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Prof.

Marco Aurlio
O que

MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir.

Observao metdica de parmetros clnico-laboratoriais, mensurveis de
forma objetiva, que permitiro a vigilncia contnua de um sistema do
organismo, fornecendo dados para orientao diagnstica e teraputica.






Monitorizao
Visa a medio, frequente e repetida, das variveis
fisiolgicas.
O que
estudo dos movimentos e presses da circulao
sangunea.
MONITORIZAO HEMODINMICA

Hemodinmica
Estudo dos movimentos e presses da circulao sangunea atravs da observao
metdica de parmetros clnico-laboratoriais, que permitiro a vigilncia contnua de
um sistema do organismo, de forma invasiva e no invasiva.
PROPSITO

Auxiliar o diagnstico de diversos distrbios cardivasculares;
Orientar as terapias para minimizar a disfuno
cardiovascular;
Prognstico com os dados obtidos;
Tratar distrbios;
Avaliar a resposta a terapia;
Fornece informaes qualitativas e quantitativas das
presses intravasculares.





Monitorizao Hemodinmica

FINALIDADE

Reconhecer e avaliar os possveis problemas, em tempo
hbil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e
adequada.

Monitorizao Hemodinmica
MTODOS


Invasivos e no-invasivos, abrangendo um conjunto
de variveis fisiolgicas.
Monitorizao Hemodinmica
RESPONSABILIDADE

Enfermeiro Mdico Intensivista





Avaliao e interpretao dos dados
hemodinmicos
(assistncia qualificada)

Monitorizao Hemodinmica
Pacientes graves

avaliao contnua de seu sistema
cardiovascular

sistemas de monitorizao direta da presso

Monitorizao Invasiva

MONITORIZAO HEMODINMICA

Manmetros de gua ou mercrio:
O cateter intravascular preenchido com lquido e conectado
diretamente a uma coluna de gua (Presso Venosa Central)
ou a uma coluna de mercrio (Presso Arterial Sistmica)
graduadas.


Mtodos utilizados para mensurao das
presses
Transdutores eletrnicos de presso:
O cateter intravascular preenchido com lquido
(soluo salina fisiolgica heparinizada) e conectado a um
eletromanmetro (Strain- Gauge)
Mtodos utilizados para mensurao das
presses
A onda de presso captada pelo diafragma
do transdutor, que transforma o impulso
mecnico em eltrico, o qual, por sua vez,
amplificado por um monitor eletrnico,
podendo ser registrado em tela ou papel. A
presso dada em mmHg.
Como o impulso mecnico transformado em eltrico

Mtodos utilizados para mensurao das
presses
Onda de presso intravascular
Diafragma do transdutor Impulso eltrico
Impulso mecnico

Monitorizao da PAS
Monitorizao da PAM
Monitorizao da PVC
Monitorizao da PAP
Monitorizao da PIC


Monitorizao Invasiva
MONITORIZAO DA PRESSO
ARTERIAL SISTMICA
PRESSO ARTERIAL
presso que o sangue exerce dentro das artrias durante a
sstole e distole dos ventrculos
Depende do DC (dbito cardaco), RVP (resistncia vascular perifrica),
volume sanguneo e viscosidade sangunea.


MONITORIZAO DA PAS
PA = DC X RVP(mmHg)
Sstole Ventricular Distole
Ventricular
INDICAO:

Ps-operatrio de cirurgias cardacas;
Ps-operatrio de cirurgias nas quais no podem ocorrer
grandes alteraes da presso arterial sistmica (Ex:
endarterectomia)
Em situaes nas quais h necessidade de um rigoroso
controle de PA (Ex: controle de hipotenso);
Quando um rigoroso controle dos gases arteriais
necessrio;
Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina).


MONITORIZAO DA PAS
LOCAL DE INSERO DO CATETER:


MONITORIZAO DA PAS
Artria radial
Artria femoral
Artria axilar
Artria pediosa
LOCAL DE INSERO DO CATETER:


MONITORIZAO DA PAS
Artria radial
Vaso de escolha considerada:
Complicaes
Localizao distal Pequeno dimetro
Mensurao
pouco
acurada
LOCAL DE INSERO DO CATETER:


MONITORIZAO DA PAS
Artria braquial
A puno da artria braquial deve
ser evitada, devido ao potencial
risco de complicaes
tromboemblicas em antebrao e
mo.
LOCAL DE INSERO DO CATETER:


MONITORIZAO DA PAS
As artrias axilar e femoral
so os vasos mais calibrosos
disponveis para puno, e,
portanto, apresentariam o
menor risco de trombose.
Artria femoral
Artria axilar
Os inconvenientes das punes na axila e regio inguinal so a
dificuldade da realizao de curativos e o maior potencial de
contaminao destas regies.
LOCAL DE INSERO DO CATETER:


MONITORIZAO DA PAS
A linha arterial pode ser
obtida por:
Puno; ou
Disseco arterial.
mais indicada
A puno percutnea com dispositivo
plstico sobre a agulha
Que diminui a possibilidade de leso
arterial
A puno percutnea com cateter sobre a agulha um procedimento de
enfermagem.
Deve-se: utilizar tcnica assptica, um anestsico tpico local (xylocana
gel) e infiltrao com xylocana a 2% sem vasoconstrictor.
LOCAL DE INSERO DO CATETER:


MONITORIZAO DA PAS
Se no for possvel puncionar a artria radial:

A segunda escolha a pediosa dorsalis;

E, por ltimo, deve-se tentar a femoral.
PA normal possui uma curva caracterstica, com dois componentes:
ANACRTICO Ejeo do sangue e a presso sistlica.
DICRTICO Diastle e o n dicrtico representa o fechamento da
valva artica.
Arritmias, hipotenso, doenas da
vlvula artica ou pericardite
constrictiva podem afetar a curva da
PA
Hematomas, trombos, impactao
da ponta ou dobras podem
amortecer a curva.
RISCOS E COMPLICAES
Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo
vascular);
Desconexo e exsanguinao;
Injees acidentais de drogas;
Infeco local e sistmica;
Leso;
Necrose e gangrena;
Fenmenos emblicos distais e proximais;
Embolizao da artria vertebral (puno axilar).
Entre outros...
MONITORIZAO DA PAS
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAO INVASIVA DA PAS





Observao rigorosa dos sinais e sintomas das complicaes:
Utilizao das artrias radial e pediosa sempre que possvel;
Realizao do teste de Allen modificado antes da canulao da
artria radial;
Uso de tcnica assptica para puno;
Uso de cateter sobre agulha, 20G, evitando-se cateteres
maiores;
Fixao segura do cateter e fixao do punho com tala;
Irrigao contnua do cateter com sistema de baixo fluxo
(soluo salina estril heparinizada);
Realizar checagem diria do local de insero do cateter;
Limitao da canulao arterial ao menor tempo possvel,
evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs;
Remoo do cateter (infeces locais, isquemia, curva
amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter).
MONITORIZAO DA PRESSO
ARTERIAL MDIA
A presso arterial mdia (PAM) o valor
mdio da presso durante todo um ciclo do
pulso de presso.
A PAM determina a intensidade mdia com
que o sangue vai fluir pelos vasos sistmicos.

Aferindo a PA obtm-se a presso sistlica (PAS) e
a presso diastlica (PAD).
Para verificarmos a PAM utilizamos a
seguinte frmula:

PAM= PAS + (PAD x 2)
3

Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg,
sendo a mdia de 8mmHg.


Sistlica + (2 x Diastlica) / 3
120 + (2 X 80)/3 = 93,33
Diastlica + 1/3 da presso de pulso
80 + (120-80)/3 = 93,33
Presso de Pulso = Sistlica - Diastlica
Um cateter introduzido dentro de uma
artria (radial, braquial, femoral ou pediosa);
Puno arterial (ou disseco).
Introduo de um cateter.
Conexo a um sistema de medio com coluna
lquida ou eletromecnico.
Manuteno do sistema desobstrudo e calibrado.
Registro: contnuo, tendncias...
Procedimento:
1) Cateter inserido na artria: tcnica de Seldinger.
2) Conectado a um sistema transdutor
SINAIS MECNICOS (pulso radial)


SINAIS ELTRICOS
3) Curvas no monitor - manmetro de mercrio ou
esfigmomanmetro
MONITORIZAO DA PAM
NO INVASIVO INVASIVO

Baixo custo
Fcil aplicao
Fcil manuteno
Demora de medida
Posicionamento do
manguito
Alto custo
Riscos
Pessoal especializado
Manuteno
Preciso
Rapidez

Invasivo
Mede a presso diretamente
No Invasivo
Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a
presso indiretamente.
Medida de uma presso externa (no sistema
manguito - medidor) que comprime estruturas
com diferentes resistncias.
1- Subida sistlica
2- P. sistlica de pico
3- Descida sistlica
4- Comissura dicrtica
5- Rampa diastlica
6- P. Diastlica final
A canulao arterial ou o posicionamento de um catter intra-
arterial permite:
- Monitorizao contnua direta da presso arterial;
- Retirada frequente de sangue para exames e medio de
gases sanguneos arteriais, evitando-se desconforto e leso
arterial provocados pela puno frequente;
- Mensurao acurada, frequente e contnua da presso
arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas
potentes (dopamina, adrenalina etc.).
Locais de insero:
Preferencialmente, artria radial, dorsal do p ou
pediosa e femural, obtida pelo mtodo da puno
percutnea com Abocath no 18 ou 20. Sem dvida, a
mais frequentemente utilizada a artria radial,
aps a realizao do teste de Allen (o tempo de
enchimento capilar da mo pela artria ulnar deve
ser inferior a 5 segundos).



Principais alteraes encontradas:
a) OVERSHOOT: onda de pico de presso sistlica apiculada
(em agulha), de valor maior que o real, ocasionada por
fenmeno de ressonncia em catteres excessivamente
longos (maiores que 120cm).
b) CURVA AMORTECIDA: curvas de presses achatadas,
muitas vezes de valor inferior ao real. Podem ser
ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no
sistema, vazamentos, trombose ou obstruo da artria ou
catter.
c) OSCILAO DA LINHA DE BASE: ocasionada por
movimentos respiratrios excessivos, movimentao do
transdutor ou do brao do paciente.
Obs.: Estes fenmenos tambm ocorrem no Swan-Ganz, na
PVC e PAE (presso de trio esquerdo) que estejam
conectadas ao monitor eletrnico.
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA TCNICA DE INSERO DO
CATETER

Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;
Organizar todo material prximo ao leito;
Realizar preparo da pele com a soluo degermante (movimentos circulares
do centro para periferia);
Remover o excesso da soluo degermante com soro fisiolgico;
Proteger o local com compressa ou gaze estril;
Auxiliar o mdico na paramentao;
Aps a insero do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que
o mdico faa a conexo;
Curativo no local;
Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de presso,
lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de
posio no leito;
Realizar curativo diariamente, inspecionando as reas de insero do cateter
e adjacente;


Comunicar alteraes;
Observar extremidade do membro envolvido;
Promover a fixao adequada do cateter;
Explicar em relao a retirada do sistema;
Fechar o fludo heparinizado ao cateter;
Despressurizar o sistema;
Retirar o curativo do stio de puno e remover o ponto de
fixao do cateter (tcnica assptica);
Com gaze estril e utilizando os dedos indicador e mdio
de uma das mos, pressionar cerca de 2 cm acima do stio
de puno, com a outra mo, remover o cateter e
desprez-lo;
Pressionar com o dedo indicador e mdio sobre o stio de
puno;
Diminuir a compresso manual gradualmente at que
cesse todo sangramento;
Fazer o curativo compressivo e mant-lo por 12 a 12 horas.

MONITORIZAO DA PRESSO
VENOSA CENTRAL
A presso venosa central a presso
exercida pelo sangue nas veias de grande
calibre, no retorno ao corao pelo trio
direito (veia cava superior).
PRESSO DO TRIO DIREITO
MONITORIZAO DA PVC
Pr-carga do VD
Enchimento do VD no
final da distole
Capacidade
Qual o principal propsito da mensurao
do PVC?
MONITORIZAO DA PVC
estimar a presso diastlica final do VD;
uma indicao do estado da hidratao e da funo
cardaca direita;
INDICAES
MONITORIZAO DA PVC
Avaliao da funo cardaca;
Coleta de sangue;
Infuso de drogas;
Passagem de marcapasso;
Passagem de cateter de artria pulmonar.
OBTENO DA PVC
MONITORIZAO DA PVC
usualmente obtida atravs de um cateter localizado na veia
cava superior;

O cateter de artria pulmonar pode tambm mensurar a PVC
atravs do orifcio proximal que desemboca no AD.

OBTENO DA PVC
MONITORIZAO DA PVC
As principais veias utilizadas para a monitorizao da PVC so:
Veia braquial Veia subclvia Veia jugular
VISUALIZAO
MONITORIZAO DA PVC
VISUALIZAO
MONITORIZAO DA PVC
checado radiologicamente para se certificar que o cateter esteja bem
posicionado e no esteja dentro do trio direito.
Como pode ser monitorizada a presso?
MONITORIZAO DA PVC
Transdutor eletrnico
(continuamente)
Manmetro de gua
(Forma intermitente)
Quais os valores mdios normais da PVC?
MONITORIZAO DA PVC
Variam de 3-6 mmHg ou 6-12 cmH2O
mensurada atravs da linha axilar mdia como "zero" de referncia.
Fatores que interferem no valor real da PVC:

MONITORIZAO DA PVC
Em relao ao paciente:
Mudana de posio no leito;
Movimentao excessiva;
Movimentos respiratrios amplos (inspiratrios ou
expiratrios);

Fatores que interferem no valor real da PVC:

MONITORIZAO DA PVC
Em relao ao cateter e os sistemas de conexo:
Mau posicionamento da ponta do catter;
Cogulo no cateter;
Cateteres excessivamente finos
Presena de bolhas de ar no sistema;
Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento;
Cateteres e conexes com vazamentos.
Fatores que interferem no valor real da PVC:

MONITORIZAO DA PVC
Em relao ao sistema de mensurao:
Zero de referncia inadequadamente posicionado
Alterao na membrana do transdutor;
Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados;
Alteraes nos valores da PVC:

MONITORIZAO DA PVC

Hipovolemia (Taquicardia );
A vasodilatao venosa,
causada por sepse, droga ou
causas neurolgicas, tambm
podem diminuir a PVC.
Droga vasoconstrictora -
noradrenalina

PVC


Hipervolemia (Bradicardia);
Insuficincia do VD;
Tamponamento cardaco (acmulo de
lquido no pericrdio);
Sobrecarga de volume de liquido;
Hipertenso pulmonar
Doena da vlvula tricspide;
Insuficincia crnica do ventrculo
esquerdo.
Droga vasodilatadora

PVC
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA
MONITORIZAO INVASIVA DA PVC


Checar radiologicamente a posio do
cateter antes de instalar a PVC;
Preencher o sistema com soluo salina;
Retirar qualquer bolha de ar do sistema de
mensurao;
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA
MONITORIZAO INVASIVA DA PVC



Medir a PVC atravs da coluna dgua graduada em cm ou
medir por meio de transdutor e monitor calibrados em
mmHg;
Observar a oscilao da coluna dgua ou da linha de base
no monitor eltrico;
Manter local de puno com curativo estril;
Utilizar tcnica assptica para manuseio do sistema;
Observar local de puno quanto a presena de dor, calor,
e edema; no deixar o catter por mais que 5 dias;