EVOLUCION DEL EQUILIBRIO

ACIDO BASE
HECTOR FABIO LONDOO A
INTERNISTA INTENSIVISTA.

1
DEFINICION
La palabra cido viene
de la raz latina acere
que quiere decir agrio.

Los lcali (del rabe:
Al-Qaly , ,
ceniza) son xidos,
hidrxidos y carbonatos
de los metales alcalinos.

2
HISTORIA
La historia del equilibrio
cido-base puede
remontarse al siglo XVI
cuando el suizo Teofrasto
Paracelso plante la teora
de que algunas
enfermedades eran
causadas por depsitos
alcalinos y necesitaban
cidos para su curacin.

3
Philippus Aureolus Bombast von Hohenheim
1493 1541

HISTORIA
En 1692 Newton plante
que los cidos se
caracterizaban por tener
una gran fuerza de
atraccin y por tanto
todo lo que atrae y es
atrado con fuerza puede
ser llamado cido.
Sir Isaac Newton (1643-1727)
4
Leyes de los gases
LOS PRECURSORES
Robert Boyle (1627-1691)
John Dalton (1766-1844).
William Henry (1774-1836)
Joseph Louis Gay-Lussac (17781850)
Lorenzo Avogadro (1776 1856)
Michael Faraday (1791 -1867)



5
HISTORIA
Robert Boyle (1627-1691)
Qumico y fsico Irlands,
"La Presin es inversamente
proporcional al volumen.


John Dalton (1766-1844).
Cientfico ingles que en 1801
propuso la ley de las presiones
parciales.



6
Leyes de los gases
Ley de Boyle Ley de Dalton
7
HISTORIA
William Henry (1774-
1836) Quimico y fisico
ingles en (1802):
"Los gases disueltos en un
liquido son proporcionales
a sus presines parciales."
Joseph Louis Gay-Lussac
(17781850) Fisico frances:
en (1808) "La Presin es
proporcional a la
temperatura absoluta"


8
Ley de Henry 2 Ley de Gay Lussac
9
HISTORIA
Lorenzo Romano Amedeo
Carlo Avogadro
(1776 1856) Quimico y
fisico italiano en (1811)
Volmenes iguales de
todos los gases a la misma
temperatura y presin
contienen igual nmero de
molculas.
Numero de Avogadro



10
Ley de Faraday
Campos electricos
11
MICHAEL FARADAY
1791 - 1867
Fsico ingles en 1833: Acu
la terminologa (ion, anin,
nodo, etc.) y estableci
las leyes de la electrolisis.


HOMEOSTASIS


En 1865 el fisilogo
Claude Bernard
observ que la
constancia del medio
interno era esencial
para la vida.
(HOMEOSTASIS)
12
DR. Claude Bernard (1813-1878)
HISTORIA
En 1877 Friedrich Walter
midi por primera vez el
dixido de carbono en el
plasma y trat exitosamente
con bases una acidosis
metablica.
En la misma dcada Adolph
Kussmaul describi la
hiperventilacin en la
acidosis metablica del
diabtico


13
Adolph Kussmaul
Autoregulacion
En 1932 Walter Cannon,
tambin fisilogo,
introdujo al concepto de
homeostasis la
autorregulacin dinmica

14
Walter Cannon 1871 1945
GENERALIDADES
La vida es posible slo
dentro de parmetros
estrechos de pH sanguneo
( en el hombre valores por
debajo de 6.8 o encima de
7.8 son incompatibles con
la vida ) por lo que el
organismo est dotado de
mecanismos para
mantener esta variable
fisiologica.
15

16
HOMEOSTASIS
El equilibrio acido base o el mantenimiento
de una regulacion neutra del pH para
mantenerlo alrededor de 7.4 (7.35-7,45) en el
liquido extracelular se hace por excrecion de
dioxido de carbono por el pulmon y acidos
o bases no carbonicos por los riones.
GENERALIDADES
En condiciones normales los
procesos metablicos
originan sustancias cidas.

Sin embargo el pH
sanguneo se mantiene en
rangos fisiolgicos, debido a
que las concentraciones de
iones hidrgeno en los
compartimentos extra e
intracelulares son estables
en su produccin y
eliminacin
17
H
+
hidrogenion

El H+ tiene una alta
densidad de carga y su
baja relacin carga-masa,
le confiere unos campos
elctricos muy grandes y
lo hace especialmente
capaz de interactuar con
los enlaces quimicos,
ampliamente distribuidos
en la naturaleza.
18
HISTORIA
Jacobus Henricus van't Hoff
Qumico holands que en
1887 presento su trabajo
donde relaciono las "leyes de
los gases" con la conducta de
la presin osmtica en las
soluciones.
19
Jacobus Henricus van't Hoff
1852 1911
PREMIO NOBEL QUIMICA 1901
HISTORIA

En 1887 el qumico sueco
Svante Arrhenius, en su
Teora de la Disociacin
electroltica, fue el primero
en asociar la acidez a la
disociacin de los iones H+.

HA A

+ H
+

Prob que las sales y cidos
disueltos estn ionizados.



Svante Arrhenius
Premio Nobel de qumica en 1903
20
La definicin de Arrhenius'
Un cido tambin puede ser definido
como cualquier sustancia que
produce una concentracin
aumentada de iones de hidrgeno
cuando es disuelto en agua.
21
Costante de disociacin
Puesto que el agua est disociada en una
pequea extensin en iones OH

y H
3
O
+
,
tenemos que

H0 *H
+
][OH

]
Kw = [H
+
][OH

+/ H0


22
HISTORIA
Entre 1901 y 1909 el quimico danes
Srensen introdujo el trmino y la
escala logartmica de pH.
Expreso la concentracin de iones
hidrgeno como el logaritmo
negativo en base 10 y lo denomino
pH.
Desarrolla el electrodo de
hidrgeno para uso biolgico.
Acu el trmino "buffer
sustancias qumicas que atenan
los cambios de pH en las
soluciones.

Sren Peter Lauritz Srensen
1868-1939
23
Potencial de Hidrgeno = pH

Fraccionario

Decimal

Exponencial

-Log

1/10

0,1

10
-1

1

1/1000

0,001

10
-3

3

1/10000000

0,0000001

10
-7

7
DISOCIACION
De cada 10
7
de molculas de agua, slo una se
encuentra ionizada (1/10000000).

H
2
O H
3
O
+
+ OH
-
10000000 H
2
O 1 H
3
O
+
+ 1 OH
-

1 H
+
+ 1 OH
-

Se utiliza el smbolo H
+
, en lugar de H
3
O
+






25
Definicion de pH = Potencial de Hidrogeno
10000.000 H
2
O 1 H
3
O
+
+ 1OH
-

Se utiliza el smbolo H
+
, en lugar de H
3
O
+
10000.000 H
2
O 1 H
+
+ 1 OH
-

1 H
2
O = [H
+
]
-7
x [OH
-
]
-7

El producto :
[H
+
]
-7
[OH
-
]
-7
= 10
-14
= K
w

K
w
= [H
+
]
-7
[OH

]
-7




26
El producto 10
-14
= [H
+
]
-7
[OH
-
]
-7
= K
w

K
w
= [H
+
]
-7
[OH

]
-7

10

= [H
+
]

.
[OH
-
]

10

= [H
+
]

.

[H
+
]


10

= [H
+
]

( )
10

= [H
+
]


log 10

= log [H
+
]
(-/+)

-log[H
+
] = Ph = 7


27
Definicion de pH = Potencial de Hidrogeno
HISTORIA
Lawrence Joseph Henderson
qumico estadounidense en 1908
descubri el poder tampn del CO
2.
Aplic la ley de accin de masas,
estableciendo que la [H
+
]
(protones) es igual a una constante
R1 multiplicada por el cociente
entre las concentraciones del
bicarbonato y el cido carbnico.
H
2
CO
3
H
+
+HCO
3

[H
+
] = R1* ([HCO
3

] / [H
2
CO
3
])
R1 = [H
+
] * ([HCO
3

]/ [H
2
CO
3
])




28
Lawrence Joseph Henderson
Henderson JL. Das Gleichgewicht zwischen Basen Und
Sauren im Tierischen Organismus.
Ergebn Physiol 8:254, 1909.
LEY DE ACCION DE MASAS
En 1909 Henderson :
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H
+
+

HCO
3


Reorganiz la ecuacin para permitir el clculo del pH:
[H
2
CO
3
] [H
+
] +[HCO
3

]
K1 = ( [H
+
] * [HCO
3

] )/ [H
2
CO
3
]
[H
+
] = (K1* [HCO
3

] )/ [H
2
CO
3
]
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3

K2 = ([CO
2
]* [H
2
O] ) / [H
2
CO
3
]
Y si el H2O se considera como constante:
[H
2
CO
3
] = K3 X [CO
2
]
Despus se sustituye el H
2
CO
3
:
[H
+
] = K4*[CO
2
]/ [HCO
3

]
K1, K2, K3 y K4 son constantes numricas diferentes.

29
HISTORIA

Karl Albert Hasselbalch,
qumico dans, integra las
formulas de Soren Peter
Sorensen y Lawrence
Henderson, desarrollando la
ecuacin de Henderson-
Hasselbalch

Karl Albert Hasselbalch
30
Hasselbalch KA, Gammeltoft A. Die neutralitatsregulation
des graviden organismus.
Biochem Z. 68:206, 1915.
Titulacion de la acidez del CO
2

31
En 1912 realizo la titulacin de la acidez con el CO2.
ECUACION DE HENDERSON - HASSELBALCH
Karl Albert Hasselbalch ( 1874 - 1962) En 1915 reorganiz
logartmicamente la ecuacin de Henderson:

[H
+
] = K4*[CO
2
]/ [HCO
3

]
pH = pK + log [HCO
3

]/ ([CO
2
]

Introdujo la PCO
2
dentro de la ecuacin en lugar del CO
2
:

pH = pK + log [HCO
3

]/ S CO
2
* pCO
2

pH = pK log [HCO
3

/(0.03 pCO
2
)]
La S CO
2
es el coeficiente de solubilidad para el CO
2

pK es el logaritmo negativo del equilibrio constante de K4.
32
HCO
3
-
pH = pK + log
H
2
CO
3

pH = 3.5 + log (24/0.003)
pH = 3.5 + log 8000
pH = 3.5 + 3.9 = 7.4
HCO
3
-

pH = pK + log
pCO
2
* solubilidad



pH = 6.1 + log (24/ (40*0.03)


pH = 6.1 + log (24/1.2)
pH = 6.1 + 1.3 = 7.4




33
ECUACION DE HENDERSON - HASSELBALCH
HISTORIA
En 1923 el danes Johannes
Brnsted y el ingles Thomas
Lowry, proponen una nueva
definicin de cido:
Acido es una sustancia que
dona iones hidrgeno en
solucin .
Base: la que acepta protones
o hidrogenos ionizados.
Conocida como definicin de
Brnsted -Lowry.
Johannes N. Brnsted
34
HISTORIA
Ellos tambin declararon que
cuando un cido se ioniza en
el agua, el in de hidrgeno
"libre" a menudo es atado a
H
2
O para hacer H
3
O
+
.

2H
2
O 1 H
3
O
+
+ 1OH
-


35
Thomas Martin Lowry
Desordenes acido base
36
Se acept el concepto que el H+ ingresa al
organismo y es eliminado a travs del rin.

Durante su paso por el organismo, su
concentracin es regulada por el bicarbonato
quien se encarga de tamponar el exceso
eventual en la [H+], gracias a mecanismos de
reabsorcin y regeneracin de bicarbonato,
creados en el rin y el estmago.
37
Henderson Hasselbalch
38
HENDERSON HASSELBALCH
ESTA FORMULACION HA SIDO POR LOS
ULTIMOS 94 AOS, LA BASE MATEMATICA Y
QUIMICA PARA EXPLICAR EL EQUILIBRIO
ACIDO BASE EN LA FISIOLOGIA.
SIN EMBARGO EN LOS ULTIMOS 25 A 30 AOS
SE HA CUESTIONADO SU CAPACIDAD PARA
EXPLICAR TODOS LOS FENOMENOS DE
DESEQUILIBRIO ACIDO BASE, COMO
VEREMOS.
39
HISTORIA
En 1923, El estadounidense
Lewis amplio la definicin
reacciones que no implican
tomos cidos (cidos de
Lewis). [cidos dbiles]

Las sustancias que pueden
ceder pares de electrones son
bases de Lewis
Las sustancias que pueden
aceptar pares de electrones
son cidos de Lewis.
El cido debe tener su octeto
de electrones incompleto y la
base debe tener algn par de
electrones solitarios.
Gilbert Newton Lewis (1875- 1946)
40
HISTORIA
1924: Donald Dexter Van Slyke
(1883- 1971) Estadounidense
que disea el aparato de
medicin de las cantidades de
CO
2
disuelto en la sangre.

Multiples estudios sobre
casos clinicos de acidosis
metabolica, aplicando en la
ecuacin de Henderson-
Hasselbalch

41 Donald Dexter Van Slyke
Ecuacion de Van Slyke

Van Slyke : a - 24.4 = - (2.3 X b + 7.7) X (c - 7.40) + d/(1 - 0.023 X b)
Donde:
a = concentracion bicarbonato en plasma/(mmol/l),
b = concentracion hemoglobina en sangre/(mmol/l),
c = pH del plasma a 37 grados C,
d = base excess concentracion en sangre/(mmol/l)

Tiene en cuenta los efectos buffer de la HB y su concentracion.
42
Scand J Clin Lab Invest Suppl. 1977; 37(146):15-20.
HISTORIA
1948: Singer and Hastings proponen :
El buffer base (BB) que definen como :
la suma del HCO3 mas los buffer de acidos debiles no
volatiles.

43
Compartimentos y Buffers
44
Limitaciones de Henderson Hasselbalch
Se infiere que el CO
2
y el HCO
3

son variables
que determinan el sistema que corrige las
alteraciones de la [H
+
].

Sin embargo, est claro que cualquier cambio
en la pCO
2
causar cambios en la HCO
3

,
motivo por el cual la concentracin de HCO
3

no
puede ser utilizada per se como un indicador de
alteraciones metablicas.

Es lo que se llama VARIABLES ACOPLADAS
45
Maquina de gases sanguineos
1958:
Jonh Severinghaus
integra al equipo de
pH, los electrodos
para PCO
2
y PO
2.

Curva de disociacion
de la hemoglobina

46
John W. Severinghaus, M.D
1922 - .
HISTORIA
En interpretacin cido-base, es necesario mencionar
el GRAN DEBATE ACIDO-BASE TRANS-ATLNTICO,
llamado as por Bunker en 1965, por las diferencias de
interpretacin de los dos grupos, el de Boston
(interpretacin tradicional) y el de Copenhaguen
(interpretacin base exceso).
Cualquiera que sea la aproximacin, debe contestar
dos preguntas bsicas:
Como determinar la magnitud del desorden respiratorio?
Como determinar la magnitud del desorden metablico?
47
43. Severinghaus JW : Siggard-Andersen and the great trans-Atlantic acid-base
debate. Scand J Lab Invest 1993 ; 53 ( Suppl 214): 99104
COPENHAGUEN.
En los desrdenes respiratorios,
el cambio en el PCO2
cuantifica el desorden.
En los desrdenes metablicos el
exceso de cidos fijos,
cuantifica el desorden.
BOSTON.
Esta aproximacin, permite
determinar los desrdenes
agudos y crnicos y sus
compensaciones.
Adems se puede
determinar la magnitud del
desorden metablico,
basados en el bicarbonato
real y el esperado,
determinando su variacin
en relacin al PCO2.
48
COPENHAGUEN
Copenhaguen, han
propuesto varios ndices
pCO2 independientes:
Bicarbonato Standard
Base Buffer
Base exceso

Requieren un pCO estable.
BOSTON
Interpretacin convencional se
basa en la ecuacin de
Henderson- Hasselbalch y
adicionalmente, se calcula el
anion gap y, de acuerdo a esto,
se clasifican las acidosis en
aquellas de anion gap alto, y
anion gap normal.
49
Evolucion y desarrollo
Dos mtodos son planteados para corregir
estos inconvenientes los ms empleados:
el exceso base
la brecha aninica ( Anion Gap)
Para la estimacin del estado cido-base de
un paciente, se requieren adems de los gases
arteriales, la medicin de los electrolitos en
forma concomitante.


50
BICARBONATO STANDARD Y BASE EXCESO
1957: Jorgensen y Astrup
Introducen el "Standard
Bicarbonate" (el nivel de
bicarbonato con un PCO
2
= 40
mmHg) como la mejor medida
disponible de los desordenes no
respiratorios .

1958: Astrup y Siggard-Andersen
Introducen el microelectrodo
capilar y el concepto de "Base-
Excess" como una medida del
tratamiento para corregir los
disturbios metabolicos.
51
Poul Astrup 1915 2000
Fisiologo y quimico danes
BASE EXCESO
Los daneses
Ol Siggaard-Anderson y
Poul Astrup introdujeron
entre 1958 a 1963 el
concepto de Exceso de
Base (EB) como un
parmetro de medicin
del estado metablico
cido-base.
Ol Siggaard-Andersen, MD, PhD
52
BASE EXCESO
Exceso de Base,(EB, BE,
ABEc) es un trmino
emprico, expresa la
cantidad de cido o base
requerida para titular 1 Litro
de sangre a 38 C, al pH
normal de 7,40 siempre y
cuando la PCO2 se
mantenga constante en 40
mmHg e incluya la
concentracin plasmatica de
bicarbonato. .

.

53
BASE EXCESO
ABSCISAS p H
ORDENADAS CO
2

ABSCISAS OBLICUAS TITULACION DE [H
+
]

El exceso base in vitro depende
del nivel de Hb , lo que genero
cuestionamiento y debate por las
variaciones que implica y las
malinterpretaciones que pueden
darse.

54
Base Exceso Standard - SBE
1960 corrige el defecto anterior, al incorporar
una Hb promedio de 5 gms/dl, usando la ecuacion
de Van Slyke, permitiendo cuantificar los cambios
del equilibrio acido base in vivo.
Problemas persistentes no resueltos:
paciente criticos,
hipoalbuminemia,
hipofosfatemia
anion gap normal + UMA aumentados
55
ANION GAP
El anion-gap representa la cantidad de aniones
no medidos en plasma, tales como sulfatos,
fosfatos, aniones orgnicos y las protenas que
son cidos dbiles.
En un sistema biolgico normal, la suma de
aniones debe ser igual a la de los cationes. La
diferencia normal aceptada del anion gap es 10
4 mEq/L.
56
Winter SD, Pearson JR, Gabow PA, Schultz AL, Lepoff RB. The fall
of the serum anion gap. Arch Intern Med 1992;150:311-3.
57
Anion Gap
ALBUMINA
FOSFATO
LACTATO SIG
ANION GAP

Su valor es usualmente positivo y refleja los
aniones que no son tomados en cuenta en la
frmula, como protenas, fosfatos y sulfatos.

Este hecho en la frmula puede causar errores
de interpretacin en el paciente crtico que
generalmente presenta disminucin en la
concentracin de albmina plasmtica.

58
BRECHA ANIONICA O ANION GAP

La brecha aninica (BA), en mEq/L, se calcula
con la siguiente frmula:


59
BA mEq/L = [Na+ (mmol/L) + K+ (mmol/L] [HCO3
mmol/L + Cl mmol/L]

La brecha aninica se basa en el principio de
electroneutralidad

BRECHA ANIONICA O ANION GAP
El termino de brecha aninica fue
introducido en medicina para facilitar el Dx de
ciertas formas de acidosis metablica.
Tenemos entonces casos de acidosis
metablica con :
brecha aninica normal o baja.
brecha aninica elevada.
Siendo todos los iones monovalentes, un
mmol es igual a un mEq.

60
Anion Gap
La diferencia de anin,
que es la diferencia
entre la concentracin
de sodio y las
concentraciones
combinadas de cloruro
y bicarbonato .
61
UMA
ANION GAP
UC : Cationes no medibles.
UMA: Aniones no medibles
NORMAL ACIDOSIS NO GAP Y GAP
La acidosis metabolica Con GAP : hay un incremento de los aniones no medibles UMA.
La acidosis metabolica NO GAP : el incremento es de lon cloro.
UC : Cationes no medibles.
62
UMA UMA UMA
DELTA DEL ANION GAP
DELTA DE ANION GAP ES EL AG CALCULADO - AG
RELACIONADO AL VALOR DE ALBUMINA.
En pacientes con hipoalbuminemia severa puede haber
acidosis AG normal.
Por cada disminucin de 1gm/dl de albmina, se produce
una disminucin de 2,3 3 mmol/ lt de AG.
En acidosis metablica: cada aumento de 1mmol en el AG,
genera una caida de un mmol en el HCO3, la desviacin de
esta relacin sugiere trastorno mixto.
El delta AG : 0 + - 6. entonces:
DELTA AG POSITIVO: alcalosis metablica simultanea.
DELTA AG NEGATIVO: acidosis con AG NORMAL (hiperclormica).
63
ANION GAP URINARIO
Anion Gap urinario es definido como:

A G urinario = [Na urinario + K urinario] [Cl Urinario]
Sus valores normales oscilan entre -10 y + 10 mEq/L.

La positividad del anion gap urinario, indica dao de la
acidificacin renal tubular distal (acidosis tubular renal)

Un anion gap urinario negativo, debemos pensar en prdida de
bicarbonato, lo que equivale a decir causas extrarenales de la
acidosis metablica ( aumenta cloruro de amonio)

Pero la mayor utilidad del anion gap urinario es para
diferenciar, en las acidosis metablicas hiperclormicas (AG
normal) las causas renales de las gastrointestinales.
64
HISTORIA
En 1981 y 1983, Stewart introduce su
concepto de emplear la Diferencia de
iones fuertes (Strong Ion Difference
(SID)) como una alternativa en la
medicin de las alteraciones acido
base.
65
66


67
ORIGEN DE LOS HIDROGENIONES
Produccin diaria de CO2
= 0.2 x 60 x 24 L/da =12,857 mmoles/da

Produccin diaria de cidos metablicos.
la produccin neta de cidos fijos es de:
=1 - 1.5 mmol de [H
+
] /kg/da en el adulto.

Todos estos cidos son producidos por el metabolismo
incompleto de grasas (cetonas, b-hidroxibutirato,
acetoacetato ), carbohidratos (lactato) y protenas (sulfatos,
fosfatos).
68
Que plantea de nuevo Stewart
La ecuacion de Henderson y Hasselbalch:

No es util en sistemas de varios compartimentos
Solo util y valida en vitro
In vivo generan paradojas que se evidencian por:

No cumplir con la neutralidad quimica
No cumplir con la ley de accion de masas
No cumplir con la Ley de conservacion de la materia

69
INCONSISTENCIAS
Se acepta que el estmago obtiene H+ del LEC para
producir HCL y le devuelve HCO3-.

Ser que la teora est fallando?.


70
INCONSISTENCIAS
A pH de 3 la [H+] en el jugo
gastrico es 0.001 mol / L =
1000.000 nmol / L
En 1 cc de jugo gastrico a pH 3
hay 1.000 nmol de H+
A pH de 7.4 la [H+] en el LEC es de
40 nmol / L
En un paciente de 70 Kg el
volumen del LEC es de 14 L
El contenido total de H+ del LEC
es 560 nmol (40 nmol / L x 14 L)
Para producir 1 cc de HCL
se requiere el doble del H+
existente en el LEC
1 L de succion gastrica
sacaria H+ en cantidad
equivalente a 1.780 veces
lo que contiene el LEC
71
Cmo construir 1 L de HCL si en el LEC solo hay 560 nmoles de H+
disponibles y se requiere una cantidad 1.780 veces mayor?
INCONSISTENCIAS
Como explicar la recomendacin de aplicar 1cc/Kg de
Bicarbonato para tamponar un pH de 7.0?
Se acepta que el HCO3-
Tampona el H+ en el LEC en
proporcin 1:1
(nanomol a nanomol)
A pH 7.0, el LEC tiene
100 nmol / L de H+
S i queremos llevarlo a pH a 7.4
(40 nmol/L), debemos bufferizar
60 nmol/L DE H+ para un
paciente de 70 Kg debemos
taponar 840 nmol
(60 nmol/L x 14 L)
1 cc de NaHCO3 tiene
1 mmol DE HCO3-
1 mmol DE HCO3- = tiene
1000.000 DE nmol
PARA TAMPONAR
840 nmol de H+ se
requieren solamente
8.6 - cc DE NaHCO3
0,00084 cc.
72
Bicarbonato y p CO2
73
El uso del HCO3 y pCO2 para describir diferentes tipos
de alteraciones cido base ha generado la suposicin
de que estas dos variables son independientes de los
factores que finalmente determinan el pH; es decir, que
la disociacin de equilibrio para el cido carbnico es el
sistema de control para el ajuste del pH, segn su
teoria esto es falso.
Fisicoqumica Cuantitativa
1970/80 : El medico
canadiense Peter Stewart
introdujo una nueva
metodologa para evaluar la
fisiologa cido-base y sus
trastornos.
Teora de la fisiologa cido-
base sustentada en la
fisicoqumica cuantitativa
La diferencia se da en la
interpretacin del
componente no voltil.
74 Dr. Peter A. Stewart (1921 - 1993)
Modelo teorico de Stewart
el modelo de Stewart que ofrece ventajas para la
comprensin pato fisiolgica y la interpretacin
clnica de los desequilibrios de la cido-base.
Segn este modelo, el pH del plasma resulta del
grado de disociacin del agua del plasma
determinada por 3 variables independientes:

1) Diferencia fuerte del ion (SID) que es la diferencia
entre todos los cationes del plasma y aniones fuertes
2) PaCO2
3) Cantidad de cidos dbiles del plasma

75
TEORIA DE STEWART
Variables Independientes
Leyes de la Fsica y de la Qumica
Teora cido-Bsica
Variables Dependientes
SID
A
TOT
pCO2
1. Ley de la Conservacin de la Materia
2. Ley de la Accin de Masas
3. Principio de Electroneutralidad del Agua
[H
+
] [OH
-
] [HCO
3
-
] [CO
3
2-
] [HA] [A
-
]
Teora cido-Bsico:
Definiciones Generales de Solventes
76
Modelo Matematico
Associate Professor of
Anesthesia - Harvard Medical
School.
Dr. Fencl coautor con el Dr.
James Figge , en los cuatro
articulos originales que
elucidan el papel de las
proteinas en el balance acido
base en humanos, y el
desarrollo de un modelo
matematico que podria
sistematicamente caracterizar
el estado acido base en el
plasma humano.
77
Vladimir Fencl (1923-2002)
78
PRINCIPIOS FISICOQUIMICOS DE LA
TEORIA DE STEWART

Se bas en varios principios qumicos :
1. la electro neutralidad,
2. la conservacin de la masa y
3. la disociacin de electrolitos.
Critical Care & Shock 5(2):59-63, 2002Autor:
Story DA y Bellomo R
79
El propsito del mtodo de Stewart, es determinar qu
factores modifican la [H+]. Para esto el utiliza seis
ecuaciones simultneas :

1. Ecuacin del equilibrio de disociacin del agua: [H+] x [OH-] = Kw
2. Ecuacin de electroneutralidad: [SID] + [H+] = [HCO3-] + [A-] + [CO3-2] + [OH-]
3. Ecuacin de disociacin de cidos dbiles: [H+] x [A-] = KA x [HA]
4. Ley de conservacin de masas de los cidos dbiles: [H+] x [A-] = KA x [HA]
5. Ecuacin del equilibrio de la formacin del bicarbonato: [H+] x [HCO3] = KC x pCO2
6. Ecuacin del equilibrio de la formacin de carbonato:[H+] x [CO3-2] = K3 x [HCO3-]
80
TEORIA DE STEWART
Como factores independientes adems de usar
la presin parcial de CO2, Stewart utiliz otras
dos variables en reemplazo del bicarbonato:
la diferencia de iones fuertes y
la concentracin total de cidos dbiles.
81
Cambio en las variables
independientes.

1. pCO2
2. SID
1. Na+ K+ Mg++ Ca++
2. Cl- SO4-
3. A Tot
1. Albumina
2. Fosfato
Cambio en las variables
dependientes.

1. H+
2. OH-
3. A-
4. CO3-
5. AH
6. HCO3-


82
LAS CUATRO REACCIONES SE PUEDEN EXPRESAR
CON LA SIGUIENTE REACCIN:

CO
2
+ H2O <=> H
2
CO
3
<=> H
+
+ HCO
3

<=> H
+
+ H
+
CO
3

El gas CO
2
tiene una baja solubilidad en el agua y cuatro reacciones
pueden ocurrir:

1. Disolucin en el agua
2. Reaccin en el agua para formar cido carbnico
3. Disociacin del cido carbnico para formar el in
bicarbonato
4. Disociacin del bicarbonato para formar el in carbonato

83
Science review: Quantitative acidbase physiology using the Stewart model
Critical Care December 2004 Vol 8; 448 -452 Wrenn Wooten
84
El plasma sanguneo contiene numerosas iones.
Estos iones pueden clasificarse por su carga:

1 positivos 'cationes' y negativos 'aniones .
2 por su tendencia a disociarse en soluciones acuosas:

Completamente disociados : Na, K, Ca2, Mg2 y CL-
Lactato, SO4-. Se denominan Iones Fuertes .

Parcialmente disociados : Albmina, fosfato y CO3-
Se denominan ' Iones Dbiles.

SID
85

Cuando el hematocrito (E), CHgb(B) es la concentracin de hemoglobina de sangre entera, y
CDPG(E) es la concentracin de 2,3-diphosphoglycerato en los eritrocitos.
Una vez ms, las concentraciones son en mmol/l, y puede multiplicar la hemoglobina en g/dl
por 0.155 para obtener la hemoglobina en mmol/l.
La concentracin de 2,3-diphosphoglycerate normal en los eritrocitos es 6.0 mmol/l.
Las designaciones 'P', 'B' y 'E' representan plasma, sangre y lquido de eritrocitos,
respectivamente.


Science review: Quantitative acidbase physiology using the Stewart model
Critical Care December 2004 Vol 8; 448 -452 Wrenn Wooten


SID
86
SID(B) = 1 0.49 (E) *HCO + p +,1 (E)}{C (P)(8.0pH(P) 41)+ C Phos(P)(0.30pH(P) 0.4)- +
C Hgb(B){10.2(pH(P) 0.21) 71.5- + (E)C DPG(E) {0.70 (pH(P) 0.21) 0.4-

Hematocrito = ; BE = base exceso; CAlb = albumin concentracion;
CPhos = concentracion fosfato; PCO2 = presion parcial CO2; SBE = standard base excess;
SID = strong ion difference; SIG = strong ion gap.
Las designaciones 'P', 'B' y 'E' representan plasma, sangre y lquido de eritrocitos,
respectivamente.


SIDm = [Na+] + [K+] + 2[Mg2+] + 2[Ca2+] [Cl] [lactate] [urate]



Science review: Quantitative acidbase physiology using the Stewart model
Critical Care December 2004 Vol 8; 448 -452 Wrenn Wooten
Figge J, Mydosh T, Fencl
V: Serum proteins and
acid-base equilibria:
a follow-up. J Lab Clin
Med 1992, 120:713-
719.


www.Acid-Base.org and
www.Figge-Fencl.org.
87
SID =
SID = [todos los cationes fuertes en la solucin]
[todos los aniones fuertes en la solucin].
SID = Na + K + Ca + Mg Cl SO4 lactato
88
Na +
K +
Ca ++
Mg ++
Cl

SO
LACTATO
Acidos Debiles
Un cido dbil, por definicin, es aquel que se
disocia parcialmente en sus iones
constituyentes hasta alcanzar su equilibrio:
HA <=> H
+
+ A-
[ATOT] = [HA] + [A-]
Los fosfatos, constituyen el 5% del ATOT cuando sus
niveles son normales. Por lo tanto la concentracin de
albmina puede ser utilizada para estimar el ATOT en
plasma

89
TEORIA DE STEWART
1) PaCO2

2) Cantidad de cidos
dbiles del plasma

3) Diferencia fuerte del ion
(SID) que es la diferencia
entre todos los cationes
del plasma y aniones
fuertes
90
[H
+
]
[H
+
]
[H
+
]
CO
2

[A
TOT
]
SID
LEY DE ELECTRO NEUTRALIDAD
Establece que la suma de los iones cargados
positivamente debe ser igual a la suma de los
iones cargados negativamente:

Iones + = Iones -
0 = Iones + y -
[Na
+
] + [K
+
] + [Ca
2+
] + [Mg
2+
] + [H
+
] - [Cl
-
] - [Anion
-
] - [OH
-
] - [HCO
3
-
] - [CO
3
2-
] = 0

91
Critical Care & Shock 5(2):59-63, 2002: Story DA and Bellomo R
LA LEY DE CONSERVACION DE LA
MATERIA
Establece que la cantidad de substancia se
mantiene constante ya que no puede ser
creada ni destruida, slo convertida a otras
formas de materia o energa :

[HA] + [A
-
] = [A
TOT
]

92
Critical Care & Shock 5(2):59-63, 2002: Story DA and Bellomo R
EQUILIBRIO DE DISOCIACION
Establece que toda substancia
incompletamente disociada alcanza un
equilibrio de disociacin:
[A] * [B] [C]
[A] * [B] = K * [C]
Donde K es la constante de la tasa de la reaccin.

93
Critical Care & Shock 5(2):59-63, 2002: Story DA and Bellomo R
Factores Independientes
El principio del enfoque de Stewart, es que
tres factores independientes controlan el
estado cido-base en una solucin :
la presin parcial de CO2,
la diferencia de iones fuertes
la concentracin de cidos dbiles no volatiles

94
Factores independientes
Los iones fuertes son aquellos que se disocian
por completo en solucin. El lactato es
considerado un in fuerte porque se halla casi
completamente disociado a pH 7.40.
El papel del CO2 es similar al que tiene en la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
Los cidos dbiles ms importantes en plasma
son la albmina y el fosfato.

95
Factores Dependientes
Estos factores independientes
controlan factores dependientes como :
1. H+
2. OH-
3. A-
4. CO3-
5. AH
6. HCO3-


96
97
98
99
El pH de la orina no es el producto de la adicin del H+ proveniente
de la sangre, sino de la variacin de la DIF en la orina, cambio este
capaz de modificar su concentracin de H+
TEORIA DE STEWART
100
101
Homeostasis de la [H+]
Las alteraciones del
equilibrio cido-bsico son
neutralizadas en condiciones
normales por tres sistemas
buffers:
1) protenas intracelulares
(hemoglobina),
2) componentes titulares
(carbonato de calcio, fosfato
de calcio),
3) el sistema bicarbonato-
cido carbnico
102
Equilibrio Acido Base Regional
1975 - 1997: Kent Sahlin y col : Describen un
metodo para medir el pH intracelular (pHi) en
musculo.
Ellos calcularon el pHi = 7.0 +/- 0.06; y el
bicarbonato intracelular = 10.2 +/- 1.2 mMol/L
Tonometria gastrica, phmetria regional.

Departments of Clinical Chemistry II and Clinical Physiology, Huddinge
sjukhus, S-14186, Huddinge, Sweden
103
104
105
106
107
John A. Kellum, MD, FACP, FCCP, FCCM
Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine

GRACIAS
108