CARDIOPATA

ISQUMICA
JOSE F. GONZALEZ del CID
VI ROTACION M.INTERNA 2013
DEFINICION
La cardiopata isqumica (IHD, ischemic heart
disease) es un trastorno en que parte del miocardio
recibe una cantidad insuficiente de sangre y
oxgeno; surge de manera especfica cuando hay
un desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la
necesidad de l por dicha capa muscular.
La causa ms frecuente de
isquemia del miocardio es
el ataque ateroesclertico
de una arteria epicrdica
coronaria (o arterias) que
baste para disminuir en una
regin la circulacin
sangunea al miocardio y
ocasionar una perfusin
insuficiente de esa capa
por parte de la arteria
coronaria afectada.
CARDIOPATA ISQUMICA
EPIDEMIOLOGA
La cardiopata isqumica causa ms muertes y
discapacidad y tiene un costo monetario mayor que
cualquier otra enfermedad en los pases
desarrollados.
Es la enfermedad ms comn, grave, crnica y
peligrosa en Estados Unidos, donde 13 millones de
personas la padecen, ms de seis millones sufren
de angina de pecho y ms de siete millones han
padecido un infarto de miocardio (MI, myocardial
infarction).
CARDIOPATA ISQUMICA
FACTORES DE RIESGO
La obesidad,
resistencia a la insulina y
diabetes mellitus tipo 2

Alimentacin rica en grasas
y en carbohidratos,
el tabaquismo y la vida sedentaria


Subgrupos de poblacin : VARONES
En pases del sur de Asia, en particular la India y el cercano
Oriente incrementos sustanciales en todo el mundo:causa ms
frecuente de fallecimientos a ese nivel para el ao 2020.

V
V
V
V
V
V

Modificables:
Dislipidemia
Hipertensin
arterial
Tabaquismo
No modificables:
Sexo masculino
Enfermedad
coronaria precoz
en una familia en
primer grado
(madre-padre-
hermanos, menor
de 55 aos)
FISIOPATOLOGA
La isquemia del miocardio est el concepto
de aporte y necesidad de oxgeno de dicha
capa.
En situaciones normales, en cualquier nivel
de necesidad de oxgeno, el miocardio
controlar el abasto de oxgeno en la
sangre para evitar la deficiencia de
perfusin de los miocitos y la aparicin de
isquemia e infarto.
Los factores determinantes de la necesidad
de oxgeno por parte del miocardio son la
frecuencia cardiaca y la contractilidad del
miocardio, as como la tensin sobre la pared
del miocardio.
FISIOPATOLOGIA
Para que el aporte de oxgeno sea suficiente se
requiere que la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre sea satisfactoria (lo que
depende de la concentracin de oxgeno
inspirado, la funcin pulmonar, as como la
concentracin y funcin de hemoglobina),
adems de un flujo coronario adecuado
CARDIOPATA ISQUMICA
La sangre fluye por las arterias
coronarias gracias a un mecanismo
fsico y la mayor parte de la
corriente se produce durante la
distole.
En promedio, 75% de la resistencia
coronaria total al flujo tiene lugar en
tres grupos de arterias:
1) las grandes arterias epicrdicas
(resistencia 1 = R1);
2) los vasos prearteriolares (R2), y
3) los capilares arteriolares e
intramiocrdicos (R3).
Si no hay notables obstrucciones
ateroesclerticas que limiten la corriente, R1
ser insignificante, en tanto que en R2 y R3
se encontrar el elemento determinante de la
resistencia.
CARDIOPATA ISQUMICA
ATEROESCLEROSIS
Las coronarias epicrdicas
constituyen el sitio principal
Factores de riesgo

Cifras altas de lipoprotena
de baja densidad (LDL) en
plasma
cifras reducidas de lipoprotena
de alta densidad (HDL)
tabaquismo,
hipertensin y
diabetes mellitus
Dichas funciones incluyen el control local del tono
vascular, la conservacin de una superficie
antitrombtica y la disminucin de la adherencia y la
diapdesis de las clulas de inflamacin
Dichas funciones incluyen el
control local del tono vascular,
la conservacin de una
superficieantitrombtica y la
disminucin de la adherencia
y la diapdesis de las clulas
de inflamacin.
ATEROESCLEROSIS
La prdida de las defensas en cuestin origina constriccin
inapropiada, formacin de trombos intraluminales e
interacciones anormales entre clulas hemticas, en
particular monocitos y plaquetas y el endotelio vascular
activado.
La prdida de las defensas encuestin origina constriccin
inapropiada, formacin de trombos intraluminales e
interacciones anormales entre clulas hemticas, en
particular monocitos y plaquetas y el endotelio vascular
activado.
EFECTOS DE LA ISQUEMIA
Hipoperfusion por ateroesclerosis:
Alteraciones transitorias de las funciones
mecnica,
bioqumica
y elctrica del miocardio

Perturbaciones regionales de la contractilidad
ventricular originan:
Hipocinesia
Acinesia segmentarias o en algunos casos,
Discinesias
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Este sndrome clnico episdico se debe a
isquemia miocrdica transitoria.
70% VARONES
Incremento en < 50 aos
Em mujeres suele tener um cuadro incial rapido

CLINICA
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Varn > de 50 aos
mujer > de 60 aos
SINTOMA
Molestia en el trax,
sensacin de pesantez,
opresin,
compresin,
asfixia o sofocacin
y rara vez como dolor franco
La angina es casi siempre de naturaleza creciente decreciente,
con una duracin caracterstica de 2 a 5 min y algunas veces se
irradia hacia alguno de los hombros y a ambos brazos, sobre todo
hacia las superficies cubitales del antebrazo y la mano.
Signo de Levine
Otras veces
Origina o se irradia hacia la espalda,
Regin interescapular,
base del cuello,
mandbula,
dientes y el epigastrio.

Rara vez se ubica debajo de la cicatriz
umbilical o por arriba de la mandbula.
ANGINA DE PECHO ESTABLE
til cuando se valora a la persona con dolor toracico :
Molestia isqumica nacida del miocardio no se irradia a los
msculos trapecios; tal perfil de irradiacin es ms tpico de la
pericarditis
esfuerzos fsicos,
el ritmo acelerado de vida o
actividad sexual),
emocin (estrs, ira, miedo o frustracin)
y ceden con el reposo
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Los episodios de angina son causados por el ejercicio
Pueden aparecer asimismo,
mientras la persona est en
decbito (angina en decbito).
Los episodios de angina
pueden ser
desencadenados por:
Ejercicio
Estrs
Desaparecen
con:
Reposo
El umbral para que aparezca la angina de pecho vara segn la hora del da y el estado
emocional
PX: Por la noche molestias
Tpicas: torcicas y disnea
(angina nocturna)
CAUSA:
Taquicardia episdica,
disminucin de la oxigenacin :
cambios del patrn
respiratorio

ANGINA DE PECHO ESTABLE
por expansin del volumen
sanguneo intratorcico que
tiene lugar con el decbito y
que provoca un aumento del
tamao cardiaco (volumen
telediastlico), de la tensin
parietal y de la necesidad
miocrdica de oxgeno, lo que
conduce a isquemia e
insuficiencia ventricular
izquierda transitoria..
Individuos la estenosis coronaria
y el aporte miocrdico de
oxgeno son fijos y la isquemia
es
precipitada cuando aumenta la
demanda miocrdica de
oxgeno; se dice que tienen
angina de esfuerzo estable.
otros pacientes el umbral de la
angina vara de manera
considerable segn el da

ANGINA DE PECHO ESTABLE
La angina de esfuerzo casi siempre desaparece con el reposo
en un lapso de 1 a 5 min e incluso con mayor rapidez cuando
el reposo se combina con nitroglicerina sublingual
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Dx de angina es dudoso cuando la
molestia no responde a la combinacin
de estas medidas.

Una manera de expresar la gravedad de
la angina es segn la clasificacin
funcional (Canadian Cardiac Society (cuadro
243-1).
Su efecto en la capacidad funcional de la persona se describe por medio
de la clasificacin funcional de la New York Heart Association. (NYHA
Fuente: Con autorizacin de L Goldman et al: Circulation 64:1227, 1981.
ANGINA DE PECHO ESTABLE
El antecedente de angina de pecho tpica establece el diagnstico de
cardiopata isqumica hasta que se comprueba lo contrario.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica suelen ser normales en sujetos
con angina estable, en los periodos en que estn
asintomticos
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Posibilidad de que exista cardiopata
isqumica en individuos con :
Diabetes,
enfermedad arterial perifrica
o con ambas entidades
patolgicas
signos de enfermedad ateroesclertica
en otros sitios:
a)como un aneurisma en aorta abdominal,
b)soplos en arteria cartida y
c) disminucin de los pulsos arteriales en
las extremidades plvicas
ANGINA DE PECHO ESTABLE
factores de riesgo de ateroesclerosis :
a) xantelasmas
b) xantomas
Exploracin del fondo de ojo :
reflejos luminosos acentuados y muescas
arteriovenosas como pruebas de hipertensin.
Otras signos de anemia, problemas tiroideos y
manchas de nicotina en los dedos por el
tabaquismo.
PALPACION
Aagrandamiento cardiaco y
contraccin anormal del impulso
cardiaco (acinesia o discinesia
ventricular izquierda).

AUSCULTACIN
soplos arteriales, un tercer o cuarto
ruido cardiaco y un soplo sistlico
apical por insuficiencia mitral
cuandola isquemia o un infarto previo
han deteriorado la funcin de los
msculos papilares. Estos signos de
la auscultacin se aprecian
ANGINA DE PECHO ESTABLE
ORINA : (descartar diabetes mellitus y
enfermedades renales (como la microalbuminuria)

SANGRE : medicin de lpidos (colesterol total,
lipoprotenas de baja y alta densidades y
triglicridos), glucosa (hemoglobina A1c),
creatinina, hematcrito y, si estn indicadas por la
exploracin fsica,pruebas de funcin tiroidea

RADIOGRAFA DE TRAX
Ver consecuencias de la cardiopata isqumica,
aumento de tamao del corazn,
aneurisma ventricular o signos de insuficiencia
cardiaca .
ESTUDIOS DE LABORATORIO
realizar una serie de pruebas de
laboratorio sencillas
ANGINA DE PECHO ESTABLE
El ECG de 12 derivaciones en
reposo es normal en casi 50% de
los pacientes con angina de pecho
tpica, pero algunas veces
aparecen signos de un infarto
antiguo de miocardio.

.
ELECTROCARDIOGRAMA
Ciertas anormalidades de la repolarizacin
como cambios del segmento ST y la onda
T, hipertrofia ventricular izquierda y
alteraciones de la conduccin
intraventricular del ritmo cardiaco, son
sugestivas de cardiopata isqumica
Electrocardiograma
de 12 derivaciones
mostrando
elevacin inferior
del segmento ST en
las derivaciones II,
III, y aVF junto con
depresin recproca
del segmento ST en
las derivaciones I y
aVL.
La presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo (LVH; left
ventricular hypertrophy) es un signo importante de que existe un
mayor riesgo de resultados adversos provenientes de la cardiopata
isqumica.
ANGINA DE PECHO ESTABLE
ELECTROCARDIOGRFICA
La prueba ms utilizada, tanto para
el diagnstico de la cardiopata
isqumica como para establecer su
pronstico, consiste en el registro
electrocardiogrfico de 12
derivaciones antes, durante y
despus del ejercicio, por lo general
en una banda sinfn
PRUEBA DE ESFUERZO
ANGINA DE PECHO ESTABLE
prueba consiste en un aumento
progresivo de la carga de trabajo
externo mientras se vigilan de
forma continua el ECG, los
sntomas y la presin arterial en
el brazo.
La prueba suele interrumpirse ante
la aparicin de los sntomas de
molestias torcicas, disnea
importante, mareos, fatiga o
depresin del segmento ST superior
a 0.2 mV (2 mm), disminucin de la
presin arterial sistlica superior a
10 mmHg o taquiarritmias
ventriculares
ANGINA DE PECHO ESTABLE
ANGINA DE PECHO ESTABLE
TRATAMIENTO: Angina de pecho estable
Hay que registrar de manera cuidadosa el grado de incapacidad del enfermo
y estrs fsico y emocional que desencadenan la angina, con el fin de
establecer las metas adecuadas del tratamiento. El plan teraputico debe
consistir en:
1) explicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un
plan de tratamiento;
2) identificar y atender los cuadros que agravan el problema;
3) segn se necesite, recomendar la realizacin de adaptaciones de la
actividad;
4) corregir los factores de riesgo, loque disminuir la aparicin de resultados
coronarios adversos;
5) administrar farmacoterapia contra la angina, y
6) tener en cuenta la posibilidad de revascularizacin.
REVASCULARIZACION CORONARIA

ANGINA DE PECHO ESTABLE
NUMERO
EQUIVALENTE
METAVOLICOS

ANGINA DE PECHO ESTABLE

ANGINA DE PECHO ESTABLE
ANGINA DE PECHO ESTABLE
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
DEFINICIN
Se define como angina de pecho o molestia isqumica
equivalente que posee al menos una de las tres
caractersticas siguientes:
1) surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y suele durar ms
de 10 min;
2) es intensa y su inicio es reciente (es decir, durante las cuatro a seis
semanas anteriores), y
3) su perfil es de intensificacin constante (in crescendo) (es
claramente ms intensa, duradera o frecuente que antes).
Se confirma el diagnstico de NSTEMI si el individuo con el cuadro
clnico de UA termina por mostrar signos de necrosis del miocardio,
que se refleja por un mayor nivel de los indicadores biolgicos
cardiacos.
El diagnstico de angina de pecho inestable se basa en
gran medida en el cuadro clnico inicial
La forma estable se caracteriza
por molestias retroesternales o
en brazos, que rara vez se
describen como dolor, pero que
pueden ser provocadas con el
ejercicio o el estrs y que ceden
al cabo de 5 a 10 min con el
reposo, con la aplicacin
sublingual de nitroglicerina, o
con ambas medidas
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
causas ms frecuentes de UA/NSTEMI
FISIOPATOLOGA
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST
([NSTEMI, unstable angina, UA]
A)Reduccin del suministro de O2
o el aumento en la demanda
miocrdica deoxgeno agregada

b) Lesin que causa obstruccin
arterial coronaria (casi siempre
una placa aterotrombtica
coronaria) o
ambas
1) Rotura o erosin de la placa con un trombo no oclusivo
sobreaadido que, segn expertos, constituye la causa ms comn
(NSTEMI puede surgir con embolizacin "de estructuras en el
trayecto inferior" con agregados plaquetarios, restos
ateroesclerticos o ambos elementos);

2) obstruccin dinmica [p. ej., espasmo coronario como ocurre en la
angina variante de Prinzmetal;

3) obstruccin mecnica progresiva [p. ej., ateroesclerosis coronaria
de progresin rpida o reestenosis despus de intervencin
coronaria percutnea (PCI, percutaneous coronary intervention)], y
4) UA secundaria vinculadacon una mayor necesidad de oxgeno por
el miocardio, menor aporte de dicho gas, o ambos factores (p. ej.,
taquicardia, anemia). A veces intervienen de manera simultnea
varios de los factores anteriores
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Dolor de pecho tpicamente localizado
en la regin retroesternal o a veces en
el epigastrio, y que a menudo irradia a
cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo
CUADRO CLNICO INICIAL
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
E s intenso como para considerarlo
dolor franco.
A veces "equivalentes" anginosos como disnea y molestias
epigstricas y al parecer son ms frecuentes en mujeres. En la
exploracin fsica los datos se asemejan a los que presentan las
personas con angina estable.
Si el sujeto tiene una gran zona de isquemia del miocardio o
NSTEMI de gran tamao, los signos fsicos pueden incluir
diaforesis, piel plida y fra, taquicardia sinusal
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
Tercer o cuarto ruido cardiaco (o ambos),
estertores en las bases pulmonares y a
veces hipotensin, signos que recuerdan los
de un gran infarto agudo del miocardio con
elevacin del segmento ST.
TRAZOS ELECTROCARDIOGRFICOS
30 a 50% de los pacientes presenta
depresin del segmento ST
elevacin transitoria del mismo
Inversin de la onda T o las dos
alteraciones simultneamente.
Ppresencia de una nueva desviacin del
segmento ST, aun cuando es slo de
0.05 Mv.
Los cambios de la onda T son sensibles a
la isquemia, pero menos especficos
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
INDICADORES BIOLGICOS CARDIACOS
mayores niveles de indicadores biolgicos de
necrosis como creatina cinasa (CK,creatine
kinase), MB y troponina.
VALORACIN DIAGNSTICA
Dolor retroesternal u otros sntomas
La primera medida para valorar a pacientes
con posible UA/NSTEMI es definir la
posibilidad de que la arteriopata coronaria
sea la causa de los sntomas iniciales.
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
entre los factores vinculados
Antecedentesclnicos de angina
estable,
Antecedente de arteriopata
coronaria definida por angiografa,
haber sufrido un infarto del
miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva,
cambios nuevos en los trazos
electrocardiogrficos (ECG), o
elevacin de los indicadores
biolgicos cardiacos.
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
ESTRATEGIAS
DIAGNSTICAS
Los objetivos buscados son:
1)identificar o descartar
infarto del miocardio (por
empleo deindicadores
cardiacos);

2) valorar la isquemia en
reposo (ECG seriado o
continuo), y


3)valorar en busca de
arteriopata coronaria
notable (por pruebas de
esfuerzo como factor de
estimulacin.)
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
ESTRATIFICACIN DE RIESGOS Y PRONSTICO
Los pacientes con UA/NSTEMI corroborada
tienen un riesgo temprano (a 30 das) muy
variable que va de 1 a 10% y una probabilidad
de infarto nuevo o repetido de 3 a 5% o ACS
recurrente. (5-15%)
factores de riesgo independientes:
Tener 65 aos de edad o ms;
tres factores de riesgo o ms de arteriopata
coronaria; arteriopata coronaria
comprobada por medio de cateterismo.
Otros factores de riesgo comprenden diabetes mellitus,
disfuncin de ventrculo izquierdo, y mayores concentraciones
de creatinina, de pptidos natriurticos auriculares y protena C
reactiva.
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
factores de riesgo
independientes:
Tener 65 aos de edad o
ms;
tres factores de riesgo o
ms de arteriopata
coronaria; arteriopata
coronaria comprobada
por medio de cateterismo.
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
TRATAMIENTO:
Angina inestable e
infarto cardiaco sin
elevacin del
segmento ST

ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
Es necesario someter a la
persona con UA/NSTEMI a
reposo absoluto con vigilancia
ECG continua en busca de
desviacin del segmento ST y
valoracin del ritmo cardiaco.
Se permite la ambulacin si
no reaparece la isquemia
(molestia clnica o cambios
ECG)
y no se detecta un indicador
cardiaco de necrosis, durante
12 a 24 h. Las medidas
mdicas incluyen los
tratamientos simultneos
antiisqumico y
antitrombtico.
El tratamiento inicial debe incluir el cido acetilsaliclico, que es inhibidor de la
ciclooxigenasa plaquetaria La dosis inicial tpica es de 325 mg/da, y para
tratamiento a largo plazo se recomiendan dosis menores (75 a 162 mg/da).
Es necesario someter a la persona
con UA/NSTEMI a reposo absoluto
con vigilancia ECG continua en
busca de desviacin del segmento
ST y valoracin del ritmo cardiaco.
Se permite la ambulacin si no
reaparece la isquemia (molestia
clnica o cambios ECG)
y no se detecta un indicador
cardiaco de necrosis, durante 12 a
24 h. Las medidas mdicas incluyen
los tratamientos simultneos
antiisqumico y antitrombtico
ANGINA DE PECHO INESTABLE E INFARTO DEL
MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST