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TRANSTORNOS ALIMENTARES -

TRATAMENTO ATRAVS DA
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

UM POUCO DA HISTORICIDADE
DOS TTRANSTORNOS
De origem latina, a palavra transtorno (trans: atravs; tornare: fazer
dar voltas, arredondar), vem da palavra transtornar que quer dizer
alterar a ordem de; revirar; desorganizar.
pode-se entender de transtornos alimentares como uma alterao,
desorganizao, uma perturbao do estado mental da pessoa que o
tem. Os transtornos alimentares no so exclusivos da sociedade
moderna, pois eles remontam aos tempos clssicos.
O primeiro caso de transtorno alimentar foi ressaltado pelo mdico
Morton em 1689, seguido de outros trabalhos sobre o assunto, porm
sem ser dada a merecida importncia, vindo a importar apenas em
1860, com um trabalho publicado por Louis-Victor Marc.
Os mdicos daquela poca costumavam achar que essa doena
poderia ser causada por algum tipo de possesso ou milagres divinos,
pelo fato de muitas freiras, posteriormente canonizadas, usarem da
absteno dos alimentos, jejuarem por vrios dias, visando alcanar
metas espirituais superiores.
Muito embora no se possa afirmar com
preciso que tais irms sofriam de TA, por no
saber com certeza o que realmente as
levavam a no alimentao, pode-se dizer que
elas no toleravam as consequncias do
comer, buscando algum estado ideal.
Aproximadamente em 1889, foi descoberto o
fator psicopatolgico que levava as mulheres
a no se alimentar: a fobia de peso. Passado
tempos, por volta de 1970, comeam a
padronizar os critrios para o diagnstico dos
transtornos alimentares.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA
TRANSTORNOS ALIMENTARES: A VISO DE
PSICOTERAPEUTAS SOBRE O TRATAMENTO
Estudos mostram um aumento da incidncia desses transtornos nas ltimas duas
dcadas (Doyle & Briant-Waugh, 2000), principalmente entre adolescentes e adultos
jovens do sexo feminino, com maior incidncia entre os 13 e 20 anos de idade (cerca de
1% nessa populao) .
Alm disso, a prevalncia de indivduos que no preenchem todos os critrios
diagnsticos, mas que tm traos anorxicos, bulmicos ou distrbios no especificados
bem mais alta. So as chamadas sndromes parciais, e esto presentes em 5% a 10% da
populao (Abreu & Cangelli Filho, 2005).
Todavia, ainda h poucos estudos brasileiros sobre o tratamento dessas
patologias pela Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
A psicanlise passou a dominar o entendimento e tratamento a partir dos anos
40 (Oliveira, 2004), e, nas dcadas seguintes, um regime baseado no reforo
para o ganho de peso tornou-se popular com o aparecimento dos programas
de tratamento comportamental (Bachrach, 1975) e verses mais ou menos
formais deste permanecem em uso para pacientes com peso muito abaixo do
normal (Agras,1987). A maioria dos regimes de ganho de massa corporal
razoavelmente efetiva em curto prazo, mas a taxa de recada alta, e, mesmo
se o peso restabelecido, muitos pacientes continuam mostrando disfunes
em suas atitudes relativas alimentao e forma fsica
Embora sua histria seja recente, os procedimentos de tratamento
amplamente baseados no enfoque cognitivo-comportamental provam ser
populares e aceitveis aos pacientes e tm aberto novos caminhos para
essas difceis doenas (Fairburn, Phil & Beglin,1990).
TCC tornou-se aceita como uma das principais abordagens para o
tratamento dos transtornos alimentares (Duchesne & Almeida, 2002). Mas
mesmo amplamente utilizada atualmente, esse ainda um referencial
relativamente novo, especialmente no Brasil (Rang, Falcone e Sardinha,
2007). A TCC uma abordagem de interveno semiestruturada, objetiva,
que busca identificar e corrigir as condies que favorecem o
desenvolvimento e manuteno das alteraes cognitivas e
comportamentais.
Para os transtornos alimentares, os programas de tratamento da TCC
baseiam-se principalmente nas tcnicas para a reduo da ansiedade,
automanejo do comportamento e modificao de cognies desadaptadas.
Isto ocorre porque as perturbaes comportamentais (como jejuns ou
vmitos) so fatores centrais dessas doenas que devem ser controlados
(Channon & Wardle, 1994). Um dos principais representantes do modelo
cognitivo-comportamental para os transtornos alimentares Fairburn
(1991). Sua abordagem relaciona pensamento, emoo e comportamento
manifesto, e o tratamento tem como objetivo fazer com que o paciente
examine a validade de suas crenas no presente e mude comportamentos
disfuncionais
Os processos cognitivos mais frequentes nestes quadros (abstrao
seletiva, supergeneralizao, magnificao, pensamento dicotmico,
personalizao e pensamento supersticioso) so definidos e examinados
cuidadosamente, a fim de modificar os pensamentos e pressupostos
automticos.

Em geral, em vez de perceber que so as regras que esto
distorcidas e considerar outras situaes em que demonstram bom
autocontrole, atribuem as falhas de autocontrole a deficincias
pessoais, reforando, ento, a baixa autoestima (Fairburn, 1991).
Essa panplia de crenas perpetuada por vrias tendncias
disfuncionais de raciocnio. Uma das tendncias frequentemente
encontradas nos pacientes a de atentar seletivamente para os
subsdios que confirmam suas crenas, ignorando ou distorcendo
as que se contrapem a elas. Tal tendncia uma das
responsveis pela manuteno do sistema de crenas, pois os
dados que poderiam question-las so desconsiderados. Esta
situao pode ser agravada pelo fato de que, medida que o
transtorno alimentar se desenvolve, os pacientes podem se tornar
progressivamente isolados do convvio social.
A magreza para esses pacientes est associada ao autocontrole,
competncia e superioridade, tornando-se assim intrinsecamente
associada autoestima.
ALGUMAS ESTRATGIAS DA TCC PARA O
TRATAMENTO
DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES
as estratgias sugeridas pela TCC para o tratamento dos transtornos
alimentares tm como objetivo a diminuio da restrio alimentar, da
compulso alimentar, dos episdios bulmicos e da frequncia de atividade
fsica, a diminuio do distrbio da imagem corporal, a modificao do
sistema disfuncional de crenas associadas aparncia, peso e
alimentao e o aumento da autoestima (Duchesne & Almeida, 2002).
O processo desenvolvido ao longo de trs etapas, cada uma com oito
entrevistas realizadas duas vezes por semana.
Salienta-se a importncia de construir as expectativas positivas sobre a
terapia, tanto sobre o papel (o que esperado do terapeuta e do paciente)
como sobre os resultados (Gilbert & Leahy, 2007).

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desta primeira fase consiste no controle da
ingesto. Para evitar que o paciente faa o
movimento pendular de passar de uma dieta
restritiva que lhe provoque fome para um
episdio bulmico, indicado um programa
alimentar fixo, com tcnicas comportamentais,
como evitar as situaes de estresse,
contextos de hbito ou de tentao,
geralmente precipitadores dos
empanturramentos (Fairburn, 1991).

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A segunda fase voltada para a reestruturao cognitiva, e consiste
em procurar modificar as crenas irracionais que mantm e reforam
os padres disfuncionais. Exploram-se ento mtodos alternativos de
soluo de problemas. Segundo Fairburn (1991), para estas pessoa os
valores e crenas no so apenas sintomticos, mas essenciais para a
manuteno deste transtorno. Dessa forma, modific-los pr-
requisito para a evoluo e recuperao do paciente (Hercovici & Bay,
1997).
fundamental que os pacientes entendam a interao entre seus
pensamentos, sentimentos e disfunes de comportamentos. Devem
compreender que o peso no o problema real, mas que outros
problemas mais importantes esto dirigindo e mantendo o transtorno
alimentar (White & Freeman, 2003).
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A terceira etapa se preocupa em manter as
conquistas das fases anteriores e fazer um
plano de preveno de recadas, por meio de
antecipao e preparao para o
enfrentamento de situaes de estresse que
anteriormente ativavam os padres
disfuncionais (Hercovici & Bay, 1997).
Mas alm do seguimento adequado de um plano de tratamento, a TCC
considera a qualidade da relao teraputica, ou seja, o vnculo entre
paciente e terapeuta, como fundamental. J em um primeiro momento
importante deixar claro para o doente que h um interesse autntico em
ajud-lo, que no se vai engan-lo e que os sintomas podem ser
manejados (Fairburn & Cooper, 1991). Katzow e Safran (2007) sugerem
que os terapeutas devem ser empticos para que estabeleam um bom
vnculo com quem os procura, para que consigam desenvolver objetivos e
tarefas para casa. Enfatiza-se a importncia da demonstrao de
entendimento e empatia pelos sentimentos do paciente, principalmente em
relao ao terror deste de vir a perder o controle sobre seu peso. Aceitar
as crenas como genunas para o doente tambm fundamental para o
bom relacionamento (Fairburn, 1991).
TCC tem defendido a importncia de estabelecer uma forte
relao colaborativa entre as duas partes, onde o profissional
tem um papel ativo. Entretanto, essa no uma tarefa simples.
A insatisfao com o vnculo o motivo mais frequente pelo
abandono da relao e para uma no-conformidade (Gilbert &
Leahy, 2007).
Em relao ao papel da famlia no tratamento, a
participao desta pode ajudar a criar uma estrutura
de colaborao em que os pais/cnjuges tornem o
meio facilitador de mudanas. Discutir a funo que a
enfermidade desempenha no sistema familiar
colabora para as mudanas no padro de interao
dos membros. Tanto na anorexia nervosa quanto na
bulimia nervosa, o objetivo teraputico de aumentar
a capacidade de comunicao entre os membros,
corrigir suas percepes distorcidas, melhorar as
estratgias de soluo de conflitos (o ensaio
comportamental pode ajudar) e faz-los estabelecer
juntos novos limites com a aceitao das diferenas
individuais e busca da autonomia (Hodes, Eisler e
Dare, 1991, Sargent, Liebman e Silver, 1985).

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA
TRANSTORNOS ALIMENTARES: A VISO DE
PSICOTERAPEUTAS SOBRE O TRATAMENTO

outro objetivo o restabelecimento de uma hierarquia familiar adequada,
com os pais no papel de autoridade e possibilitadores de dilogo.
ajudar o paciente a gradualmente alcanar a liberdade, de acordo com a
idade e capacidades (Fagan & Andersen, 1992). Todavia, em muitos casos
a famlia rgida e resistente a mudanas, com dificuldades para se ajustar
s demandas de seus membros. Quando acontece de os familiares se
recusarem a participar do tratamento, o paciente deve aumentar seu
entendimento desse funcionamento grupal e modificar suas expectativas
em relao ao mesmo, aprendendo a funcionar de maneira mais
independente (Duchesne & Appolinrio, 2001).
Mas o tratamento dos transtornos alimentares no deve se dar somente
atravs da TCC. Nessas doenas a equipe interdisciplinar fundamental
devido possvel necessidade de hospitalizao, ganho urgente de peso,
problemas fsicos causados tanto pela restrio como pelas orgias
alimentares e purgaes. Hoje se sabe que os melhores resultados so
alcanados atravs das equipes multiprofissionais (Whisenant & Smith,
1995). ideal que participem desta equipe: educadores fsicos,
enfermeiros, dentistas, mdicos clnicos, nutricionistas, psiclogos,
psiquiatras, entre outros.

TRANSTORNOS ALIMENTARES
E TCC - INVESTIGAES
ATUAIS
O reconhecimento da eficcia da TCC tem
aumentado a sua popularidade na rea da
psicologia clnica, As pesquisas tm demonstrado
que a abordagem cognitivo-comportamental a
que obteve maior popularidade nos ltimos vinte
anos (Robins, Gosling & Craik, 1999) e a mais
importante e melhor validada entre as demais
abordagens (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis,
2005). Sries no controladas de casos e estudos
cruzados comparando dois tratamentos
constituem as principais evidncias para a
eficcia dessas tcnicas (Cooper & Fairburn,
1984).

MTODO
Participaram quatro psicoterapeutas especializados em TCC.
1, Terapeuta 2, Terapeuta 3 e Terapeuta 4. Estes responderam individualmente a
uma entrevista (desenvolvida para o presente estudo) com oito questes abertas,
que tinham como intuito investigar: vantagens e limitaes do tratamento dos
transtornos alimentares atravs da TCC; como se d o vnculo paciente-terapeuta;
como a famlia influencia e se envolve no processo teraputico; participao em
equipe interdisciplinar; abordagem da etiologia da doena ao longo da terapia;
critrios de alta e necessidade de mais trabalhos cientficos na rea. As entrevistas
foram analisadas atravs da Anlise de Contedo Qualitativa (Bardin,1997). As
categorias para a anlise dos dados emergiram das entrevistas e das respostas dos
participantes. So elas:
Vantagens;
Limitaes;
Vnculo;
Famlia importncia e participao; Equipe importncia e participao;
Abordagem da etiologia; Critrios de alta e Sugestes de novos estudos. A seguir
sero apresentados e discutidos aspectos comuns e discordantes entre os
participantes, com base nas categorias de anlise. Concomitantemente, os achados
sero relacionados literatura da rea.

RESULTADOS E DISCUSSO -
VANTAGENS DA TCC
Quanto s vantagens da TCC no tratamento dos transtornos alimentares,
os Terapeutas 1 e 2 acordam que a terapia tem resposta rpida, em
concordncia com a literatura, que diz que este um dos focos desta
abordagem (Duchesne & Almeida, 2002, Wilson, 1999).
Os Terapeutas 1 e 4 argumentaram que a utilizao de um plano de
preveno recada uma vantagem da TCC, concordando com os
autores da rea (Duchesne & Almeida, 2002, Fairburn & Cooper, 1991,
Hercovici & Bay, 1997). Nesse sentido, alguns especialistas ampliam esta
ideia enfatizando que o foco no fim do tratamento deve ser na preveno
de recada (Spangler, 1999).
O Terapeuta 1 ainda v como benefcio os efeitos a longo prazo, descritos
amplamente por autores da rea (Fairburn & Cooper, 1991, Fairburn et al,
1993, Fairburn et al, 1995), que alegam ter observado uma boa
manuteno dos resultados mesmo com o passar do tempo. Tambm
concordando com a literatura, o Terapeuta 1 salienta a importncia da
psicoeducao e instruo dos mtodos de enfrentamento.

A VISO DE PSICOTERAPEUTAS SOBRE
O TRATAMENTO

Alm disso, os terapeutas 2 e 3 relataram que as tcnicas, estratgias,
planos e tarefas da TCC para mudanas de hbitos sociais e do dia a dia
so eficazes no tratamento dos transtornos alimentares. Tal afirmao
partilhada por autores como Duchesne e Almeida (2002), Fairburn e
Cooper (1991) e Hercovici e Bay (1997). J a resposta do Terapeuta 3, de
que a abordagem dos problemas de forma direta um aspecto positivo,
compartilhada por Duchesne e Appolinrio (2001). Esses autores
acreditam na possibilidade de alguma modificao do sistema de crenas.
A resposta do Terapeuta 4, que considera vantajosa a estrutura da
interveno e o enfoque inicial no combate dos sintomas, tambm
descrita como uma vantagem pela literatura (Duchesne & Appolinrio,
2001).