SINDROME DE

OBSTRUCCIN
BRONQUIAL
(SOB)

Dr: Manuel Melndez Caldern

Sndrome de obstruccin bronquial
Es un conjunto de manifestaciones clnicas
que se caracterizan por sibilancias,
espiracin prolongada y tos, con grados
variables de intensidad, que se presenta
en forma comn a distintas etiologas en
el lactante.

Consenso peruano, a los menores de 2 aos
SOB
Obstruccin bronquial: Es la disminucin del
calibre de los bronquios, por causas extrnsecas o
intrnsicas, que dificultan el flujo de aire.

Por qu se produce obstruccin bronquial?
Inflamacin de la va area del tejido peribronquial.
Contraccin del msculo liso bronquial.
Obstruccin intraluminal por secreciones o cuerpo
extrao.
Anomalas estructurales o compresin extrnseca,
que a su vez pueden deberse a distintas causas.

Sndrome de obstruccin bronquial
Qu predispone a los nios al SOB?

La va area superior del lactante es ms corta y
estrecha.
Menor dimetro relativo del rbol bronquial
Tiene mayor cantidad de glndulas y clulas
caliciformes por centmetro cuadrado.
Ausencia de ventilacin colateral.
Tendencia al colapso en la espiracin
El diafragma corto y con insercin horizontal es
menos eficaz en su mecnica respiratoria
Estado de hiperreactividad bronquial que se va
perdiendo con los aos
Diagnstico diferencial de SOB
I. SOB Primario: La infeccin viral
como desencadenante de las
sibilancias

II. SOB Secundario: 5 al 10% de
los casos
SOB secundario
A) Obstruccin de las vas areas
grandes

1. Cuerpo extrao
2. Crup viral
3. Malformaciones congnitas:
- Anillo vascular
- Laringotraqueomalacia
- Compresin extrnsica de las vas
areas
- Membranas larngeas
- Estenosis traqueal o larngea
- Disquinesia ciliar
B) Obstruccin de las vas grandes
y/o peque
1. Asma
2. Aspiracin recurrente: RGE, FTE
3. Fibrosis qustica
4. Displasia broncopulmonar
5. ICC-Edema pulmonar
6. Sndrome de cilios inmviles
7. Malformaciones pulmonares

Bronquiolitis aguda
Asma bronquial
Displasia broncopulmonar
Membrana larngea
Crup larngeo
Estenosis traqueal
Estenosis traqueal congnita
Fibrosis Quistica
Quiste broncognico
Compresin
traqueal
Anillo vascular congnito
Diagnstico de SOB
Anamnesis:

1. SP: tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria.
2. Patrn de presentacin: nico o recurrente
3. Factores precipitantes: Infecciones virales, alergenos,
irritantes ambientales. Emociones (ej. Llanto, risa).
4. Antecedentes: historia de atopa, corta duracin de la
lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad (
oxigenoterapia. Ventilacin mecnica al nacer).
5. Ambiente del hogar: polvo, humedad, mascotas, humo.
6. Crecimiento y desarrollo.
7. Historia familiar: atopa, rinitis alrgica, asma.
Diagnstico de SOB
Examen fsico:

1. Cianosis, palidez, aumento del dimetro antero-posterior
del trax, aleteo nasal. Tirajes.
2. Percusin: sonoridad aumentada.
3. Auscultacin: pasaje del murmullo vesicular, sibilancias,
espiracin prolongada.
Diagnstico de SOB
Considerar:

Inicio precoz de sibilancias: displasia broncopulmonar
Historia de vmitos y/o regurgitacin: aspiracin recurrente
Diarrea crnica: fibrosis qustica
Alteracin del crecimiento y desarrollo: fibrosis qustica
Asimetra de signologa respiratoria: cuerpo extrao
Estridor: crup
Soplos cardiacos con signos de IC
Respuesta inadecuada a una terapia broncodilatadora y
antiinflamatoria ptima
Alteraciones radiolgicas persistentes: TBC
Diagnstico diferencial en SOB
ETIOLOGA CARACTERSTICAS

LABORATORIO


Displasia
Broncopulmonar

Prematurez, SDRI del R.N.
Vent. mecnica perodo R.N.
Dependencia de O2 > 28 das.


Rx. de Trax
Oximetra de pulso.


Aspiracin cuerpo
extrao
Episodio asfstico brusco
Signos pulmonares
asimtricos.
Radiologa
Broncoscopa

Reflujo
gastroesofgico
Vmitos recurrentes

Radiologa,
pH metra
Fibrosis Qustica

Desnutricin, tos crnica
Sndrome de malabsorcin
Neumonas a repeticin.
Electrolitos en sudor,
Rx de trax.

Diagnstico diferencial en SOB
ETIOLOGA CARACTERSTICAS

LABORATORIO

Malformacin
vascular

Estridor
Hallazgo radiolgico
Estudio imagenolgico
(radiologa, esofagograma,
eco doppler , TAC con
contraste, angiografa, RNM).
Endoscopa

Malformaciones
pulmonares

Neumopata recurrente o
prolongada.
Hallazgo radiolgico

Ecografa prenatal
Rx. de trax, TAC de trax,
angiografa


Disquinesia
ciliar


Patologa sinusal y tica
Situs inverso,
Bronquiectasias

Rx. Trax
Rx. senos paranasales
Biopsia epitelio respiratorio.


Diagnstico diferencial en SOB
ETIOLOGA CARACTERSTICAS


LABORATORIO

Bronquiolitis
obliterante

Antecedentes de
infeccin
viral grave,
adenovirus (+)

Rx de trax, TAC de trax
Cintigrafa pulmonar V/Q


Traqueobroncomalacia


Estridor
Mala respuesta al
broncodilador

Rx de trax
Fibrobroncoscopa

Compresiones
extrnsecas
Atelectasia
Neumona recurrente

Rx de trax
TAC de trax
Fibrobroncoscopa
Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZ
Universidad de Tucson,AZ,
USA
1995


Estudio Tucson publicado en 1995
Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de funcin
pulmonar y registro de sibilancias)


Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51%

Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, sibilan antes de los
3 aos, sin sibilancias a los 6 aos (SPT) 20%

Grupo III: Sibilantes tardos, sibilancias despus de los3 aos,
sibilando a los 6 aos (ST) 15%

Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, inician sibilancias
antes de los 3 aos y persisten hasta los 6 aos (SPP) 14%


Estudio Tucson
Factores de riesgo
Sibilantes Sibilantes Sibilantes
precoces tardios (ST) precoces
transitorios(SPT) persistentes(SPP)


Funcin pulmonar Disminuda Normal Alterac. progres.
severa


IgE Srica RN normal RN normal RN normal
9 meses normal 9 meses elevada 9 meses elevada
6 aos normal 6 aos elevada 6 aos > que ST

Tabaquismo
materno Muy relacionado Poco relacionado Relacionado



Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Conclusiones finales
Las sibilancias en los primeros 3 aos de vida
son generalmente de pronstico benigno

No obstante que 1/3 de los nios presentaron
IRA baja con sibilancias antes de los 3 aos, un 60%
de ellos dej de sibilar a los 6 aos

Los sibilantes transitorios presentaron niveles
de funcin pulmonar mas bajos medidos despus
de nacer y antes de cualquier IRA; por lo que
probablemente nacen con va area congnitamente
ms estrecha


Conclusiones finales
Tabaquismo materno durante el embarazo fue el nico
factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias
(control pre natal)

Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un
factor de riesgo de sibilancias persistentes
a los 6 aos, pero no se encontr relacin con IgE en
cordn umbilical; luego debe existir un proceso de
sensibilizacin mediado por IgE en el primer aos de
vida( a aereoalernos)


Sibilancias
transitorias
Sibilancias
Persistentes:
Asma No Atpica
Sibilancias
Persistentes:
Asma Atpica
0 3 6 11
Fenotipos de sibilancias
en el nio
Prevalencia
de
sibilancias
Edad:aos
BRONQUIOLITIS AGUDA
BRONQUIOLITIS: DEFINICIN
La bronquiolitis aguda se define como el primer
episodio de infeccin viral que afecta el tracto
respiratorio bajo en los lactantes menores de un
ao y que compromete principalmente los
bronquiolos o vas areas terminales.



BRONQUIOLITIS: ETIOLOGA
Virus Sincytial Respiratorio (VSR), subtipo A y B.
50-90% de los casos.
Parainfluenza 1 y 3
Adenovirus
Rinovirus
Influenza A
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella pertussis

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGA
Aparece en epidemias anuales durante las
estaciones ms fras.

Afecta a todos los grupos etarios pero los menores
de 2 aos son ms susceptibles.

La incidencia es mayor en el sexo masculino, en
especial entre los 2 y los 5 meses de edad.

La infeccin se contagia a partir de un adulto con
manifestaciones mnimas, a travs de contacto
directo.

La infeccin primaria por VSR produce una
inmunidad parcial. La reinfeccin origina una
mejor respuesta y ms duradera.
BRONQUIOLITIS: Factores de riesgo
Bajo peso al nacer

Asistencia a guarderas
Hacinamiento
Ausencia de lactancia materna
Presencia de hermanos mayores que comparten
habitacin
Hbito de fumar de los padres


BRONQUIOLITIS: Factores de gravedad
Prematuridad

Cardiopatas congnitas
Enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar)
Enfermedades neurolgicas y metablicas
Inmunodeficiencias
FISIOPATOLOGA
Edema de la mucosa
Tapones (moco,fibrina,detritus..)
Broncoespasmo
OBSTRUCIN TRASTORNO V/Q
Parcial Total
Atrapamiento Atelectasias
areo
Hipoxemia
FALLO RESPIRATORIO
VR y CRF
Resistencias
Flujos espiratorios
Compliance
Trabajo
respiratorio
Agotamiento
Consumo O
2
Produccin CO
2

Hipoventilacin
Acidosis respiratoria
ANATOMA PATOLOGICA: Tpica clula gigante como
expresin del efecto citoptico del virus, con una inclusin redondeada
rosa intracitoplasmtica
BRONQUIOLITIS: Cuadro clnico
El diagnstico es por lo general clnico.
Los elementos claves para el Dx:
Lactante con sntomas de infeccin respiratoria
aguda: rinorrea, fiebre, tos leve, rechazo al
alimento.
Contacto con nio mayor o adulto resfriado
Brote epidmico de infeccin por VSR.
S y signos de SOB: tos, polipnea, tirajes,
retracciones, hipersonoridad, sibilantes, espiracin
prolongada, subcrepitantes, crepitantes.

No se debe pedir rutinariamente exmenes de
laboratorio ni estudios radiolgicos para el Dx.
Determinar la severidad de la enfermedad en base
a la historia clnica y el examen fsico.

Evaluacin de la gravedad clnica: Puntaje de
Bierman y Pierson, modificado por Tal
Puntaje
FR < 6
meses
FR > 6
meses
Sibilancias Retraccio-
nes
Cianosis
0 < 40 < 30 No No No
1 41 - 55 31 - 45
espiratoria
con
estetoscopio
LEVE un
paquete
muscular
perioral al
llanto
2 56 -70 46 -60
espiratoria e
inspiratoria
con
estetoscopio
Moderada
2 paquetes
musculares
perioral
en reposo
3 > de 70 > de 60
Esp e insp sin
estetoscopio o
trax silente
Severa mas
de 2
paquetes
musculares
Generali-
zada en
reposo
Puntaje de Bierman y Pierson

1. Leve: 0-4 puntos (saturacin de
oxgeno >95%)
2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin
de oxgeno: 90-95%)
3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de
oxgeno

<90%)

BRONQUIOLITIS: Criterios de
hospitalizacin
Paciente con taquipnea (> de 50 resp/min en
menor de 1 ao y > de 40 en mayor de 1 aos).
Puntaje de Tal: 5 o ms.
Menor de 6 meses con rechazo a la va oral.
Saturacin de oxgeno menor de 95%.
Historia de apnea o cianosis.
Nio con algn grado de deshidratacin.
Nio menor de 2 meses
Lactantes con condiciones que impliquen alto
riesgo.
BRONQUIOLITIS: Exmenes
auxiliares
Deteccin del VSR por inmunofuorescencia o por
ELISA en secreciones respiratorias.
Cultivos celulares es el patrn de oro.
Oximetra y gases arteriales.
Hemograma, VSG, PCR.
Radiografa de trax: Aunque se solicita en
forma rutinaria no existe clara evidencia de su
utilidad en la mayora de pacientes. Puede ser
normal o presencia de hiperinsuflacin,
atelectasias y compromiso intersticial perihiliar
bilateral. En 20% se reporta consolidacin sin
significar sobreinfeccin.
Bronquiolitis: Estudio radiolgico
BRONQUIOLITIS: Tratamiento
1) Medidas generales: Aporte apropiado de lquidos y
soporte nutricional.

2) Oxigenoterapia: La hipoxemia presente en la
mayora de lactantes es causada por alteracin V/Q y
es corregida con O2; obtener SaO2 cercana al 95%.

3) Corticoides: An cuando la inflamacin juega un
papel importante en la patognesis; los resultados
son contradictorios.

AAP (1970): No hay bases cientficas para su
administracin rutinaria.
Woensel y cols: Efectos benficos de la prednisona
oral en lactantes con bronquiolitis por VSR.

Meta-anlisis (2001): Efecto favorable pero
moderado sobre la duracin de la hospitalizacin y
los sntomas.

Shub y cols: Reportan efecto benfico con
dexametasona VO ( 1m/kg/d) en bronquiolitis
moderada a severa.

Conclusin: Se necesitan ms estudios.
Actualmente, se debe considerar su uso en
nios hospitalizados.
4) Broncodilatadores: Su uso es controvertido, sin
embargo se administran comnmente.

Canada: 78% de pacientes hospitalizados reciben B2.

EEUU: Encuesta entre alerglogos y neumlogos
pediatras, el 86% recomiendan una prueba con B2.

Europa: La gran mayora de infectlogos pedatras lo
recomiendan.

Reino Unido: No se usan en el manejo de bronquiolitis.

Kellner (2001. meta-anlisis. Cochrane): Concluyen
que los B2 agonistas producen mejora moderada a
corto plazo en el puntaje clnico, pero no mejora
significativa en otros parmetros importantes.

Mod y cols: Estudio con pruebas funcionales para
evaluar la respuesta del B2; sugiere que debe ser
usado en forma individualizada.

Conclusin: Administrarlos por un perodo
de 60 minutos y continuar segn la
respuesta clnica en forma individual.
5) Adrenalina: Su uso se fundamenta por la
posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa
por medio de vasoconstriccin.

El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados est
en investigacin. No se recomienda su uso
indiscriminado.

6) Anticolinrgicos: El uso del bromuro de ipratropio
slo o combinado con B2 agonistas no es recomendado.

7) Antibiticos: Hasta el 65% de los nios
hospitalizados infectados por VSR presentan fiebre,
pero la infeccin bacteriana concomitante es
infrecuente.

La tasa de infeccin bacteriana en nios infectados
por VSR est alrededor del 1.5%.

Purcell y col, en 2,396 nios hospitalizados por
infeccin del tracto respiratorio inferior por VSR
demostr que las infecciones bacterianas
concurrentes son raras.
Conclusin: No uso rutinario de ATB en nios con
bronquiolitis, excepto cuando se evidencie infeccin
bacteriana por criterios clnicos, radiolgicos y de
laboratorio.

8) Ribavirina:
Randolph (Cochrane 2001): Modesta mejora en los
parmetros clnicos y oxigenacin; reduce tiempo de
la ventilacin mecnica. No es recomendada para el
manejo rutinario de Bronquiolitis severa.
AAP: Lactantes con cardiopatas complejas, displasia
broncopulmonar, FQ, inmunodeficiencias,
enfermedades neurolgica o metablicas en menores
de 6 semanas.
9) Apoyo con ventilacin mecnica.

10) No esta recomendada la fisioterapia del trax
( drenaje postural, percusin del trax, estimulacin
de la tos y succin de secreciones) en la fase aguda,
empeoran la oxigenacin y funcin pulmonar.


Complicaciones:
Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados.
Sobreinfeccin bacteriana.
Atelectasias.
Neumotrax.

BRONQUIOLITIS: Evolucin y
pronostico

La gran mayora evolucin satisfactoria, con 4 das
promedio de hospitalizacin

La mortalidad ocurre en menos del 1%.

Cuando hay patologa de base, tienen riesgo de SOB
recurrente.

No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.