MANEJO EMPIRICO DE

ANTIBIOTICOS EN UCI:
UNA APROXIMACION RACIONAL
Y COSTO EFECTIVA.
HECTOR FABIO LONDOO ARCILA
INTERNISTA INTENSIVISTA
JEFE MEDICO UCI HUSJ
POPAYAN
.
OBJETIVOS
Discutir la escogencia empirica racional de
antibiticos en la UCI basados en :
Epidemiologa de las UCIs
Mecanismos de resistencia de los germenes mas
comunes
Opciones teraputicas
COMO ESCOGER
Basndonos en:
Microorganismos de cada UCI
Mecanismos de resistencia y germen
implicado
Patrones de sensibilidad y resistencia
y opciones teraputicias existentes
EPIDEMIOLOGIA NOSOCOMIAL EN
LAS UCIs
Orden de Frecuencia( usual )
1. Gram (+)
S. coag (-)
S. aureus
2. Gram (-)
P. aeruginosa
K. pneumoniae
E. coli
3. Aparicion por presin selectiva
Enterobacter
Acinetobacter
Enterococo
Hongos
EIGHT MOST COMMON PATHOGENS ASSOCIATED WITH
NOSOCOMIAL INFECTION IN AN ICU PATIENT, NATIONAL
NOSOCOMIAL INFECTION SURVEILLANCE SYSTEM,
JANUARY 1989 JULY 1998
BSI
(n=50.091)
Pathogens
3.1
1.6
10.6
13.8
5.7
18.2
15.3
6.1
25.6
100%
Relative percentage by site of infection
Pneu
(n=64.056)
UTI
(n=47.502)
SSI
(n=22.043)
All sites
(n=235.758)
CNS
S. aureus
P. aeruginosa
Enterococci spp.
Enterobacter spp.
E. coli
C. albicans
K. pneumoniae
Others
TOTAL
14.3
11.4
9.9
8.1
7.3
7.0
6.6
4.7
30.7
100%
39.3
10.7
3.0
10.3
4.2
2.9
4.9
2.9
21.8
100%
13.5
12.6
9.2
14.5
8.8
7.1
4.8
3.5
26
100%
2.5
16.8
16.1
1.9
10.7
4.4
4.0
6.5
37.1
100%
Fridkin SK et al. Antimicrobial Resistance in ICU:
Clinics in Chest Medicine, 1999;20:303-316


The prevalence of nosocomial infections in
ICU in Europe: results of the European
Prevalence of Infection in Intensive Care
(EPIC) study


1. Enterobacteriaceae 34.4%
2. S. aureus 30.1%
3. P. aeruginosa 28.7%
4. Coag-negative Staph. 19.1%
5. Fungi 17.1%
JAMA 1995;274:639-649
Prevalence of infections in
ICUs in Mexico: a multicenter
study
1. Enterobacteriaceae 25.9%
2. P. aeruginosa 17.2%
3. S. aureus 10.9%
4. S. coag-neg 4.1%
5. Candida spp. 14.9%
Sigfrido et al. Crit Care Med 2000;28:1316-1321
Colombian Nosocomial
Resistance Group 2003

1. S.aureus (n= 528 ) 14 %
2. E.coli ( n=439 ) 12 %
3. P.aeruginosa ( n=406 ) 11 %
4. K.pneumoniae ( n= 325 ) 9%
5. Acinetobacter ( n=309 ) 8 %
6. S.coagulasa (-) ( n=253 ) 7 %
7. E. cloacae ( n=143 ) 4 %

Conglomerado UCI de 11 hospitales nivel III
Informe de resistencia bacteriana en Colombia CIDEIM .
Enero-Dic 2003
COMO ESCOGER
Basndonos en:
Microorganismos de cada UCI
Mecanismos de resistencia y germen
implicado que lleva a
Patrones de sensibilidad y resistencia
y opciones teraputicias existentes
MECANISMOS MAS
FRECUENTES DE
RESISTENCIA BACTERIANA
EN GRAM (-)
ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONAL
Para Gram (-)
Siempre cubrir P. aeruginosa en la UCI
Conocer presencia de Gram (-)
multiresistentes:
P. aeruginosa Acinetobacter E.coli
Klebsiella Enterobacter
Con cultivo (+) escoger el antibitico de mayor
POTENCIA y menor ESPECTRO.
P. AERUGINOSA
Resistencia se produce por combinacion de varios mecanismos :
Produccin b-lactamasas (Amp C) (raro BLEE)
Mecanismo de Eflujo/bombeo (Quinolonas)
Impermeabilidad intrnseca de la ME y mutacin de
porinas (muchos antibiticos)
Seleccin de P. aeruginosa multiresistente es siempre una
amenaza antes y durante el tratamiento
20 % P.aeruginosas son OprD (-) ( antes del tto )
20 % mas cerraran porinas durante el tto

Villegas MV and Quinn JP.Mechanisms of resistance in Pseudomona aeruginosa.
Chapter in Mechanisms of antibiotic resistance . Steve Lerner MD editor 2004. In Press
Cefepime vs. Imipenem for Treatment of
Nosocomial Pneumoniae in ICU patients : a
Multicenter, Evaluator-Blind Prospective,
randomized Study.
.
Se comparo 2gmc/8 hrs vs. 500mg c/6 hrs para
Neumonia nososcomial en 218 pts de UCI , 13
centros Europeos.
RESULTADOS:
Respuesta clinica favorable similar :
70-75 %, no diferencia estadistica .
Zanetti G et al. AAC 2003; 47:3442-3447
Cefepime vs. Imipenem for Treatment of
Nosocomial Pneumoniae in ICU patients : a
Multicenter, Evaluator-Blind Prospective,
randomized Study.
En P.aeruginosa :
El desarrollo de Resistencia primaria y secundaria
se detecto en organismos de
5/27 pts ( 19 % ) tratados con Cefepime. vs.
14/32 pts ( 44% ) tratados con Imipenem.
(p=0.05 ).
CONCLUSION:
Se plantean : Igual eficacia pero con menor
dosificacion y menor seleccion de R a favor del
cefepime.
ACINETOBACTER
Cualquier aislamiento debe plantear posibilidad
de brote.
Resistencia a mltiples antibiticos es un
problema clnico importante
Resistencia dada por:
Disminucin afinidad PBP
Impermeabilidad de su ME
Produccin de b-lactamasas (Amp C)
Multiresistencia deja pocas opciones teraputicas:
Sulbactam y Polimixima B.
Villegas MV and Hartstein Al. Infect. Control
and Hospt, Epi 2003; 24(4):284-295.
E. COLI
Mecanismos mas frecuentes de resistencia:
Eflujo (quinolonas)
Mutacin en la DNA gyrasa (quinolonas)
Beta lactamasas (beta- lactmicos)
Variabilidad geogrfica marcada de R
Quinolonas: 3% USA 40% Colombia
BLEE : 2% USA 3-22 % Colombia

Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Quinn JP. Prevalence
and characterization of ESBLs from E. coli and K. pneumonia isolates in
Colombian hospitals. Diag Micro Infect Dis 2004;49(3):217-222.
KLEBSIELLA
Mecanismo principal de resistencia
es produccin de:
BLEE : variacion geografica
EU : 5% a 15 %
Colombia : 12 % a 56 % ( CTX-M)
Puede portar otras enzimas tipo AmpC
Fenotipo Colombia mas R a Inhs de B-
lactamasas.

Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Radice M, Gutkind G, Casellas J, Ayala J,
Lolans K, Quinn JP. Detection of CTX-M 12 from K. pneumoniae in Colombia.
Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:629-631.
ESTUDIO DE PATTERSON ET AL
400 aislados de sangre con K. pneumoniae - Ceftaz (R)
( 11 hospitales de 7 paises)
80 eran BLEE (E-test)
Resultado Clnico:
Evaluacin de muerte o sobrevida a los 14 das del
primer hemocultivo (+)
Mortalidad total: 24% (19/80)
Mortalidad menor cuando un Carbapenem se usaba en
los 5 primeros das vs. No Carbapenems:
5% vs. 43% (p= 0.01)
Patterson DL et al 36th IDSA; Denver, Colorado 1998 Abstrac # 188Sa
New York Hospital
Epidemia de Klebsiella productora BLEE 1990-1995
5-10 cepas/mes a 10-20 cepas/mes
1995: 40% Klebsiellas eran BLEE
INTERVENCION 1996
Cultivos de vigilancia ID de
ptes (+) para bacts Ceftaz (R)
e Imipenem (R)
En ptes (+) barreras de
contacto y cohortizacin
Restriccin de Cefalosp de
3ra gen
Aprobacin para Imipenem
RESULTADOS
Reduccin uso Cefalosp
en un 80.1%
Reduccin del 44%
incidencia Klebsiella
infectando y colonizando
( p<0.01)
Aumento 68.7% de la
incidencia de P. aeruginosa
Imipenem (R) (p<0.01)
CEFEPIME VS. PIPERA/TAZ
Se han propuesto como alternativas para
reemplazar a Cefalosporinas de 3ra gen a nivel
de UCI y Hospitalizacion.
Estudios respaldan su uso por:
Menor seleccion de BLEES disminucion
prevalencia de BLEES anivel hospitalario
Recuperacion de la sensibilidad de otros
antibioticos
Actividad antipseudomona
Menor presion selectiva que carbapenems
ENTEROBACTER
Mecanismo ms frecuente es produccin
de b-lactamasas (Amp C)
40% basal
20% inducible durante tto
Derepresion durante tto
Cefalosp de 3ra gen seleccionan mutantes
que dereprimen = hiperproducen Amp C
Otro mecanismo asociado: cierre de porinas
Si se asocia cierre de porinas + AmpC puede
volverse multiresistente
Villegas MV and Quinn JP. Antibiotic therapy for Enterobacter
infections. In: Antibiotics and vaccines, Victor Yu, editor, 2002.
IMPACTO DE BACTEREMIA
POR ENTEROBACTER
Estudio Prospectivo, Observacional (n=129 Pacientes)
Resistencia inicial del Enterobacter despues de tto anterior con
Cefalosporin. 3ra -generacion 69%
Otros antibiotics 20% (P=.001)
Mortalidad de pacientes que tuvieron
Enterobacter Multiresistente 32%
Enterobacter No-multiresistente 15% (P=.03)

Aparicion de Enterobacter resistant durante tratamiento con
Cefalosporinas 3ra-generacion 19% (6/31)
Aminoglycosides 1% (1/89) (P=.001)
Otros b-lactamicoss 0% (0/50) (P=.002)
Chow JW et al. Ann Intern Med. 1991;115:585-590.
ESTUDIOS QUE FAVORECEN ASOCIACION
AMINOGLISCOSIDO + BETA-LACTAMICO
Hilf et al : Am. J Med 1989; 87 : 540
200 ptes con bacteremia por P.aeruginosa
Mortalidad :
Beta-lactamico 47 %
Beta-lactamico + aminoglicosido 27 %
Leibovici L et al : Antimicrob Agents Chemother
1997; 41 : 1127-1133.
2165 ptes con bacteremia por gram (-)
16% con P aeruginosa y mortalidad del :
34% (21/61) Monoterapia (b-lactmicos)
28% (11/39) Terapia combinada


ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONAL
PARA GRAM(+)
Adicionar Vancomicina al tto. Inicial
en paciente con sepsis o infeccin
severa si:
Existe alta prevalencia de SAMR
Pte. con catteres o Qx.
Cardiovascular.
SIEMPRE regresar a Oxacilina o
Ampicilina si es SENSIBLE
CORRELACIONE ENTRE MORTALIDAD Y
TRATAMIENTO CON OXACILINA vs. VANCOMICINA



EN CONCLUSION
La escogencia racional de los antibiticos depender
de:
La epidemiologa local:
Que bacterias predominan
Patrones de sensibilidad y resistencia
Mecanismos de resistencia bacterianos generales y
especficos de cada bacteria en cada lugar
No hay antibiotico malo o bueno, sino MAL
escogido para la bacteria EQUIVOCADA.
GRACIAS