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dolor de fosa iliaca derecha

presentado por:
Dr. Oscar Armando
Martinez Guillen
residente de primer ao de
radiologia.
diferentes entidades imitadoras de la AA en funcin de su
origen y localizacin preferente en:
1) Colon ascendente y rea ileocecal (diverticulitis de
colon derecho, carcinoma de ciego, invaginacin, linfoma,
ileocecitis infecciosa, enfermedad de Crohn, tiflitis,
isquemia y colitis isqumica, retencin fecal)
2) Extensin a FID de colecciones lquidas
inflamatorias (!lcera pptica y colecistitis perforadas)
3) Sigmoides (diverticulitis y neoplasias perforadas en
dolicosigma, diverticulitis en situs inversus)
4) Mesenterio (infarto omental, apendicitis epiploica y
adenitis mesentrica)
5) Apndice (mucocele apendicular)
6) !ared a"dominal (hematoma de la vaina de los
rectos)
7) Sistema reproductor (quiste ov"rico hemorr"gico,
torsin ov"rica, enfermedad inflamatoria plvica y a#sceso
tu#o$ov"rico, quiste endometrisico roto)
8) #i$n y %as urinarias (pielonefritis aguda, dilatacin
aguda de v%a urinaria)
9) !rocesos extraa"dominales (neumon%a #asal
derecha)&
APENDICITIS AGUDA
El dolor en la apendicitis aguda es clsicamente de inicio
periumbilical, con localizacin posterior en !"D #$%& de los casos',
mientras (ue en el resto suele ser de hemiabdomen inferior o
central.
)uele ser clico al principio, haci*ndose constante ms tarde.Es
un
dolor focal, sin irradiacin, (ue aumenta con la tos + los
mo,imientos.
)e asocia generalmente a nuseas + ,mitos. )emiolgicamente a
la e-ploracin se obser,a defensa + rebote.
HALLAZGOS POR IMGENES
ECOGRAFIA
.a pared del tubo digesti,o est formada por cuatro capas: mucosa, con
lamina propia + muscularis mucosa/ submucosa/ muscularis propia con
fibras circulares + longitudinales + serosa o ad,enticia . Estas capas se
traducen en un patrn ecogrfico en cinco capas,
1) ecognica #l0mite entre mucosa + luz intestinal'.
2) caa !ioecoica #mucosa + muscularis'.
") caa ecognica #submucosa'.
#) caa !ioecoica #m. propia'.
$) caa ecognica #interfase'.
El grosor medio de la pared intestinal
es de 1 mm si est distendida + de
2 mm sin distender.

El ap*ndice se obser,a como estructura tubular, de fondo
ciego, aperistltica, no dolorosa + con con un dimetro (ue no
los 3 mm, presentando el patrn en capas alternas t0pica del
tubo digesti,o, pudi*ndose identificar de 1 a 2 capas.
Dependiendo de la comple4idad de la apendicitis, ,ar0a el
aspecto ecogrfico. En las catarrales + flemonosas se
identifica el patrn de 1 a 2 capas , con aumento del espesor
de pared + habitualmente un fecalito, mientras (ue en las
gangrenosas habr p*rdida parcial total de las capas.
En situaciones ms a,anzadas #microperforacin' puede
e-istir un pe(ueo absceso asociado. !inalmente en
ocasiones solo podremos ob4eti,ar una zona heterog*nea
con l0(uido + asas fi4adas una corona de grasa
hiperecog*nica periapendicular superior a 5 cm de dimetro
(ue corresponde a plastrn apendicular. En este 6ltimo caso
puede e-istir l0(uido en el Douglas.
&' C()(* ASCE*DE*+E , -#EA I)E(CECA).
A' Di%erticulitis cecal y de colon derec/o.
'l ciego y colon ascendente constituyen una localizacin
infrecuente de divert%culos&
(os hallazgos por imagen en la diverticulitis del colon
derecho, tanto en 'C) como en *C incluyen:
+ la presencia de inflamacin pericecal,
+ generalmente unos cent%metros por encima del e,tremo
cecal, con engrosamiento mural del colon y de fascias&
+ (a identificacin del divert%culo con contenido varia#le
(liquido, aire, mezcla de stos o presencia de un fecalito)
+ y el reconocimiento de un apndice de caracter%sticas
normales apoyan el diagnstico
!igura 57 8aciente con fiebre + dolor !"D. .as pruebas de imagen confirmaron la presencia de un
di,ert0culo en ciego con un fecalito en su interior, rarefaccin de la grasa mesent*rica peridi,erticular +
engrosamiento de la fascia lateroconal compatible con di,erticulitis cecal. El ap*ndice + el ileon terminal
mostraban un aspecto normal. .a colonoscopia realizada de forma programada semanas despu*s no
mostr alteraciones significati,as debido a la resolucin del cuadro con tratamiento m*dico.
0' Carcinoma de colon ascendente.
Normalmente producen un engrosamiento mural asimtrico y
abigarrado con una zona de transicin brusca con el segmento no
af ecto.
Cuando son sintomticos suelen serlo por la presencia de
obstruccin o perf oracin.
En los casos de perf oracin pueden acompaarse de raref accin
de la grasa mesentrica, colecciones luidas y aire ectpico ue
pueden !acer el diagnstico dif erencialcon una apendicitis
perf orada con reaccin inf lamatoria asociada, prcticamente
imposible.
#unue el apndice suele estar respetado, ste puede mostrar
signos inf lamatorios por obstruccin o inf iltracin del mismo
$a adenopatas regionales y pericecales son ms f recuentes y
suelen ser de mayor tamao ue en los casos de dolor %& '
causado por apendicitis.
$a ausencia de unpatrn estratif icado (doble !alo o signo de la
diana) tras la administracin de contraste, tpica de los procesos
inf lamatorios, es otro criterio ue f a*oreceel diagnstico de
carcinoma
8aciente con dolor !"D, anemia + aumento de la 89:. .a ;9 demostr un engrosamiento asim*trico de pared del ciego,
(ue afectaba tambi*n a ileon terminal. E-ist0a adems componente inflamatorio pericecal (ue se e-tend0a por gotiera
paraclica derecha, en cu+o espesor se identificaba una estructura apendicular (ue mostraba estratificacin mural,
probablemente, debido a la e-istencia de un componente inflamatorio sobreaadido por obstruccin de la base apendicular
por parte del tumor. .a cirug0a demostr (ue se trataba un adenocarcinoma de ciego infiltrati,o e ulcerado (ue afectaba a la
grasa mes*nterica pericecal.
C' In%aginacin.

La invaginacin intestinal es infrecuente en adultos.

Puede ser transitoria o permanente.

Las invaginaciones en la FID (ileo-cecales o ceco-clicas) suelen


cursar cuando son sintomticas con nuseas, vmitos dolor agudo,
asociando (o no) la presencia de masa palpa!le.

La imagen clsica es la de una configuracin de intestino dentro de


intestino con grasa vasos mesent"ricos.

#a $ue tener en cuenta $ue cuando la invaginacin en el adulto afecta a


un tramo ms distal de intestino, e%isten ms posi!ilidades de $ue la causa
$ue la origine sea maligna
D' )infoma.
El ciego y el ileon terminal son las reas ms
frecuentemente afectas por los linfomas intestinales,
pudindose afectar tambin en ocasiones el apndice,
plantendose as el diagnstico diferencial con la AA.
El marcado engrosamiento mural, generalmente
concntrico, que afecta normalmente a zonas ms extensas
que el propiamente inflamatorio, as como la clnica
(subaguda y los sntomas asociados al linfoma (prdida de
peso ayudan en el diagnstico diferencial
!igura %7El linfoma no suele plantear problemas en el diagnstico diferencial de la apendicitis, +a (ue la cl0nica suele ser
insidiosa. En el e4emplo mostrado se obser,a un engrosamiento mural conc*ntrico (ue afecta a ciego, ileon terminal + ap*ndice
#flechas'.El paciente debut con dolor en !"D sordo de tiempo de e,olucin, sensacin de masa + alteraciones anal0ticas (ue
fueron el moti,o de la realizacin de la prueba de imagen.
< )ociedad Espaola de :adiolog0a M*dica, =>>?.
E' Ileocecitis infecciosa.
@ En una infeccin por grmenes del gnero, Yersinia, Salmonella o
Campillobacter del ileon terminal y ciego que clnicamente se
presenta en un contexto muy similar al de la AA.
@
Cursa con engrosamiento simtrico e iperemia de estos
segmentos con mantenimiento de la estructura intestinal en capas
y del peristaltismo, acompa!ada normalmente de aumento de los
ganglios mesentricos regionales
@ Caractersticamente, la inflamacin no atra"iesa la pared intestinal
por lo que no ay afectacin de la grasa mesentrica.
@ #os emo y coproculti"os as como la identificacin de un apndice
normal confirman el diagnstico
ura 27 8aciente 4o,en con dolor en !"D, febr0cula, defensa a la palpacin + leucocitosis. .a ecograf0a demostr un ciego no
compresible + doloroso con aumento de la ,ascularizacin + del grosor de la capa submucosa. E-ist0an adenopat0as
mesent*ricas regionales asociadas. Ao se apreciaron cambios en la grasa mesent*rica significati,os + el ap*ndice fue
normal #no mostrado'.Aun(ue no se aisl un germen ni en el hemoculti,o ni en el coproculti,o la cl0nica, los hallazgos
ecogrficos + la e,olucin #posterior control ecogrfico sin hallazgos significati,os' sugirieron el origen infeccioso de la
lesin.
F)EnfermedaddeChron:

&am!i"n ocurre en un conte%to cl'nico mu similar al de la


((.

)uele afectar principalmente al ileon terminal al ciego,


aun$ue el ap"ndice tam!i"n puede verse afecto.

La presencia de un engrosamiento mural conc"ntrico $ue


afecta a un tramo !astante e%tenso del ileon terminal ale*ado
del ap"ndice, la proliferacin de la grasa mesent"rica regional
edema de la misma, presencia de adenopat'as reactivas
regionales lesiones murales $ue afectan a otros tramos
intestinales orientan +acia el diagnstico de enfermedad de
,+ron frente al de ((
1' +iflitis 2Colitis neutropnica'.
@ Se trata de un proceso inflamatorio agudo de ciego, colon
ascendente, ileon terminal y apndice con origen multifactorial y que
afecta caractersticamente a pacientes inmunocomprometidos
@
caracteri$ado por un engrosamiento "ariable y normalmente
simtrico de stos segmentos, asociado a reaccin inflamatoria de
la grasa pericecal y%o colecciones lquidas y pneumatosis intestinal
@
El antecedente de inmunodepresin y la afectacin del ciego m&s
extensa que en los casos de apendicitis son criterios para un
correcto diagnstico.
@ Es importante su diagnstico ya que el tratamiento es conser"ador.
3' Isquemia intestinal 2aguda y colitis isqumica' .

La is$uemia intestinal es un imitador de la (( relativamente frecuente a


tener en cuanta en pacientes de edad avan-ada con factores de riesgo
cardiovascular.

.%isten dos formas de presentacin diferenciadas con diferente


pronstico tratamiento/
0
la is$uemia intestinal aguda la colitis is$u"mica

.n la isquemia aguda suele afectarse el intestino delgado en menor


medida el colon derec+o su causa ms frecuente es la presencia de un
trom!o o "m!olo en ramas de la (1).

)u mane*o diagnstico es mediante &, su pronstico malo si no se


diagnostica preco-mente
'n la colitis isqumica se afecta principalmente el colon,
so#re todo izquierdo y de forma segmentaria, aunque
tam#in puede afectarse el derecho, plante"ndose as% el
diagnstico diferencial con la AA
'l pronstico es #ueno y el mane-o diagnstico puede
realizarse con ecograf%a o *C pero suele necesitar
confirmacin endoscpica&
(as causas de C. suelen ser no oclusivas, a diferencia de la
isquemia aguda, relacion"ndose normalmente con
situaciones de #a-o gasto&
Anal%ticamente puede e,istir leucocitosis en am#as
entidades lo cual puede complicar a!n m"s el diagnstico
diferencial&
(a afectacin de forma simtrica de un largo segmento de
intestino en localizaciones t%picas de distri#ucin vascular en
paciente con factores de riesgo cardiovascular o hipotensin
y edad avanzada, as% como la identificacin de un apndice
normal, orientan al diagnstico&
I' #etencin fecal colon ascendente.

La retencin fecal en el marco clico es una causa


relativamente frecuente de dolor a!dominales pacientes
ancianos peditricos de!ido a la so!redistensin luminal por
el material fecal.

,uando esta retencin fecal se locali-a en ciego o colon


ascendente puede imitar cl'nicamente a una (( al ocasionar
dolor locali-ado en FID.

2na correcta anamnesis la radiolog'a simple suelen ser


normalmente suficientes para el diagnstico
4' DISECCI5* DE C()ECCI(*ES )678IDAS DE
!#(CES(S I*F)AMA+(#I(S DE) 3EMIA0D(ME*
S8!E#I(#.
8)CE#A !9!+ICA , C()ECIS+I+IS !E#F(#ADAS.

.n ocasiones una 3lcera duodenal o una colecistitis perforada pueden


imitar un cuadro de apendicitis de!ido a la diseccin de los *ugos
contenidos gstricos !iliares a trav"s de la gotiera paraclica derec+a
ra'- del meseneterio +asta la FID, ocasionando un cuadro inflamatorio de
periapendicitis de origen $u'mico.

.l reconocimiento de una coleccin l'$uida con o sin niveles en FID


(acompa4ada de neumoperitoneo en el caso de 3lcera p"ptica de cam!ios
inflamatorios vesiculares en el caso de la colecistitis) con un ap"ndice de
caracter'sticas normales, orientan +acia el diagnstico
:' DI;E#+IC8)I+IS E* D()IC(SI1MA , *E(!)ASIS
!E#F(#ADAS C(* C(M!(*E*+E
I*F)AMA+(#I(<(+#AS CA8SAS ME*(S F#EC8E*+ES
DE IMI+AD(#ES DE )A AA C(* ASIE*+( E*
SI1M(IDES.
@ Aun(ue la di,erticulitis de sigma es la causa ms frecuente de dolor
agudo en !"", cuando *sta se produce sobre un sigma elongado +
desplazado hacia la derecha#dolicosigma', puede simular
cl0nicamente una AA.
@
;ambi*n puede ocurrir este fenmeno en casos de di,erticulitis (ue
cursen con un importante componente inflamatorio asociado + en
procesos neoplsicos de sigma con perforacin, a6n sin tratarse de
un sigma lateralizado hacia la derecha, debido al ac6mulo +
diseccin del l0(uido inflamatorio hacia !"D con afectacin
secundaria del ap*ndice
@ Bn caso e-cepcional de imitador de apendicitis es la presencia de
una di,erticulitis sigmoidea en pacientes con anomal0as
rotacionales #situs in"ersus totales'
= ' E) MESE*+E#I(.
A !ecrosis grasa focal intraabdominal" #nfarto omental y
apendicitis epiploica.

Estasdosentidadesconstituyendoscausaspocofrecuentes
deimitadoresdelaAAperosudiagnsticoesimportanteya
quenorequierentratamientoquirrgico.

Losapndicesepiploicossonprotusionesgrasasdelas
serosacolnicaysesitansoretodoenelladoi!quierdo.

Alinflamarse"producenunaspectocaracter#sticotantoen
ecografiacomoen$Capareciendocomomasascon
densidadgrasaadyacentesacolondelimitadasporunanillo
hiperdensoohipoecoicodeperitoneoparietalconunpunto
densocentralquerepresentacamioshemorr%gicosoun
&asocentraltromosado.

El infarto omental tiene un mecanismo


fisiopatolgicamente muy similar al de la apendicitis
epiploica pero carece de la banda hiperantenuada
de peritoneo parietal, es ms extenso y se presenta en
forma de masa inflamatoria con forma de torta, y
ocurre sobre todo en el lado derecho .El apndice es
normal en ambos casos
0' Adenitis mesentrica.
/e trata de una entidad cl%nica mal definida, de pro#a#le
origen viral, caracterizada por la presencia de inflamacin y
aumento de los ganglios mesentricos regionales que imita
sintomatolgicamente a una AA&
's caracter%stica de la infancia y de adultos -venes&
0ara su diagnstico es necesario el reconocimiento del
apndice normal, ya que en los casos de apendicitis
tam#in puede ha#er una proliferacin de los ganglios
mesentricos regionales
>' +8M(#ES A!E*DIC8)A#ES?
M8C(CE)E A!E*DIC8)A#<

.l mucocele apendicular se define como una dilatacin de la lu-


apendicular de!ido al ac3mulo de secrecciones por una cicatri-
postapendicetom'a o a cual$uier otra causa o!structiva o !ien, de!ido a la
presencia de tumores apendiculares intraluminales (carcinoide
cistoadenomas principlamente) productores de material mucoide.

.n imagen suelen presentarse normalmente como colecciones l'$uidas


dentro de un ap"ndice engrosado pudiendo acompa4arse de rarefaccin de
la grasa mesent"rica regional, especialmente en casos de rupturas del
mismo

5o es infrecuente la presencia de calcificaciones lineales en su pared.


')(A)E*A+*,-./AL:0E-A$,-A12),$3)A1F.+).LA)E1*E
LA4A./A*EL,1-51C3L,1)EC$,1.6

(un$ue cl'nicamente suelen ser fciles de diagnosticar en el


conte%to de pacientes anticoagulados con palpacin de masa
a!dominal, el diagnstico no siempre es fcil en el caso de
pe$ue4as roturas micro+ematomas (normalmente tras
e*ercicios intensos) en pacientes sin tratamiento
anticoagulante.

Las t"cnicas de imagen muestran el +ematoma en forma de


masa, normalmente +ipoecoica en ecografia e +iperdensa en
&, sin contraste, locali-ada en la vaina de los rectos en
pro%imidad a la FID
@' CA8SAS 1I*EC()51ICAS.
A' 7uiste o%rico /emorrgico.
's la causa ginecolgica m"s frecuente que imita un cuadro
de AA&
'l reconocimiento de una estructura ane,ial qu%stica pero
con valores de atenuacin mayores de los del agua en la *C
y ecognica o mi,ta por ecograf%a,
acompa1ada de l%quido li#re peritoneal normalmente
tam#in de mayor densidad en una mu-er en edad frtil,

as% como el reconocimiento de un apndice de
caracter%sticas normales, son los principales criterios
diagnsticos del quiste ov"rico hemorr"gico
+)$orsino&%ricaderecha:6

)e trata de una rotacin dolorosa del ovario (con o sin trompa de Falopio
acompa4ante) su ped'culo vascular $ue compromete la vasculari-acin
ovrica.

5ormalmente ocurre sin causa reconoci!le en la maor'a de los casos


en edad peditrica mientras $ue suele ser causada por una masa ovrica en
el caso de las pacientes adultas.

)e caracteri-a por la presencia de un ovario agrandado ecog"nico con


fol'culos ovricos perif"ricos despla-ados por edema +emorrgico del
estroma ovrico situado en la l'nea media por encima del fundus uterino
$ue puede, o no en funcin de estadio de la torsin,mostrar vasculari-acin
interna con Doppler color.

.n &, suele presentarse como una masa ovrica en l'nea media de aspecto
slido, $u'stico o mi%to con edema de la grasa mesent"rica regional
C)Enfermedadinflamatoriapl&icayascesotuo6o&%rico:

La infeccin en el sistema genital femenino (ovario tropas) en un


imitador relativamente frecuente de apendicitis en mu*eres en edad
reproductiva.

La .IP puede presentarse por imagen en forma de +idroslpin% o de


a!sceso tu!o-ovrico.

La presencia de un +idroslpin% derec+o puede llegar a confundirse con un


ap"ndice relleno de l'$uido Fisiopatolgicamente se produce por e%tensin
regional del proceso inflamatorio +asta la serosa apendicular con
afectacin secundaria del ap"ndice.

)i se mantiene la l'nea ecog"nica su!mucosa apendicular no se identifica


apendicolito en un ap"ndice engrosado adacente una masa regional de
aspecto inflamatorio, es mu pro!a!le $ue la afectacin del ap"ndice sea
secundaria a .IP no primaria.
*)7uistesendometrisicos8endometriomas):6

.l ovario es la locali-acin ms frecuente de los implantes


endometrisicos. .n ecograf'a aparecen en como masas slidas, $u'sticas o
ms frecuentemente solido$u'sticas, normalmente comple*as $ue presentan
ta!i$ues internos avasculares !ordes e%ternos irregulares. Pueden ser
!ilaterales.

Los de gran tama4o pueden romperse provocando un a!domen agudo. .n


estos casos, es frecuente o!servar l'$uido li!re en pelvis asociado.

Los implantes endometriales tam!i"n pueden simular un cuadro de ((


cuando se locali-an en estructuras intestinales, especialmente en el caso de
los implantes del ileon terminal

. .n estos casos suele apreciarse un engrosamiento del mismo con


rarefaccin de la grasa mesent"rica vecina.
A' #IB5* , ;6AS 8#I*A#IAS<
A' !ielonefritis aguda.

(un$ue clsicamente se presenta con dolor en flanco, en


ocasiones los cuadros de P5( pueden de!utar por dolor en
FID.

.l reconocimiento de los +alla-gos radiolgicos clsicos de


P5( *unto a un ap"ndice de caracter'sticas normales, dar el
diagnstico definitivo.
+)*ilatacinagudade&#aurinaria:

La presencia de una o!struccin aguda de la v'a e%cretora


urinaria puede imitar un cuadro de (( cuando se produce por
un clculo ureteral distal o por diseccin de colecciones
urinarias +acia FID.

.l rpido reconocimiento de la litiasis intraureteral, la


dilatacin del v'a e%cretora, la presencia de colecciones
l'$uidas perirrenales 6o en FID,

el agrandamiento de la silueta renal, *unto a parmetros


cl'nico-anal'ticos, el reconocimiento de una estructura
apendicular de caracter'sticas normales, confirman el
diagnstico
9)(),CE1,1E:$)AA+*,-./ALE18$,);C.C,1):6

/eumon#aasalderecha:

.s un diagnstico alternativo a la (( a tener en cuenta so!re


todo en pacientes maores en rango de edad peditrica.

La irritacin fr"nica del infiltrado inflamatorio produce un


dolor en FID refle*o $ue, en un conte%to fe!ril , puede
confundir con un cuadro apendicular agudo.

La adecuada valoracin de las !ases pulmonares en la 78 de


a!domen o en la 78 de tra% da el diagnstico