EKG

Yesenia Flores Quispe

Derivaciones

Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares,
mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.
Derivaciones del plano frontal bipolares:
D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el
derecho (-)
D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
derecho (-)
D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
izquierdo (-)

Derivaciones del plano frontal unipolares:

AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho.
AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo.
AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .
Derivaciones precordiales clsicas (V1-V6):
V1: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal derecha.
V2: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular.
V5: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior
V6: 5 espacio intercostal, lnea axilar media.

Existen otras derivaciones precordiales que son V7(lnea
axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8
( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de
V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano
horizontal de V4.

Electrocardiograma Normal
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones
separadas por intervalos.

Onda P
Es el registro de la despolarizacin auricular que precede y se
corresponde con la contraccin simultnea de ambas
aurculas.
.
Duracin = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.
Intervalo PR
Expresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la
despolarizacin auricular hasta el comienzo de la
despolarizacin ventricular.
Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de
la conduccin que se lleva a cavo en el nodo AV.
Normalmente dura de 0,12 a 0,20
segundos (algo menos en nios y
hasta 0,22 segundos en ancianos
sin ser anormal).
Lo forman la onda P y el segmento PR.
Complejo QRS
Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos
tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr,rsR y
RR
La duracin normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no
debe exceder de los 0,08 seg. en el nio.
Segmento ST

Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexin R,
cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.

Corresponde al perodo de contraccin sostenida de los
ventrculos.
En los casos normales:
. isoelectrico .
. esta a nivel de la linea de base.
. no incluye ondas .
. su morfologia es una linea recta horizontal .

Adems los infradesniveles con ascenso lento , rectos o
descendentes siempre son anormales
Su medicin se basa en su posicin por encima o por debajo de la
lnea isoelctrica.
Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas
direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estar dado
por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeos)
despus del punto J (punto de unin entre el complejo QRS y el
segmento ST) .
Forma
Concavo
Convexo
Rectificado
otras


Onda T
Indica la repolarizacin ventricular .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y
aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o an
negativa dependiendo de rotaciones del corazn. Siempre es
negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa,
slo raramente ser francamente positiva en esta derivacin,
de serlo sospchese isquemia posterior .
La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rpida
cada , aunque se han descrito ondas T simtricas sin existir
cardiopatas (vagotona, repolarizacin precoz,
hiperpotasemia).

La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las
derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF)
y los 10 mm en las precordiales.
Ms importante es saber que la onda T puede tener normalmente
hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.

Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la
normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia
subendocrdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular
izquiedo , alcholismno etc.

T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden
observarse en la cardiopata isquemica aguda.
Para discriminar si efectivamente son de carcter agudo , debemos
observar su evolucin en el tiempo .

Intervalo QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.

Varia con la frecuencia cardiaca .

Es un ndice de la duracin total del proceso de repolarizacin
del corazn, aunque dado que en su medicin se incluye el
complejo QRS, se ve influido tambin por la duracin de la
activacin ventricular.

Su duracin se alarga en los infartos, las isquemias, las
hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo,
etc.
Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

Onda U
Es una pequea onda de bajo voltaje que cuando se registra,
sigue a la onda T.
La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen ms de
manisfiesto.
Aparece en ritmos lentos normalmente aprecindose mejor en
V3 y V4.
Punto J
Es el punto de unin entre el QRS y el segmento ST.

Ahora veremos un ECG normal :
Ritmo Sinusal
Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere
decir que el estmulo parte del nodo sinusal y es ste el que hace de
marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:
1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una
despolarizacin auricular en sentido descendente.
2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo
sinusal).
3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
4) Espacios RR equidistantes.
5) Intervalo PR o PQ normal.
Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal
Qu hago con un EKG en la mano?
Verlo en el momento de hacerse .
Si mala tcnica (vibracin de la lnea de base , desconexin de un
electrodo , )debe repetirse.
Seguir siempre una sistemtica para su interpretacin
En la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mininos
que se recomiendan en la prxima diapositiva .
NO DUDAR EN CONSULTAR.
NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO
ELECTROCARDIOGRAFICO.

Datos Minimos necesarios en todo EKG
nombre del enfermo.
sexo .
edad .
constitucin fsica .
fecha de realizacin.
hora .
TA .
calibracin
velocidad del papel.
artefactos .
patologa base del enfermo .
motivo de la peticion .
frmacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrtmicos ,antidepresivos
....)
clnica o no en el momento de hacerlo .
EKGs previos numerados .
(Deden anotarse estos datos en el mismo trazado electrocardiografico)


Que aspectos debemos mirar en un EKG?
1) Frecuencia (en tira de ritmo).
2) Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).
3) Observar los PR , anchura y morfologa de QRS, y QT.
4) Eje elctrico (en DI y AVF).
5) Hipertrofias .
6) Alteraciones de la repolarizacin (ondas T , ondas Q, ST).

En esto consiste la Sistemtica a llevar a cabo cuando
analicen un electrocardiograma realizandola de manera
rpida y precisa sobre todo si se encuentra en un Servicio de
Emergencias Medicas.

Crecimiento de cavidades cardiacas
Crecimientos Auriculares:
1. Crecimiento auricular derecho.
2. Crecimiento auricular izquierdo
Hipertofias Ventriculares :
1. Hipertrofia ventricular izquierda.
2. Hipertrofia ventricular derecha.


Clasificacin
Crecimiento auricular derecho:
1. Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se
recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : P
pulmonar .
2. Onda P bifsica en V1 ( primera porcin mayor que la
segunda de ms de 2mv , es positiva la primera porcin , y la
segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )


Se ve sobre todo en neuropatas crnicas (EPOC , fibrosis
pulmonar etc...)
Crecimiento auricular izquierdo:
1. Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duracin
ms alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL
que se conoce como : P mitral .
2. P de 3 mm o ms y melledas en D I , DII Y AVL .
3. P ancha y bifsica en V1 con parte negativa mayor que
positiva .

Tpica de la estenosis mitral .
Hipertrofia ventricular izquierdo
A) Criterios basados en el voltaje
RDI + SDIII > 25mm
RaVL > 11mm
RaVF > 20mm
ndice de Sokolow Positivo :
S (V1 V2) + R (V5 V6) = 35 mm o ms
En V1 a V6: La S mas profunda + la R ms alta > 45mm
SV1 > 24mm
RV5 o V6 > 26mm

B) Criterio de eje
Desviacin del eje elctrico hacia la izquierda.

C) Criterios de duracin del QRS.
La amplitud del QRS aumenta sin exceder de 0,12seg. En derivaciones de
miembros.
La deflexin intrisecoide es de 0,45 seg. o mas en V5 oV6 siendo normal en
V1.
D) Criterios relacionados con la repolarizacin.
Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y
sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).




Hipertrofia ventricular derecha

En V1: R/S>=1.
R>= 7mm.
Morfologa qR.
S<2mm.
Deflexin intrinsicoide>= 0,035seg.

En V5 o V6: R/S <= 1 R/S V5: R/S V1 <= 0,4
R < 5mm
S >= 7mm
En V1 + V6: RV1 + SV5 o V6 > 10,5mm
Eje de QRS: Mas a la derecha de 110.
Indeterminado si patrn SDI, SDII, SDIII.
Depresin del ST y T negativa en V1 y V2.

Existen adems crecimientos biauriculares as como hipertrofias
biventriculares .
Arritmias y trastornos de la conduccin
Clasificacin
Supraventriculares
1. Extrasistoles supraventriculares.
2. Bradicardia sinusal.
3. Taquicardia sinusal .
4. Fibrilacin auricular .
5. Flutter auricular .
6. Fibriloflutter.
7. Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Auriculoventriculares
1. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado I.
2. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado II (Mobitz I y II).




3. Bloqueo auriculoventricular gardo III.
4. Ritmo de la unin
Bradicardia de la unin.
Taquicardia de la unin.
Extrasistoles de la unin.
Ventriculares

1. Extrasistoles ventriculares.
2. Taquicardia ventricular .
3. Flutter ventricular .
4. Fibrilacin ventricular.
5. Ritmo ideoventricualar acelerado (RIA).
6. Bloqueos de Rama
Bloqueo de rama derecha .
Bloqueo de rama izquierda .
Bloqueo fascicular anterior izquierdo .
Bloqueo fascicular posterior izquierdo .


Extrasistoles supraventriculares:
1. Contraccin adelantada en el ritmo de base.
2. Complejo QRS de caractersticas normales o diferente
ligeraramente al complejo de base .
3. Generalmente tiene onda P.
4. No tienen pausa compensadora completa.

Bradicardia sinusal :
1. Presencia de ondas P ( ritmo sinusal ).
2. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos /min en el
adulto .
3. Distancia R-R equidistante .
Taquicardia sinusal :
1. Presencia de ondas P.
2. Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minuto y
habitualmente por debajo de 150/ en el adulto .
3. Distancia R-R equidistante .



Fibrilacin Auricular :

1. Ausencia de ondas P .
2. Presencia de onada f de fibrilacin (tremulacin de la
linea de base ).
3. Distancia R-R desigual .
4. Frecuencia de f mayor de 400/min.

Flutter auricular :

1. Presencia de ondas F de flutter (ondas en diente de sierra ).
2. Distancia R-R equidistante .
3. Frecuencia de F entre 250-350/ min .
4. Puden ser 2:1 , 3 : 1 etc.

Se clasifica en comn (ondas F negativas en DII, DIII y
AVF) y no comn (ondas F positivas en las mismas
derivaciones ).
Fibriloflutter:

Presencia de ondas f de flutter.
Distancias RR desiguales .
Frecuencia de onda F entre 350-400/min.

Taquicardia Paroxstica Supraventricular:

Taquicardia rtmica de QRS estrecho ..

Comienzo y final brusco.

Frecuencia Cardiaca entre 150-200/min.
Complejos QRS estrechos.
Pueden o no tener onda P, en dependencia de la frecuencia cardiaca.
Bloqueo auriculoventricular grado I:

1. Distancia PR alargada mayor de 0,20 seg.

Bloqueo auriculoventricular grado II:
1. Mobitz I (Con fenmeno de Wenckebach):
Distancia PR que se va alargando progresivamente
hasta una onda P no se conduce.

2.
Mobitz II (Sin fenmeno de Wenckebach):
Distancia PR fija acompaada de una P que no
conduce .
Bloqueo auriculoventricular grado III:
1. Distancia PP y RR iguales .
2. Distancia PR desigual.
Bradicardia de la unin :
1. Distancia RR iguales .
2. Imposibilidad de ver onda P.
3. Frecuencia menor de 60 l/min.

Taquicardia de la unin:
1. Distancia RR iguales.
2. Imposibilidad de ver onda P.
3. Frecuencia mayor de 100 l/min.



Ritmo de la unin:

1.Puede ser acelerado o retardado en dependencia de la frecuencia cardaca
que desarrollen.
2.Las ondas P se inscriben negativas donde normalmente son positivas.
3.Complejos QRS normales.
CAUSAS:
1. Uso de digitlicos.
2. Infarto del miocardio.
3. Sndromes de preexcitacin.
Extrasistoles de la unin :
1.Pueden tener o no ondas P, las que se inscriben negativas.
2. Complejos QRS normales.
3. Pausa compensadora completa.

Extrasistoles ventriculares:
1. QRS ancho ,aberrante con T oponente .
2. Pausa compensadora completa .
3. No se observan ondas P.
Taquicardia Ventricular:
1.Presencia de disociacin auriculoventricualar (en un alto
%),ya sea mediante la identificacin de ondas P disociadas
de los complejos QRS , o de captura durante la taquicardia .
2. Complejo QRS mayor 100mseg.
Taquicardia ventricular en torsades de pointes :
1. Salvas , por lo general cortas( 3-15 seg . ),autolimitadas .
2. Ritmo ventricular rpido (150-300/min).
3. Complejos QRS de morfologa progresivamente cambiante dando la
impresin , cada 4 a 8 complejos , de que se produce una torsin
paulatina de las puntas del complejo QRS alrededor de la lnea
isoelctrica .
4. El ritmo de base , en ausencia de taquicardia , es por lo general lento y
suele presentar QT largo (500 mseg o ms ), siendo elm primer
complejo de cadad crisis relativamente tardo.

Flutter ventricular :

1.Oscilaciones regulares en voltaje y tiempo con
frecuencia ventricular de 300 o ms .
Fibrilacin ventricular:

1. Ritmo desorganizado con oscilaciones irregulares en
voltaje y tiempo.
2. No se define QRS,
Ritmo ideoventricular acelerado :
1. Frecuencia 60-100l/min.
2. Complejo QRS ancjo sin P.
3. Frecuentes latidos de fusin en la entrada o la salida de la
taquicardia.
Bloqueo completo de rama derecha
QRS mayor de 0,12seg.
Morfologa rsR o rSR en V1
Onda S redondeada y profunda en DI, aVL y V6 con
complejos qRs o qRS.
Morfologa QR en aVR.
Eje elctrico normal.
Ondas T negativas en V1 y positivas en V6 en ausencia de
cardiopatas asociadas.
Bloqueo completo de rama izquierda
QRS > 0,12seg con muescas y precedido de actividad auricular.
R nicas, altas y melladas en su vrtice en DI, aVL y V6 con ausencia de Q.
Morfologa QS en aVR.
Morfologa rS o QS en V1 y V2.
Eje entre 0 y 90 .
Las ondas T se oponen al QRS y cuando este es negativo hay elevacin del
punto J y el ST. En casos en que el QRS no es muy ancho puede que en V5 y
V6 la T sea dbilmente positiva, pero si el QRS excede los 0.14seg, la
presencia de T positiva en esas derivaciones indica isquemia septal.
Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
1.Eje elctrico entre -30 y -60.
2.Deflexin intrinsicoide en AVL (mayor de 0,04seg).
3.S en V5, V6.



Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
1.Eje elctrico aproximadamente hasta 120.
2.R tarda en AVL.
3. Deflexin intrinsicoide positiva en AVF.
4.QRS ancho en D II , DII y AVF.