Exploration fonctionnelle

hpatique
Cours smiologie
Institut des sciences mdicales
Bejaia
4-7 Janvier 2010
Pr Agrg N.DEBZI
nabildebzi@yahoo.fr
PLAN
Introduction
Rappel Anatomique
Rle du foie dans les diffrents mtabolismes
Les 4 syndromes
Cytolyse ,
Cholestase ,
Insuffisance hpato-cellulaire,
inflammatoire
Dfinition
Physiopathologie
Clinique
Biologie
Orientation tiologique
Examens spcifiques
Conclusion

INTRODUCTION
Le foie est une vritable usine mtabolique,
avec des fonctions diverses, dont : La scrtion biliaire,
lpuration des substances toxiques et des xnobiotiques.
Il possde galement un rle dans le mtabolisme des
glucides, des lipides et des protides, un rle immunologique,
et un rle hmodynamique
Lexploration fonctionnelle du foie revient tudier chacune
de ces fonctions cites ci-dessus.


Espace porte
Sinusodes
Veine
centrolobulaire
La lame bordante
1. CANAL BILIAIRE
2. VEINE PORTE
3. ARTERE HEPATIQUE
Ponction biopsie hpatique > 12 EP
GR
CEF
K
E
H
Espace
de Disse
Canalicule biliaire
. Les diffrentes cellules hpatiques (H = hpatocyte, CEF = cellule toile du foie, E
= cellule endothliale, K = cellule de Kupffer GR = globule rouge). Aspect tel quen
microscopie lectronique
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Le rle physiologique du foie
Le foie
Est une glande mixte
Fonction exocrine
Production de la bile
Fonction endocrine
Intervient dans les mtabolismes glucidique, protidique et
lipidique
Joue galement un rle dans le stockage et la mise
disposition du fer et des vitamines
Synthtise de nombreuses enzymes
pure le sang
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Fonction exocrine du foie
Scrtion de la bile
Rle important au moment de la digestion
Aide neutraliser lacidit gastrique
Emulsification des lipides pour faciliter la digestion
Stocke entre les repas dans la vsicule biliaire
La bile contient :
Des sels biliaires recycls lors du cycle entro-hpatique (->
mulsion des graisses)
Des pigments biliaires dont la bilirubine
Du cholestrol
Des triglycrides
Des phospholipides
Physiologie de la bilirubine
Destruction des GR =
120 j
Moelle osseuse
Foie
Rate
Production de BNC
300 mg/24h
Insoluble dans leau
Non filtrable
Fixe lalbumine dans le plasma
120 j
Globule Rouge
microsome
BNC BC
Hpatocyte
Sang
BNC BC
Sang
insoluble soluble
Glucuronyl-transfrase
limination biliaire
Filtration glomrulaire
Excrtion biliaire
Intestinale

-Stercobiline (coloration
marron des selles)

-Urobiline
Absorbe au niveau de
l'intestin limine dans
les urines (coloration
jaune)

une partie revient dans le foie : cycle
entro-hpatique


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Fonction endocrine du foie
Le foie est impliqu dans le mtabolisme de nombreuses substances :
Glucides :
Participe lquilibre glycmique par la glycognse et glycognolyse
En post-prandial, le glucose est capt par les hpatocytes. Il est dgrad (glycolyse), puis
converti en glycogne (glycognolyse).
A linverse, pendant le jene, le glycogne est dgrad en lactates pour former le glucose : Cest
la noglucogense.
Lipides :
Effectue la synthse du cholestrol, des lipoprotines, des triglycrides, etc..
Protides :
Synthtise lalbumine et les facteurs de la coagulation
Lalbumine : environ10 g dalbumine sont synthtiss par le foie quotidiennement. Ils rejoignent les
sinusodes hpatiques puis la circulation gnrale.
Les protines de la coagulation sont synthtises par le foie, de mme que la plupart des protines du systme
fibrinolytique
La synthse hpatique des facteurs : II, VII, IX et X et des protines anticoagulantes C et S est dpendante de la
vitamine K. Ils sont appels pour cela facteurs vitamino-K dpendants.
La synthse du facteur V est indpendante de la vitamine K.

Hormones :
Participe par ex la synthse de la vit D
Mdicaments :
Participe au mtabolisme des mdicaments

EPURATION DES SUBSTANCES TOXIQUES ET DES
XENOBIOTIQUES :
Lammoniac est essentiellement limin par le foie. Cette
substance toxique est transforme par le hpatocytes en
ure , avant dtre libre dans la circulation gnrale et filtr
par le rein.
Le foie est le principal site de bio transformation des
mdicaments.
80% de ce mdicaments sont liposolubles et ne peuvent tre
limins tels quels sans une transformation pralable par
lhpatocyte.
Ces ractions ncessitent lintervention dun systme
enzymatique complexe situ au niveau du rticulum
endoplasmique lisse (REL) en particulier le cytochrome P450.


FONCTION IMMUNITAIRE :
Le foie agit par deux mcanismes :
- Il synthtise les immunoglobulines et les
cytokines inflammatoires qui sont libres
dans le sang, et vont dgrader les germes
pathognes et autres substances exognes.
- Il dgrade les endotoxines qui arrivent par le
systme porte, grce aux cellules de Kupffer
intra-hpatiques.

Etude Analytique
Les 4 syndromes
Cytolyse ,
Cholestase ,
Insuffisance hpato-cellulaire,
inflammatoire
Dfinition
Destruction des cellules du foie, on parle
galement de ncrose hpatocytaire
Le taux de transaminases reflte le degr de
cytolyse
Causes
Affection virale (ex : hpatite B, C )
Substance toxique : certains mdicaments,
l'alcool, lamanite phallode

Consquences cliniques
Ncrose aigu et massive :
Peut provoquer le dcs par ncrose hpatique globale (ex :
hpatite fulminante)
Si la ncrose est modre, mais que
la cause persiste, une fibrose sinstalle
Modifications de larchitecture hpatique
Cirrhose (associant ncrose, fibrose, nodules de rgnration)
Consquences biologiques
La destruction des cellules hpatiques, entraine la
libration de leur contenu (ex: transaminases, fer)

Consquences biologiques
Les transaminases explores sont :
ALAT ou SGPT (valeurs normales < 45 U/l (=LSN*))
ASAT ou SGOT (valeurs normales < 40 U/l (=LSN))
ALAT plus spcifiques du foie que ASAT
Autres : Fer , LDH
En cas de cytolyse
Taux des transaminases > 10 fois LSN = Pathologie
aigue
Taux < 10 fois ( 3-5 fois) LSN = Pathologie chronique

Causes dune lvation du taux des
transaminases :
Mdicaments : Anti-tuberculeux, antipileptiques,
mthotrexate , Paractamol
Hpatites toxiques (alcooliques +++)
Hpatites virales
Traumatismes et maladies musculaires
(augmentation essentiellement des ASAT)
Obsit, diabte
Lithiases biliaires

La cholestase : diminution ou arrt de l'excrtion de bile
dans le tube digestif
La cholestase peut tre
extra-hpatique :
Lithiase du choldoque
Cancer du pancras ou de la voie biliaire principale
intra-hpatique :
Hpatite ou une cirrhose (souvent associe une
insuffisance hpatocellulaire)
Maladie auto-immune des voies biliaires (ex : cirrhose
biliaire primitive, cholangite sclrosante)

Manifestations cliniques : deux tableaux
cliniques :
Cholestase anictrique, dcouverte a loccasion
dun bilan biologique.
Cholestase ictrique :
-Ictre associ a des urines fonces , des
selles claires ou franchement dcolores et un
prurit.
- Xanthomes et xanthlasmas par
accumulation de cholestrol en sous-cutan.
- Complications hmorragiques( Vit k)

Consquences biologiques
La bilirubine conjugue, non excrte, reflue et son
taux s'lve dans le sang : hyperbilirubinmie
Les hpatocytes fabriquent en excs certaines
substances dont :
Les phosphatases alcalines
Les gamma GT ou GT
Le cholestrol
Leur taux plasmatique est augment dans la cholestase
baisse du taux de prothrombine avec facteur V normal.
TP corrig par le test de Koller

Ictre
BC / BNC
BC BNC


chographie FNS,Rti ,MO,EH, enzymes,coombs


Dilatation V. bil pas de dilatation des V biliaires

Bili- IRM
CPRE / TCTH
TDM PBF + bilan biol. 2me intention


Pas de Dc laparotomie

Dfinition
Diminution ou arrt des fonctions hpatiques
Peut tre aigu ou chronique
Causes
Mauvaise irrigation du tissu hpatique en raison
dune fibrose ou dune cirrhose
Destruction directe des hpatocytes
(ex : hpatite aigu grave, hpatite B fulminante)
Combinaison des 2 phnomnes

Dfinition
Diminution ou arrt des fonctions hpatiques
Peut tre aigu ou chronique
Causes
Mauvaise irrigation du tissu hpatique en raison
dune fibrose ou dune cirrhose
Destruction directe des hpatocytes
(ex : hpatite aigu grave, hpatite B fulminante)
Combinaison des 2 phnomnes

Consquences cliniques
Syndrome hmorragique par diminution de la
synthse des facteurs de la coagulation
Asthnie, sensibilit exagre certains
mdicaments ou encphalopathie par diminution de
lpuration du sang
Signes de cholestase par baisse de la scrtion
biliaire
Troubles mtaboliques : pisodes hypoglycmiques
par baisse de la synthse des glucides

Consquences biologiques
- TP et facteur V <50% non corrig par le test de Koller
Baisse de la synthse des protines :
Hypo albuminmie, diminution des facteurs de coagulation
(chute du taux de prothrombine)
Baisse de la synthse du cholestrol :
Baisse du taux de cholestrol plasmatique
Diminution de la dtoxification :
Hyper -ammonimie
Diminution de la scrtion biliaire :
Hyper bilirubinmie conjugue
Troubles mtaboliques :
Hypoglycmie

Syndrome inflammatoire
Cest lensemble des perturbations lie une raction
inflammatoire hpatique, en rponse une agression et
destruction hpatocytaire, dorigines diverses.
Appel aussi syndrome msenchymateux.
Rsulte de laltration de la fonction Kupfferienne du foie.
Se manifeste par :
Une hyper gamma globulinmie polyclonale, associe
en cas de cirrhose une lvation des bta-globulines
Une inversion du rapport ALB/ G. Globulines.
Elvation des autres protines de linflammation :
Orosomucoide, haptoglobine , CRP
Ce syndrome na aucune traduction clinique

EXAMENS SPECIFIQUES :
TESTS VISANT A EXPLORER LA CAPACITE DEPURATION DES
XENOBIOTIQUES OU TESTS DE TRAVERSEE HEPATOCYTAIRE.
Capacit dextraction du vert dindocyanine
Capacit dextraction du foie de la brome-sulfone-
phtaleine(BSP)
Ces tests explorent de faon quantitative le
fonctionnement global du foie .
Evaluent la clearance hpatique, ou volume virtuel
de plasma que le foie et capable dpurer dune
substance donne, en un temps donn, en mesurant
la diminution de la concentration sanguine de la
substance injecte en IV , diffrents temps.
Ces tests ont actuellement peu dintrt en pratique
courante
TESTS EXPLORANT LA FONCTION
IMMUNITAIRE :
Dosage des immunoglobulines sriques par
immunolectrophorse des
protine :Immunoglobulines A, G, M, D, E.
Dosage des auto-anticorps spcifiques :
Anti-mitochondries, retrouv dans la
cirrhose biliaire primitive
Anticorps anti-nuclaires et anti-muscle lise
dans les maladies gnrales et lhpatite
auto-immune.



TESTS HEMODYNAMIQUES :
Etude des pressions dans le systme veineux hpatique :
Consiste cathtriser la veine jugulaire, puis pousser le cathter
jusqu' la veine sus-hpatique droite sous contrle scopique.
On mesure la pression de la VSH libre : valeur normale=2 10 mm
Hg.
La pression de la VSH bloque : valeur normale= 4 13 mm Hg.
Lexistence dun gradient entre ces 2 pressions > 5 mm Hg confirme
le diagnostic dhypertension portale par bloc intra-hpatique.
Le bloc lorigine de lHTPpeut tre de sige sus-hpatique : VSH,
VCI, ou cur, ou sous-hpatique : Le tronc porte..
Intra-hpatique : cirrhose (90%) ++++
Se manifeste cliniquement par une circulation veineuse collatrale,
une splnomgalie et des varices oesophagiennes ou gastriques.
La FNS retrouve une diminution dune ou de plusieurs lignes
sanguines (hypersplenisme)
Le diagnostic repose sur lechodoppler hpatique++++

Conclusion
L EFH prsente un intrt majeur dans le
diagnostic des affections hpatiques, et mme
dans lorientation tiologique. Cest un pralable
indispensable aux autres explorations,
notamment les examens morphologiques
Les 4 syndromes
Cytolyse ,
Cholestase ,
Insuffisance hpato-cellulaire,
inflammatoire

Cytolyse Cholestase Insuffisance
Hpato-cellulaire
Inflammatoire
ALAT
ASAT
Fer
LDH
Exemple
Hpatite
Aigue
>10LSN
Chronique
3-5 LSN
BC
GGT
Pases Alcalines
Hypercholestrolmie
TP(II , VII ,IX, X ) bas
corrig par le test de
Koller ( V normal)
Cholestase Extra ou Intra-
hpatique

TP bas non corrig
par le test de Koller
(V bas)
Hypoalbuminmie
Cholestrol estrifi
Bas
Hypoglycmie
Hpatite Fulminante
Cirrhose avance
Hypergammaglobulinmie
CRP
VS

Cirrhose
TABLEAU RECAPULATIF