TOXICOLOGY IN THE UCI : GENERAL

OVERVIEW AND APPROACH TO THE

TREATMENT
CHEST 2011
TOXIDROMOS
Los sndromes txicos especficos permiten
iniciar un tratamiento emprico, basado en la
presentacin clnica sin tener aun
conocimiento definitivo del agente causal.
TOXIDROMO SIMPATICOMIMTICO
Estimulantes: Cocaina, metanfetaminas,
pseudoefedrina , cafeina
Taquicardia
Hipertensin
Hipestimulacion de SNC
Diaforesis
Hipertermia
Pupilas dilatadas reactivas
Agitacin e hiperactividad
MECANISMO DE ACCIN DE LOS
SIMPATICOMIMTICOS
Incremento de la liberacin de catecolaminas
Con inhibicin de su receptacin
Estimulacin directa de sus receptores


Clenbuterol: Provoca una larga actividad B
agonista, anablico y lipoltico, taquicardia,
hiperglicemia, hipokalemia e IAM
SD. HIPNOTICO SEDATIVO AL RETIRO
Similar presentacin que simpaticomimtico
pero ocurre despus de la suspensin de un
hipntico o sedante despus de su uso
prolongado
Pacientes con abstinencia a OH:
convulsiones en las primeras 48 horas.
DELIRIUM TREMENS


Alteracin del sensorio
Actividad neuromuscular anormal
Hiperactividad autonmica
SD. COLINRGICO
Se caracteriza por incremento en las
secrecin. Clsico de las intoxicaciones por
organofosforados
Otros: Fisostigmina
Salivacin, epifora, broncorrea ,
incontinencia fecal y urinaria.
SD. COLINRGICO
Bradicardia signo comn pero puede
presentarse taquicardia por estimulo a
receptores nicotnicos o por hipoxia


ATROPINA
BRONCORREA
BRONCOESPASMO
BRADICARDIA
HIPOTENSION
SD. ANTICOLINRGICO
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Antipsicticos
Ciclobenzaprina
Midriasis
Flushing
Delirium
Hipertermia
Taquicardia
Retencin Urinaria
Resequedad de boca
SD. ANTICOLINRGICO


Dosis elevada:
Ataxia, agitacin, delirium. Alucinaciones y
coma.
TOXIDROMO OPIOIDE
Por estimulacin de receptores opioides
Bradipnea FR<12
Alteracin del estado mental
Miosis
Bradicardia
Hipotensin
Hipotermia
Disminucin motilidad intestinal
Meperidina
Propoxifeno
Tramadol


Propoxifeno
CONVULSIONES
Bloqueo de canales
de Na y QRS
prolongado
Metadona



Fentanilo

Bloquea el flujo de
potasio con QT
prolongado
Su administracin
rpida puede llevar
a rigidez de la
pared torcica
TOXIDROMO SEDATIVO -HIPNOTICO
Provocado por benzodiacepinas,
barbitricos , hidrato de cloral, etanol
y baclofen.
Depresin en SNC por la unin a los
canales postsinapticos y
aminobutiricos llevando a un influjo
de cloro y a hiperpolarizacion
neuronal.
Depresin en SNC
Ansiedad
Hipotermia
Depresin Respiratoria
SD. SEROTONINERGICO

Inicialmente sntomas leves como
taquicardia y temblor.
Hipertermia, mioclonus, rigidez muscular,
agitacin, delirium, diaforesis
LABORATORIO

Tamizaje en orina : Los falsos positivos son
comunes
Benzodiacepinas que no se metabolizan a
oxazepan ( lorazepan y alprazolan) resultan
negativas.
ANION GAP
Diferencia entre caitones y aniones medidos
en el plasma
Normal: 4 a 12 mEq/Lt.



INCREMENTO EN
ANIONES NO
MEDIDOS
MUDPILES MEMOTECNIA PARA ACIDOCIS CON ANION GAP
ELEVADO
METHANOL , METFORMINA

UREMIA
DIABETIC KETOACIDOCIS
PARALDEHYDE, PROPYLENE GLYCOL, PROPOFOL
IRON, ISONIACIDE, IBUPROFEN
LACTATE
ETHANOL

SALICYLATES
ANION GAP


Litio
Bromuro
Hiperlipidemia
Hipoalbuminemia
COMA COKTAIL
Glucosa: Si no se dispone de gluco test se
puede administrar glucosa de forma emprica

Tiamina: 100mg para prevenir encefalopata
de Wernicke

Naloxona: revertir depresin respiratoria por
opioide

DESCONTAMINACIN DEL TGI
Minimizar la absorcin de la toxina

Carbn activado : Beneficio en una hora
Dosis : De 0.5 a 1 gr/kg

No se une a hidrocarburos, alcoholes y
metales

CARBN ACTIVADO
Mltiples dosis se recomiendan en:
Teofilina
Dapsona
Fenobarbital
Carbamazepina
Quinina
IMPLEMENTAR LA ELIMINACIN
Tcnicas extracorpreas: hemodilisis
Peso molecular
Proteinas que la
traen
Aparente volumen
de distribucion
HEMODILISIS
Elimina la droga o metabolito
Corrige el medio interno

Xenobioticos eliminados por HD
Salicilatos
Fenobarbital
Teofilina,
Metanol, eliten glicol, dietilenglicol, propilenglicol, isopropil
alcohol
Acido valproico
Carbamazepina
litio
ALCALINIZACIN DE LA ORINA
Salicilatos
Clorpropamida
Acido 2,4 diclorofenoxiacetico
Diflunisal
Fluoride
Mecoprop
Metotrexate
fenobarbital
Bicarbonato de sodio 150 Meq en 1 litro de
dextrosa al 5%.
ACETAMINOFEN
Vas de
metabo-
lizacion
N- acetyl
Para-
Benzo
quinonei.-
nime
glutation

CLNICA
Vmitos
Disfuncin heptica


Acidosis metabolica
Falla renal
encefalopatia

Elevacin del tiempo de protrombina
Elevacin de las enzimas
transaminasas.
TRATAMIENTO
N-acetil cysteina
Si la terapia empieza a las 8 horas luego de
la intoxicacin, las complicaciones son nulas.
72 h de tratamiento oral
IV se da en 1h , seguido de infusin continua
por 20h.
Si no se arregla : 6.25 mg/kg/h

TRASPLANTE

pH < 7.3
Encefalopata de grado 3 o 4
Tiempo de protrombina >100seg.
Creat >3.4

SALICILATOS
Acidosis metablica
hipertermia
CLNICA
Tinitus
Hiperventilacin
Dolor abdo
Vmitos

Severa acidosis
Manejo refractario de la acidosis
Encefalopata
Disfuncin cardiaca
Insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
Agresiva resucitacin hdrica
Alcalinizacin intravenosa con bicarbonato.
Sedacin o intubacin...
Glucosa
Hemodilisis

WARFARINA
INR
Escenario clnico


ANTIAGREGANTES
Medida: la agregacin plaquetaria
transfusin de plaquetas
Desmopresina

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Sangrado y trombocitopenia
Sulfato de protamina

Trasfusin sangunea
Factor VII recombinante.

1mg de protamina inhibe 100 U de
heparina
CALCIO ANTAGONISTAS
Antagoniza el canal tipo L
VASODILATACION
INOTROPO NEGATIVO
CRONOTROPO NEGATIVO
DROMOTROPO NEGATIVO
BRADICARDIA
BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR
ARRITMIAS


VASODILATACION
HIPERGLICEMIA





OBSERVACION 18 H

ACIDOSIS METABOLICA
INSUFICIENCIA RENAL

TRATAMIENTO
SOPORTE HEMODINAMICO
VASOPRESORES
CALCIO
MARCAPASO
INSULINOTERAPIA

BYPASS CARDIOPULMONAR
BALON DE
CONTRAPULSACION
INSULINOTERAPIA EUGLICEMICA
Disminucin de calcio, seales intracelulares
afectadas, resistencia a la insulina
Promueve el uso de glucosa en vez de
cidos grasos
1 U/kg de insulina en bolo, seguido de infusin continua 0.5 1 U/kg/h.

BETA BLOQUEADORES
HIPOTENSION
BLOQUEOS
HIPOGLICEMIA
PROPANOLOL
MANEJO
GLUCAGON a una dosis de 2-5 mg IV en
infusin continua en microgramo por hora.
Vasopresores.

DIGOXINA




Aumenta el sodio intracelular
Aumenta el potasio extracelular
CLNICA
Depende del tiempo
Aguda: nauseas, vmitos, bradicardia,
anormalidades de la conduccin.
Crnica: debilidad, alteraciones mentales.
Manifestaciones gastrointestinales
Delirio
Xantopsia

PLAN:
Funcin renal
Gasto cardiaco
Concentracin de digoxina
Electrolitos
Output de orina.
DIGOXIN SPECIFIC FAB FRAGMENT
indicaciones Dosis numero de
ampollas
Soporte de vida
disritmias
Conocer la concentracin
de digoxina
Numero de
ampollas=concentracion de
digoxina X peso/100
Disfuncin multiorganica Saber la cantidad de
digoxina ingestada
Numero de ampollas=
cantidad ingestada X 0.8
Hypercalemia > 5.5 Meq Dosis emprica
Aguda= 10 ampollas.
Cronica= 6 ampollas.