el pronstico.
Se ha descrito recuperacin completa de la oftalmoplejia a
las pocas horas, excepto por un nistagmo horizontal
residual en el 60% de los pacientes.
En cuanto a la ataxia, se vera respuesta en pocos das en
alrededor de un 40% de los pacientes. Respecto del estado
de conciencia, tiende a mejorar a las 2-3 semanas.
Una vez establecido el sndrome de Korsakoff,
el pronstico es malo.
Cerca de un 80% de estos pacientes
permanece con una alteracin crnica de
memoria.
La recuperacin de los sntomas amnsicos es
lenta e incompleta.
Factores que influyen en el pronstico son la
edad y la abstinencia de alcohol
CONCLUSIONES
La EW es un cuadro neuropsiquitrico grave,
que puede llegar a la muerte si no se trata
oportunamente.
Es frecuentemente subdiagnosticada,
presenta una clnica variable y los exmenes
de laboratorio no son de utilidad diagnstica.
Por esto se debe mantener un alto nivel de
sospecha.
Histricamente se ha asociado al consumo
excesivo de alcohol, pero en la actualidad han
surgido nuevas condiciones que predisponen
al desarrollo de esta enfermedad.
Es de suma importancia intervenir
oportunamente, ya sea en la prevencin o en
el tratamiento precoz de la EW. As se podr
revertir la alta letalidad y el sombro
pronstico.
GRACIAS