Carolina Camacho Narro

Dos caractersticas
fundamentales:
1) su ntima vinculacin al
yodo
2) su propiedad de activar
las combustiones
orgnicas

Una rica inervacin e
irrigacin sangunea son
factores que hablan de su
importancia fisiolgica.

Glandula Tiroide
Grupo heterogneo de
enfermedades tiroideas
con etiologa y cuadros
clnico diferentes, que
presentan como
caracteristica comn la
excistencia de infilitracin
de la glndula por clulas
inflamatorias.
Aguda: Bacteriana
Subaguda:
Granulomatosa o de
Quervain
Linfocitaria o
silente o Post
parto
Crnica:
Hashimoto
Riedel
INDUCIDA POR
FRMACOS
ETIOLOGA
Staphylococcus
y
Streptococcus.
Inmunosuprimidos:
hongos,
micobacterias o
Pneumocystis.
En nios y
adultos jvenes:
fistulas desde el
seno piriniforme
CLNICA
Dolor tiroideo que
puede ser riferido al
odo o la garganta
y de aparicin
subita.
Fiebre, escalofrios,
disfagia y eritema
sobre la zona
tiroidea.
No hay sintomas
de disfuncin
tiroidea.
Palpacin es
dolorosa. Pequeo
bocio.
Diagnstico
Analtico con
recuento
leucocitario y VGS
elevados.
PAAF muestra
infiltrado por
leucocitos
polinucleares.
Necesario cultivo
del aspirado para
identificar el
agete causal.
Tratamiento: Complicaciones:
Aguda: Bacteriana
Subaguda:
Granulomatosa o de
Quervain
Linfocitaria o
silente o Post
parto
Crnica:
Hashimoto
Riedel
INDUCIDA POR
FRMACOS
Tambin conocida como no
purulenta, de Quervain,
granulomatosa o vrica.
Etiologia: asociado
fuertemente con la
HLA-B35 de los
macrofagos, donde se
va a unir el antigeno,
con lo que hay
activacin de LTK.
Tiroiditis subaguda de QUERVAIN
Clnica:
Tiroides
aumentado
de tamao y
doloroso
Fiebre
Exploracin: pequeo
bocio desde muy
sensible hasta muy
doloroso, con un dolor
que puede irradiar a la
mandbula
Sintomas de
hiper o
hipotiroidismo.
Tiroiditis subaguda
Diagnstico:
Analitico de hipo
o hipertiroidismo
VGS muy
elevada junto a
una
gammagrafia sin
captacin.
El difinitivo
es por el
PAAF.
Los
autoanticuerpos
antitiroideos (
AbAT ) son
negativos.
Tratamiento
Dosis elevadas de AAS o AINE.
Si el tratamiento de primera
lnea fracasa deben
emplearse glucocorticoides
Sintomas de hipertiroidismo:
dosis estndar de
bloqueadores beta.
Para los sintomas de
hipotiroidismo: T4 a dosis no
plenas



Tiroiditis indolora o silente
En enfermos con
autoimunidad tiroidea de
base
Tiroiditis post parto: la que
aparece en el primero ao
post parto o aborto ( 5-10%
de las gestantes ).
Con curso clinico y
hormonal similar al
de la subaguda pero,
sin dolor ni elevacin
marcada de VGS.
Ms frecuente en
mujeres con
diabetes mellitus
tipo 1.
DIAGNSTICO
Gammagrafa con captacin de yodo
VGS normal
AbAT positivos.
A la exploracin bocio indoloro.
TRATAMIENTO
Solo se tratarn los casos de hiper o
hipotiroidismo florido.
Se recomienda valoracin anual de
la funcin tiroidea.
CARACTERSTICA
AGUDA
(Supurada,
Infecciosa,
Pigena)
SUBAGUDA
Granulomatosa o
De Quervain
Linfocitaria Silente o Autoinmune
Espordica indolora Postparto
Edad inicio
Nios y 20-40
aos
20-60 (Pico 30-50
aos)
Todas (pico 30 40 aos) Edad frtil
Razn gnero M:H 1:1 5:1 2:1 ---
Causa
Infecciosa
bacteriana
Viral Autoinmune Autoinmune
Hallazgos patolgicos Absceso
Clulas gigantes,
granulomas
Infiltrado linfoctico Infiltrado linfoctico
Funcin tiroidea Eutiroidismo
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo (definitivo
en 1/3 de pacientes)
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Anticuerpos Anti TPO Ausentes
Ttulos bajos o
ausentes
Ttulos altos persistentes Ttulos altos persistentes
VSG Normal Alta Normal Normal
Captacin de radio
yodo
Normal Baja Baja Baja
Tiroiditis
Modificado de: Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348:2646-55.
Las mediciones de tirotropina (TSH) y de la captacin tiroidea de yodo-123 (I
123
) mostraron
tirotoxicosis durante los tres primeros meses, seguida luego de hipotiroidismo durante los tres
meses siguientes y luego por eutiroidismo.
Curso clnico de la tiroiditis subaguda indolora: espordica y postparto
Incrementada
Normal
Disminuida
T4 srica
TSH srico
Captacin
de I
123
Aguda: Bacteriana
Subaguda:
Granulomatosa o de
Quervain
Linfocitaria o
silente o Post
parto
Crnica:
Hashimoto
Riedel
INDUCIDA POR
FRMACOS
CARACTERSTICA HASHIMOTO
Edad inicio Todos (pico 30-50 aos)
Razn gnero M:H 8-9:1
Causa Autoinmune
Hallazgos patolgicos
Infiltrado linfoctico, centros
germinales y fibrosis
Funcin tiroidea Hipotiroidismo
Anticuerpos Anti TPO Ttulos altos persistentes
VSG Normal
CARACTERSTICA DE RIEDEL
Edad inicio 30 60 aos
Razn gnero M:H 3-4:1
Causa Desconocida
Hallazgos patolgicos Fibrosis densa
Funcin tiroidea Generalmente eutiroidismo
Anticuerpos Anti TPO Generalmente presentes
VSG Normal
Tiroiditis crnica
Derramamiento
de tiroglobulina
Antgeno
Anticuerpos
Ganglio
linftico
Microscopia. Mezcla de folculos
hiperplsicos y atrficos con
infiltrado linfofolicular
Los anticuerpos pueden identificarse en el
suero con procedimientos de laboratorio
Microscopia. Infiltrado linfocitario
con atrofia de los folculos
(flechas) y fibrosis
Glndula tiroides
aumentada de
tamao
Desplazamiento
y/o compresin
de la trquea y
del esfago
Aguda: Bacteriana
Subaguda:
Granulomatosa o de
Quervain
Linfocitaria o
silente o Post
parto
Crnica:
Hashimoto
Riedel
INDUCIDA POR
FRMACOS
Hasta el 5% de los pacientes tratados sufren
disfuncin tiroidea. La alteracin se desarrolla a los 3
meses del tratamiento. Cuando las AbAT sn
detectables muy precozmentes es signo de mal
prognostico, cursando, con hipotiroidismo
permanente.
Interfern
y :
Inducida por frmacos
Es un agente antiarrtmico usado en
varios tipos de taquiarritmias tanto
ventriculares como supraventriculares
La dosis diaria habitual de 200
mg de amiodarona proporciona
un exceso diario de 7,5 mg de
yodo
La ingesta ptima de yodo diaria recomendada es de 0,15-0,20 mg
AMIODARONA
37% de Yodo
Diariamente se deyoniza el 10% de la
molcula por metabolismo heptico
50 veces ms que la
ingesta ptima de yodo
diaria recomendada
Bloque de la conversin periferica de T4 a T3.
Hipotiroidismo por bloqueo de Wollf-Chaikoff de la
liberacin de hormonas tiroideas.
Hipertiroidismo por diferentes mecamismos: a) fenomeno
de Jod-Basedow; b) inflamatorio, de curso similar a una
tiroiditis subaguda; c) induccin de enfermedad de Graves..
Grupo de anormalidades en los
niveles de hormonas tiroideas en
pacientes con enfermedades no
tiroideas
Enfermedad leve -
moderada: slo
disminucin de los
niveles de T3
Resultado de cambios
en el metabolismo
perifrico y en
el transporte de las
hormonas
tiroideas
inducidos por
enfermedades no
tiroideas
Enfermedad severa:
disminucin de T3 y
de T4 y aumento de
T3R
Presenta el patrn
hormonal ms frecuente,
aparece en las situaciones
que no son de
extraordinaria gravedad.
25-50% de los pacientes
hospitalizados
La magnitud del descenso de la
t3 se relaciona con la gravedad
de la enfermedad.
T3 total y libre
disminuidos
T4 y TSH normales
rT3 aumentada
No tienen signos clnicos de hipotiroidismo.
No se ha demostrado algn efecto adverso ni aumento en la
mortalidad.
Se le considera respuesta adaptativa del organismo para ahorrar
caloras y protenas.
No requiere tratamiento.
Sndrome del enfermo eutiroideo con
T
4
normal o sndrome de la T
3
baja
El 30-50% de los pacientes
ingresados en unidades de
cuidados intensivos
presentan este tipo de
alteracin.
HORMONAS:
T4 y t3 totales
reducidos.
rT3 aumentada.
TSH bajo
- Proporcionalmente, la T3
est ms que la T4
- La CT3 est
- TSH est normal o
levemente
- T4L normal y T3R
En el SEE:
- Proporcionalmente, la T4
est ms que la T3
- La CT3 est
- TSH est claramente
- T4L y T3R
En el hipotiroidismo
primario:
Pueden prestarse a confusin en un paciente
gravemente enfermo con un hipotiroidismo hipofisario.

Diferenciar el sndrome del enfermo eutiroideo con T
4

baja del hipotiroidismo hipofisario que cursa con
concentraciones de rT
3
disminuidas.




RIESGOS
Aumento de
mortalidad:
- T4 < 4 ug/dl:
50%
probabilidad
de muerte
- T4 < 2 ug/dl:
probabilidad
de muerte del
80 %
TRATAMIENTO:
Aunque los niveles sricos de hormonas estn bajos y
los pacientes estn bioqumicamente hipotiroideos se
trata de una respuesta fisiolgica benfica y no debe
alterarse con tratamiento.
Iniciar tratamiento si los niveles de T4 estn
por debajo de 4 ug/dl.
Controversia en el beneficio de dar
tratamiento con hormonas tiroideas
Conducta a seguir:
En pacientes crticamente
enfermos con concentraciones
bajas de T3 y/o T4, SIN
sntomas de hipotiroidismo NO
dar tratamiento.
- Con evidencia de
hipotiroidismo, dar tratamiento
Deben recibir tratamiento.
- De preferencia con T3
(oral o iv)
- Medir niveles de
hormonas tiroideas cada
48 hrs y ajustar dosis
para mantener niveles de
T3 al menos en el
valor normal bajo.
histologicamente
*Celulas
foliculares
90% Cancer
diferenciado
Papilares 80-85%
Foliculares 10-
15%
Mixtos
papilares
Cel. Hrthle 3-5%
anaplasico
*Celulas C
(parafoliculares)
Cancer medular
Celulas
estromales e
inmunitarias
sarcoma y
linfoma
CANCER
DIFERENCIADO
PAPILAR
FOLICULAR
DIFERENCIACI
ON
INTERMEDIA
CARCINOMA
INSULAR
CELULAS
HRTHLE
CARCINOMA
MEDULAR
INDIFERENCIA
DO
ANAPLASICO
Tipo % del total
DIFERENCIADO 87-90

papilar 75
folicular 10
cel. Hrthle 2-4
ANAPLASICO 1-2
CANCER MEDULAR 5-9
esporadico 6
hereditario 3
LINFOMA 1-3
SARCOMA <1
Datos de un proceso
maligno
Nodulo de
crecimient
o rapido
Dolor en
la region
del
nodulo
Ronquera
Sindrome
de Horner
Carcinomas
Papilar
Tumor epitelial maligno; sus clulas son
positivas para Tg y TTF-1; baja malignidad;
ndulo palpable o adenopata cervical;
PAAF para su diagnstico; metastatiza
usualmente por va linftica
Folicular
Tumor epitelial maligno; sus clulas son
positivas Tg y TTF-1; incidencia ms
elevada en reas deficitarias de yodo; de
mayor tamo que el papilar; metastatiza
por via hematgena; alteraciones
genticas somticas; diagnstico
esclusivamente histolgico
Indiferenciado
(anaplasico)
Tumor altamente maligno constituido
por clulas indiferenciadas; en personas
> 60 aos; tumoracin en el cuello con
sntomas por comprensin e invasin de
estructuras vecinas; alteraciones
cromosmicas complejas; tratamiento
casi siempre paliativo
Medular
Tumor neuroendocrino maligno con diferenciacin
de las clulas parafoliculares o clulas C que
proceden del ltimo arco branquial; se origina por
una mutacin en el protooncogn RET; se suele
localizar en tercio medio de los lbulos; las
clulas neoplsicas secretan calcitonina y otras
hormonas polipeptdicas
Metastasis de otros carcinomas
en el tiroides
Los melanomas, los
carcinomas de mama, pulmn,
gstrico, pancretico, renal,
colon, los linfomas y los
tumores de cabeza y cuello
pueden presentar metstasis
en la glndula tiroidea.

Linfoma tiroideo
La mayora son de clulas
B y con frecuencia se
consideran linfomas MALT
(tejido linfoide asociado a
mucosas).
El riesgo de desarrollarlos
es unas 60 veces mayor en
pacientes con tiroiditis de
Hashimoto.
Aparecen con mucha ms
frecuencia en mujeres.
Tratamiento= quimioterapia
seguida de radioterapia del
lecho tiroideo.
Tumoracin en el cuello
Ndulo tiroideo de
consistencia dura y de tamao
mayor de 4cm es altamente
sospechoso de malignidad
Generalmente no cursan con
sntomas de disfuncin tiroidea
Pruebas de
laboratorio=
los valores elevados de calcitonina son casi sinnimos de
CMT
Ecografa
cervical de
alta
resolucin=
Es la tcnica de imagen ms exacta para el diagnstico de
ndulos tiroideos
PAAF=
es la prueba coste-efectiva ms imprtante para el estudio
de ndulos tiroideo solitario igual o mayor a 1cm
Pruebas
isotpicas=
tiles en el manejo y seguimiento postoperatorio
Rx de torax=
En casos de metastsis pulmonares o desviacin traqueal
en lesiones de gran tamao
El objetivo es la
eliminacin completa del
tejido tumoral y de las
metastasis linfticas; la
tcnica de eleccin es la
TET y a veces la
lobectoma
Ciruga=
Administracin de dosis
de I con TSH
(tirotropina) estimulada
para la destruccin del
tejido tiroideo residual
Tratamiento con
radioyodo=
Se deben mantener
niveles bajos de THS con
LT4 (levotiroxina)
Tratamiento
supresor de
tirotropina=
La Tg es producida por tejido tiroideo
normal y tumoral. Es el marcador
especfico para CDT en pacientes con TET
y completada con I y anticuerpos
antitiroglobulina (AcTg)negativos
Tg serica=
forma recombinante altamente
purificada de TSH denominada Thyrogen
(Genzyme) tirotropina alfa, que
aumenta los niveles sricos de TSH sin
retirada de la LT4
Tirotropina
recombinante
humana=
buena sensibilidad para la deteccin de
metastasis a distancia y tratamiento de
las mismas
Rastreo
corporal total
(RCT) con I=
prueba con mayor sensibilidad y valor
predictivo negativo en la monitorizacin
de CDT
Tg estimulada
con TSHrh +
US cervical=