Dr.

Gustavo Arbura Garca

Mdico residente de segundo ao de anestesiologa
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. BERNARDO SEPLVEDA G.
SERVICIO DE ANESTESIOLOGA
DEFINICIN

Determinacin integral del estado de
salud de un paciente que va a ser
sometido a una ciruga, con el fin de
identificar enfermedades que puedan
afectar el pronstico, realizacin y
recuperacin del acto quirrgico.


OBJETIVO

1. Iniciar la relacin paciente- anestesilogo.

2. Conocer la historia clnica, incluyendo la patologa que
amerita la administracin de anestesia as como
identificar factores de riesgo.

3. Definir probables interconsultas y exmenes auxiliares
necesarios.

4. Determinar el riesgo perioperatorio.

5. Dar informacin al paciente o familia sobre el
manejo anestsico y los riesgos inherentes.

6. Disminucin de la ansiedad.

7. Disear e informar el plan anestsico con
instrucciones precisas como ayuno y
medicacin.

8. Diligenciar el consentimiento informado.

REQUIERE:

1.-Definicin del estado biopsicosocial actual del paciente.

2.-Determinar todos los procesos patolgicos y su grado de
actividad.

3.-Evaluacin de su estado nutricional.

4.-Delinear su estado fsico, cognitivo y emocional.

5.-Identificar los factores de riesgo quirrgico.

6.-Plan de accin para minimizar riesgos.

HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificacin.
2.-Padecimiento actual y motivo de la intervencin.
3.-Antecedentes no patolgicos : Tabaquismo,
Drogas, Alcohol.
4.-Antecedentes patolgicos: Tratamientos actuales
para una enfermedad coexistente, alrgicos,
traumticos, anestsicos, etc.
5.-Antecedentes familiares.
6.-Aparatos y sistemas.

Clasificacin de riesgo cardiaco perioperatorio y la
disminucin de este riesgo por medio de los tratamientos
correspondientes.

Modificacin de la farmacoterpia o del tipo de
intervencin quirrgica.
Monitorizacin transoperatoria exhaustiva.
Tcnica anestsica correcta.


Anamnesis.
Exploracin fsica y sus condiciones.
Pruebas de laboratorio y gabinete.
Informacin al paciente y familiares de los pasos clnicos,
quirrgicos y anestsicos a realizar consentimiento
informado.
Seleccin de una buena tcnica y plan anestsico.

Moreno. Valoracin cardiovascular Preoperatoria. CMNSXXI. Anestesiologa Mexicana.
Krauss et al. Consenso de evaluacin de riesgo cardiovascular. Revista Argentina de Cardiologa. Vol. 73 No. 5. Septiembre 2005

Predictores clnicos
Capacidad funcional
Estimacin del riesgo quirrgico
ndices de riesgo
Se mide en equivalentes metablicos (MET); 1
MET equivale a la tasa metablica basal.
En ciruga mayor, una capacidad funcional baja se ha
relacionado con aumento de la mortalidad (riesgo relativo
[RR] = 18,7; IC del 95%, 5,9-59).


Una capacidad funcional baja no se asocia a un aumento
de la mortalidad en cirugas no cardiacas (RR = 0,47; IC del
95%, 0,09-2,5)








Relationship between the inhability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery:
implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005 Jun;60(6):588-93

Caracterizada por el
almacenamiento excesivo de tejido
adiposo en el organismo.

La obesidad es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial que
se desarrolla a partir de la interaccin de la influencia de factores:

sociales, conductuales, psicolgicos, metablicos, celulares y
moleculares
Desequilibrio continuado entre la
ingesta y el gasto energtico
Modificacin de los
modelos nutricionales y
de actividad fsica.
Factores ambientales
(hbitos dietticos y de
actividad fsica) y
psicosociales
La predisposicin gentica para
la obesidad est relacionada
tanto con la ingesta como con
el gasto.
Estilos de vida
sedentarios





ANDROIDE

* Comprende la grasa en la cintura y
mitad superior del abdomen.

*Caracteriza por la movilizacin rpida
de cidos grasos libres

*Peligro importante de hipertensin,
enfermedades cardiovasculares y
diabetes mellitus tipo 2.






GINECOIDE

* Depende de depsitos
mayores de grasa en
muslos y glteos

* No tienen los trastornos
del metabolismo de glucosa
Guidelines for reporting results in bariatric surgery. Obes Surg. 997;7: 521522.
EFECTOS FISIOPATOLGICOS.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
Metabolic syndrome
30% of middle-aged people in developed countries have features
of metabolic syndrome
Type 2 diabetes 90% of type 2 diabetics have a BMI > 23 kg/m
2

Hypertension 5 the risk with obesity
66% of hypertension is linked to excess weight
85% of hypertension is associated with a BMI >25 kg/m
2

Coronary artery disease and stroke
3.6 the risk for coronary artery disease for each unit change in
BMI

Dyslipidemia progressively develops as BMI increases from
21 kg/m
2
with a rise in small-particle low-density lipoprotein

70% of obese women with hypertension have left ventricular
hypertrophy

Obesity is a contributing factor to cardiac failure in >10% of
patients

Overweight/obesity plus hypertension is associated with an
increased risk for ischemic stroke
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
Respiratory effects
obstructive sleep apnea, daytime somnolence, and
development of pulmonary hypertension and right heart
failure.
Restrictive lung disease of extrinsic etiology.
Cancer
10% of all cancer deaths among nonsmokers are related
to obesity (30% of endometrial cancers) ( colon, breast,
prostate, ovary)
Reproductive function
6% of primary infertility in women is attributable to
obesity

Impotency and infertility are frequently associated with
obesity in men
Osteoarthritis
Frequent association in the elderly with increasing body
weightthe risk of disability attributable to
osteoarthritis is equal to that for heart disease and
greater than that for any other medical disorder of the
elderly
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
Immune alterations
Decrease in adhesion molecules rendering the
neutrophilsto active and migrate.
Coagulation alterations
Adipocytes produce excessive PAI thus decreasing
fibriinolysis.
Increased viscosity of blood. Increased fibrinogen.
Deficiency of AT III
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
Liver and gallbladder disease
Overweight and obesity are associated with nonalcoholic
fatty liver disease and NASH; 40% of NASH patients are
obese and 20% have dyslipidemia

3 the risk for gallbladder disease in women with a BMI
>32 kg/m
2
; 7 the risk if the BMI >45 kg/m
2

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Aumento del consumo de O2 y produccin de
CO2.

Aumento del trabajo respiratorio.

Disminucin de la compliance pulmonar.

Disminucin de la CRF.

Aumento en la resistencia de la VA.

OHS / OSA
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569579
Episodios de apnea e hipopnea durante el sueo.

Prevalencia del 70% en la poblacin obesa.

Aumento de la morbi mortalidad peri operatoria

Aumento del riesgo de no ventilacin/no intubacin?

Periodos de apnea
Somnolencia diurna
Ronquidos fuertes
Cefalea matutina
Despertar nocturnos frecuentes.
STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812821.
An excellent study of a screening tool for sleep apnea.
Tamizaje para AOS.

Snoring Ronquidos
Tiredness Cansancio durante el
da
Observed apnea Episodios presenciados
de apnea
Pressure Hipertensin
BMI > 35 kg/m
Age Edad > 50 aos
Neck Circunferencia > 40cm
Genere Masculino
Pacientes con screening positivo
Polisomnografia.

AHI > 5/Hr.
CPAP
BiPAP

6 12 semanas antes de la Cx.

Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA
severa.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569579
Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg
adicional.

Aumento del volumen sanguneo.

Hipertensin sistmica.
3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.

Hipertensin pulmonar.

Falla cardiaca.

Enfermedad isqumica cardiaca.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Examen Fsico:

RsCs alejados.
Cuello grueso.
Edema de MsIs.
Hepatomegalia.
Movilidad Limitada.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
EXMENES PRE QUIRRGICOS
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-
95.)
EKG
A todos.
Signos de HTP
BRIHH
Arritmias

Rayos X de trax
A todos
Signos de falla cardiaca.
Signos de HTP.


Ecocardiografa basal.

Pacientes con signos y
sntomas de falla
cardiaca.
HTP
OHS/OSA

EXMENES PRE QUIRRGICOS

Hemograma completo.

Electrolitos.

Funcin renal.

Funcin Heptica.




Funcin tiroidea.

Glicemia

Perfil lipdico.

Cortisol.
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-
95.)
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705719
Riesgo cardiovascular 50 60%
VA AREA

Anatoma alterada
Acumulo de grasa en
cara y pmulos.
Macroglosia
Cuello corto y grueso.
Limitacin de
movimientos.
Exceso de tejido en
paladar y faringe.



Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Riesgo de trombosis.
Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y
anticoagulantes.
Disfuncin endotelial.
Hper-reactividad plaquetaria.
Disminucin en la movilidad
Aumento presin venosa en MsIs.

Trombosis venosa y/o arterial.

Pacientes de mayor riesgo para eventos trombticos.
IMC > 60
OHS/OSA
Antecedente personal de TVP o TEP.
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705719
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93102
National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:40613
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705719

Riesgo peri operatorio
TVP 14%
TEP 0.5%

Riesgo peri operatorio en Cx. baritrica.
TVP 0.2%
TEP 0.1%

Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos
trombticos en un 72%.

OTRAS CONSIDERACIONES
Hgado graso no alcohlico.

91% pacientes que van para Cx.
Baritrica.

Se asocia a diabetes en un 78%.

Factor independiente de
mortalidad cardiovascular ?

No alteracin clearance
heptico de las drogas.

20% progresan a fibrosis y/o
cirrosis.
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705719

Gastric residue is not more copious in obese patients. Anesth Analg 2001; 93:16211622.
The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg 2008;
Riesgo de aspiracin.
No diferencias en el volumen o pH gstrico en
la poblacin obesa.

Sub-poblacin de riesgo.
Diabetes y gastroparesia.
Signos y sntomas de reflujo gastro-esofgico.
Hernia hiatal.
Pacientes post cx. baritrica.
Endoscopia Digestiva
Inicialmente para Cx. baritrica.
IMC 50 kg/m.
Masculino.
Hipertensin sistmica.
Edad > 45 aos.
Factores de riesgo para TVP/TEP.
Puntuacin Riesgo Mortalidad
0 1 Bajo Clase A 0.31%
2 3 Intermedio Clase B 1.9%
4 5 Alto Clase C 7.56%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 1623
VALORACION DEL RIESGO PERIOPERATORIO
LA VALORACION DEL RIESGO ES PROBABILISTICA Y POR LO TANTO
INEXACTA, SIN EMBARGO EXISTEN MARCADORES QUE PUEDEN SER
DE UTILIDAD
EN GENERAL LA MORTALIDAD
PERIOPERATORIA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD HEPATICA ES
8.47 VECES MAYOR
QUE EN PACIENTES CON FUNCIN HEPATICA
NORMAL
Los factores asociados con complicaciones y
mortalidad perioperatoria incluye:


Sexo masculino
Presencia de ascitis
Diagnstico de cirrosis
Elevada concentracin de creatinina
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Infeccin perioperatoria
Sangrado digestivo alto
Presencia de hipotensin intraoperatoria y algunos otros.

Anesthesia for patients with liver disease.Simon Gelman, MD, PhD, FANZCA*.
Perioperative and Pain Medicine Brigham and Womens Hospital Harvard Medical
School Boston, Massachusetts 2008
Se puede dividir a los pacientes con enfermedad
heptica en dos grandes grupos heterogneos:


1) Aquellos con enfermedad del parnquima
heptico, incluyendo la hepatitis viral aguda y
crnica, cirrosis heptica (con o sin hipertensin
portal).

2) Aquellos con colestasis, incluyendo la
obstruccin de la va biliar extra heptica.

Anesthesia for patients with liver disease.Simon Gelman, MD, PhD, FANZCA*.
Perioperative and Pain Medicine Brigham and Womens Hospital Harvard Medical
School Boston, Massachusetts 2008
Grupos de mayor riesgo


Hepatitis aguda
Viral
Alcohlica
Isqumica
Por frmacos
Cirrosis Child-Pugh C
RIESGO

Hepatitis viral aguda


Recomendacin:

Posponer ciruga hasta que el cuadro se
resuelva y las aminotransferasas regresen a lo
normal.




Charle F Gholson y col. The A. J. of Gastroenterology 1990;85:487-96.
Hepatitis alcohlica


Mortalidad > 5 veces que hepatitis viral

Posponer procedimientos electivos, 3 meses de
abstinencia y normalizar enzimas.

Esteatosis heptica: no contraindica







Charle F Gholson y col. The A. J. of Gastroenterology;85:487-96.
CIRROSIS HEPATICA: Clasificacin Child Pugh












Charle F Gholson y col. The A. J. of Gastroenterology 1990;85:487-96.
A (1 punto) B (2 puntos) C(3 puntos)
Albumina g/dl
> 3.5 g/dL 2.5 - 3.5 < 2.5
Bilirrubinas mg/dl
>2 2.0 3.0 > 3.0
Ascitis
NO Fcil control Dificil cont.
Encefalopata
NO I-II III-IV
Prolongacin del TP*
1-3 4-6 > 6
PUNTUACION
5-6 7-9 10 >
Mortalidad
0 10% 4 31% 19 76%
MODELO PARA ENFERMEDAD HEPATICA EN
ESTADIO FINAL MELD

BILIRRUBINAS
CREATININA
TP (INR)
ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
MELD= 3.8xLoge (BT, mg/dl) + 11.2xLog e (INR) +9.57 xLoge (Cr mg/dl) + 6.43x
Loge (etiologa)


Paciente con un MELD menor de 10 puede ser sometido a
procedimientos electivos.

MELD entre 10 y 15: la ciruga electiva puede realizarse
ante la posibilidad de efectos adversos de acuerdo al
procedimiento quirrgico (riesgo Incrementa en
procedimiento de urgencia).

MELD >15: ciruga electiva debe ser evitada, el paciente
debe ser considerado para trasplante heptico.
Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con cirrosis heptica para ciruga no heptica; Depto.
Anestesiologa Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, MEDICINA CRTICA
Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008 pp S132-S138
Valoracin preanestsica


Historia clnica y examen fsico completo
TP y TTP (respuesta a vitamina k)
Plaquetas
Bilirrubinas
Aminotransferasas
Pruebas de funcin renal
Espirometra
Anormalidades hematolgicas: anemia causada por
perdidas sanguneas (GI), desnutricin.

Coagulopata multifactorial (def. vit K, disminucin de la
sntesis de factores de coagulacin (II, V, VII, X, XI, XII, XIII,
fibringeno, antitrombina y plasmingeno) , etc)
dependiente de la gravedad. (vit. K 10 mg cada 24 hrs x 3
dias, admon. PFC, etc).


Trombocitopenia: a causa de
hiperesplenismo, disminucin en la
produccin de trombopoyetina (principal estmulo
para trombopoyesis) producida en el hgado y
degradada por las plaquetas circulantes,
destruccin de plaquetas mediada
inmunolgicamente.