Es el anlisis critico y sistemtico de la calidad de la

atencin medica, que repercutan en los desenlaces clnicos

y en la calidad de vida del paciente.

Finalidad: mejorar la calidad de atencin brindada al
usuario, asi como mejorar la calidad de los prestadores de
los servicios a travs de una correcta y oportuna
retroalimentacin y educacin permanente.
AUDITORIA MEDICA
2
Auditora Calidad de Atencin: Consulta Externa
Historia Clnica: Ejemplo
1.- Anamnesis: Semicerrada - Directa
a) Filiacin: Paciente mujer, 42 aos, nacida en Tacna, procedente del Callao.
Grado de Instruccin: Secundaria Incompleta, trabaja como vendedora ambulante de
comida.
b) Enfermedad Actual: TE: 8 semanas
Insidioso - Progresivo
Caracterizado por: Tos, fiebre y prdida de peso
2.-. Antecedentes:
a) Generales:
Niega hbitos nocivos, Vivienda de material noble, 5/4, Contacto Positivo: primo y sobrino
recibieron tratamiento esquema uno
c) Patolgicos:
d) Familiares:
Hijo y primo con diagnstico de TBC recibieron tratamiento Esquema Uno (no especifica
ao ni tiempo de tratamiento)


16/04/08
Auditora Calidad de Atencin: Consulta Externa
Historia Clnica
T E: 3 semanas
Insidioso- Progresivo
Tos, fiebre
prdida de peso
02/04/08 03/04/08
PA: 90/60mmHg
T. 38.5C P: 43.5Kg.
Paciente febril,
orofaringe
congestiva
Ap. Resp:Roncantes
y sibilantes ACP SS:
BK esputo
PA: 90/60mmHg
T. 37C P: 43.5Kg
Tos
Ap. Resp:
Roncantes y
sibilantes 2/3 sup.
HTD.
BK Positivo 3 +++

Diagnstico
TBC Pulmonar
04/04/08
Tos con
expectoracin y dolor
torxico.
Plida.
Ap. Resp:
Roncantes y
sibilantes 1/3 sup.
HTD.

PCT: Esquema Uno
(1
ra
Fase)
PA: 100/60mmHg
T. 36.6 P: 44.5Kg
Dolor tipo ardor
en epigastrio.
Dx. Gastritis
17/06/08
P:48.200Kg
Paciente
refiere sentirse
mejor.
Ap. Resp. Mv
pasa bien ACP
Esquema Uno
(2
da
Fase)
Rx. Trax ??
4
Auditora Calidad de Atencin: Consulta Externa
Secuencia de Procesos
17/01/08
PA:90/50mmHg
T.36.6C
P: 46Kg
Dx. ???
1
ra
06/02/08
Control
Planificacin
Familiar
02/04/08 03/04/08
Dx. Bronquitis
Aguda
D/C TBC
.
Solicitud Para investigacin
Bacteriolgica en TBC:28/02
29/02, 01/03 BK Positivo +++
2
da
3
ra
4
ta
04/04/08
PCT
Entrevista
Enfermera
Estudio Social
Visita Domiciliaria
5
ta
Solicitud Para investigacin
Bacteriolgica en TBC:19/05,
06/06, 05/08 BK Negativo

Inicio Tto. Esquema
Uno (1
ra
Fase)
DX. TBC PULMONAR
17/06/08
Esquema Uno(2
da

Fase)
10
ma ..
Psicologa
Control Dental
Planif. Familiar
PA:90/60mmHg
T.36C
P: 48.200Kg
Paciente
mejora clnica
Ap. Resp: Mv
pasa bien ACP

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I.-DATOS GENERALES DE LA AUDITORA:
MBITO DE LA AUDITORA: Consulta Externa Establecimiento Salud Pblico Nivel I
NMERO DE AUDITORA: 001
MIEMBROS DEL COMIT AUDITOR: Grupo N03
ASUNTO: Calidad de Atencin en la Etapa de vida adulto
FECHA:11/08/08

II.-DATOS DE LA AUDITORA:
LTIMA FECHA DE CONSULTA: 17/06/08
CODIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA: 01075
CDIGO DEL MDICO TRATANTE: NN
DIAGNSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR A 15.0

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A.- ESTUDIO CLINICO (40
pts)

a) Filiacin 4
b) Antecedentes Personales
generales 2
c) Antecedentes Personales
Fisiolgicos 2
d) Antecedentes Personales
Patolgicos 4
e) Antecedentes Familiares 4
f) Reaccin Alrgica a
Medicamentos 4
g) Identificacin de
Problemas Odontolgicos 4
h) Sexualidad 2
i) Enfermedad Actual 4
j) Examen Clnico 2
SUB TOTAL A 32 Pto
s
B.- DIAGNOSTICOS (6 pts)
a) Diagnstico (s)
1
b) Uso de CIE 10
0
SUB TOTAL B
1Punto
C.- NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES
COMPLEMENTARIOS (8pts)
a) Notas de Controles
2
b) Exmenes Auxiliares de ayuda diagnostica.
2
SUB TOTAL C
4 Ptos
7
D.- TRATAMIENTO (4pts)

a) Medidas higinico dietticas
1
b) Tratamiento 2
SUB TOTAL D
3 Puntos
E.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL
(20pts)
a) Evaluaciones Preventivas 10
b) Actividades de Atencin Integral 5
SUB TOTAL E
15 Puntos
F.- REFERENCIA (Considerar slo si
aplica) (6pts)4

a) Hoja de Referencia N/A
b) Hoja de Contrarreferencia N/A
SUB TOTAL F
G.- EVOLUCION Y COMPLICACIONES
(8pts) (Considerar tems c y d slo si
aplica) (4pts)
a) Evolucin 2
b) Complicaciones 2
c) Alta N/A
d) Especifica Indicaciones de Alta N/A
SUB TOTAL G 4 Puntos
H.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLINICA (8pts)

a) Pulcritud 1
b) Legibilidad 2
c) Sello y firma del Mdico 3
SUB TOTAL H 6 Puntos
TOTAL 65
CALIFICACION
ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80%
POR MEJ ORAR MENOR AL 80%
72% ( 90
pts)
CALIFICACIN: 72 %

HISTORIA CLNICA POR MEJORAR (Menor a 80%)
9
IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES

1.- No registra diagnsticos CIE 10.
2.- No registra diagnstico, tratamiento y dosificacin en la Ficha Clnica para el
paciente con Tuberculosis.
3.- No describe sintomatologa previa, existiendo solicitud de estudio
baciloscpico.
4.- No registra Fecha de inicio de tratamiento (Esquema Uno Fase 1)
5.- No registra evaluacin ni seguimiento a entorno familiar, sobre todo peditrico
(hija 7 aos) aun sin ser sintomtico respiratorio.
6.- Evaluacin para Planificacin Familiar 12/05/08 a un mes de tratamiento
antituberculoso recibiendo Rifampicina, sin embargo Obstetrz administra
mtodo hormonal (folio 11) (NT 041-MINSA/DGSP-V.01, recomienda PF
concomitante NO HORMONAL)
7.- No consigna en HCl. Prueba de despistaje para VIH (NT 041-MINSA/DGSP-
V.01 pg. 10).
8.- Consentimiento Informado para tratamiento no registra fecha y hora.


10
V.- NO CONFORMIDADES MENORES

1.- No registra en el Formato de atencin Integral del adulto datos completos de
filiacin y antecedentes personales fisiolgicos.
2.- No registra plan de trabajo, comentario de resultados de baciloscopa +, Radiografa
de Trax.
3.- No registra diagnstico ni evaluacin nutricional.
4.- Se encuentran dentro de la historia clnica 2 (dos) Solicitudes para Investigacin
bacteriolgica en TBC no correspondientes a la paciente.
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VI.- CONCLUSIONES

1.- Primera evaluacin con sintomatologa respiratoria 02/ 04/08 solicitando BK en
esputo (folio 16), sin embargo figura solicitud para investigacin bacteriolgica
en TBC con fecha 28/02/08 con resultado Positivo +++ (folio 1).
2.- No registra hora en las evoluciones mdicas (folios 15-16-17).
3.- En la Ficha Clnica para el Paciente con TBC (folio 23), no registra diagnstico,
medicamentos ni dosificacin para paciente (Peso Menos 50 kg.) que incluyen
en el esquema Uno.
4.- En notas de evaluacin mensual no describen la existencia o no de RAFA (folio
11- 22).



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VII.- FECHA LMITE PARA LA RECEPCIN DEL PROYECTO DE MEJORA
ELABORADO POR EL AUDITOR:

10 (Diez) das hbiles.

VIII.- FECHA LMITE DE APROBACIN DEL PROYECTO DE MEJORA:

20 (veinte) das hbiles
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IX.- SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS

1. Promover y monitorizar el uso del CIE 10.
2. Incentivar el registro legible de las atenciones.
3. Implementar el uso de los formatos establecidos de acuerdo con NTS
N 046-MINSA.
4. Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad
(plan de trabajo).
5. Coordinacin entre diferentes reas del establecimiento para la
atencin integral.