Você está na página 1de 117

ATENCIN INTEGRAL DE

VICTIMAS DE TRAUMA
Ponente:
Dr. Enrique Fonseca Palomino
Especialista en Ciruga General
Universidad Libre-Seccional Barranquilla
Qu ES TRAUMA?

TRAUMA es la absorcin de energa proveniente del entorno,
que sufre el organismo. Dado que la energa es diversa en sus
manifestaciones hay diversos tipos de Trauma,

LESIN (traumtica) es el dao que sufre un tejido, o una
estructura , o un rgano, como consecuencia puede del trauma.
El tipo de lesin depende a su vez del tipo y cantidad de energa
absorbida.

TIPOS DE TRAUMA Y LESIONES

TRAUMA
TIPO DE
ENERGIA
ELCTRICA, QUMICA,
TERMICA
CINTICA

MECANISMO

DE

TRAUMA

ABSORCIN DE
CALOR:

Contacto directo con:
Fuego, radiacin,
gases, lquidos, o slidos
calientes
Corriente elctrica.
cidos o lcalis.

TRAUMA
CERRADO:

Aceleracin /
desaceleracin
.
Cizallamiento
Aplastamiento
/ Compresin

TRAUMA
PENETRANTE:

Puncin
Corte
Impacto.
Proyectil
(Penetracin)
TIPO
LESIN

QUEMADURAS

CONTUSIN

HERIDAS
HISTORIA DEL TRAUMA
Guerra Tiempo de
traslado
Mortalid
ad
I guerra
mundial
12-18 hs 85 %
II guerra
mundial
6-12 hs 56%

Vietnam
1 hora 17%
Guerra del
Golfo
20 min. <<<

El papiro de Edwin Smith
escrito entre los aos 3000 y
1600 AC.
La palabra trauma fue
utilizada por los griegos del siglo
II AC-
Primer traslado (Napolen).
1910 se utilizan vehculos de
motor
1966 se instalan ambulancias
para traslado de pacientes
Vietnam ambulancias areas

MORTALIDAD EN TRAUMA
Las muertes asociadas a trauma ocurre en tres etapas o fases:

1.Fase inmediata: Ocurre en los primeros segundos a minutos despus del trauma.
2.Fase temprana: Ocurre entre los primeros minutos y algunas horas despus del
traumatismo. Sobre estas fase se enfoca el curso ATLS.
3.Fase tarda: Ocurre varios das o semanas despus del trauma




MORTALIDAD EN TRAUMA
CAUSAS INMEDIATAS DE MORTALIDAD:

Muertes debidas a:

Laceraciones cerebrales, o del tronco cerebral, o de medula
espinal alta; o
Lesiones cardiacas, rotura de aorta o de grandes vasos.
Muy pocos sobreviven a estas lesiones; los que sobreviven se
deben a sistema de transporte y atencin expeditos.






MORTALIDAD EN TRAUMA
CAUSAS TEMPRANAS DE MORTALIDAD EN TRAUMA:

Sobre estas se enfoca el curso ATLS; la evaluacin y resucitacin
inicial de la primera hora busca reducir este tipo de muertes, que
puede sobrevenir por:
Hematoma subdural o epidural,
Hemoneumotorax,
Rotura del bazo,
Laceracin heptica,
Fracturas de pelvis,
Lesiones mltiples asociadas con hemorragia severa.




MORTALIDAD EN TRAUMA

CAUSAS TARDAS DE MORTALIDAD EN TRAUMA :

La muerte tarda despus del trauma suele ser secundaria a
Sepsis y
Falla orgnica mltiple.

La atencin brindada en las etapas iniciales tiene influencia en el
pronstico final y en la ultima fase.





LA HORA DORADA

Quin traslada al paciente
del sitio del accidente al
hospital?

Qu se necesita para
hacerlo?
Cmo trasladarlo?

Con quin se debe
coordinar el traslado?

Para qu coordinarse con
el personal mdico del
hospital?

50%
30%
20%
MORTALIDAD POR TRAUMA
MINUTOS
HORAS
DIAS/SEMANAS
Qu puedo hacer yo por un paciente
poli traumatizado?

No daar mas (primun non nocere)
Salvarle la vida?? (beneficencia)
Evitar complicaciones y secuelas (beneficencia)
Ofrecerle la mejor opcin de tratamiento (justicia)
Trasladarlo al mejor hospital (justicia)

ATENCIN INTEGRAL



El tratamiento del paciente
traumatizado grave requiere de una
evaluacin rpida de las lesiones y
establecer un manejo que salve la
vida del paciente.

Debido a que el tiempo es esencial,
y el nico factor controlable por el
equipo interdisciplinario de
atencin de trauma, es necesario
establecer un procedimiento de
abordaje sistemtico, fcil de
revisar y aplicar.
FASE PRE HOSPITALARIA

El procedimiento se denomina EVALUACIN
INICIAL, e incluye:

I.La preparacin
II.El triage
III.Revisin primaria
IV.Resucitacin.
V.Auxiliares para revisin primaria y resucitacin.
VI.Revisin secundaria
VII.Auxiliares para revisin secundaria.
VIII. Re-evaluacin y monitoreo continuo
IX. Cuidados definitivos.
FASE PRE HOSPITALARIA




SISTEMA DE ATENCIN
PRE HOSPITALARIO

El grupo de atencin pre hospitalaria debe
notificar al Hospital de trauma sobre el traslado y
las caractersticas del evento y del paciente.

El Hospital debe mantenerse en contacto con el
grupo de atencin pre-hospitalaria, coordinar el
traslado y alistar el equipo interdisciplinario de
atencin de trauma


EVALUACION INICIAL
Preparacin
Triage

Traslado

TRIAGE
La palabra "triage" proviene del francs y significa
seleccin o categorizacin y se refiere a un proceso de
seleccin y clasificacin de vctimas con mayores
probabilidades de vivir despus de la fase de impacto en un
accidente o desastre.
Se clasifica en :
Triage primario
Triage secundario
Triage terciario

INDICES REVISADOS DE TRAUMA
A cada victima de trauma se la aplicar el ndice revisado de
trauma respectivo.

IMPORTANCIA

El trauma es uno de los principales problemas de salud pblica
en el mundo y, particularmente en Colombia, por su alta
incidencia y sus implicaciones sociales, econmicas y morales.
En EE UU: es la primera causa de muerte en menores de 45 aos
y la cuarta en todos los grupos de edad. El costo anual promedio
de su atencin es de 118.000 millones de dlares. A pesar de las
estrategias aplicadas en las ltimas dcadas, las estadsticas
muestran nmeros crecientes de muertes previsibles y de
pacientes inhabilitados.

IMPACTO SOCIAL
En Colombia el problema es mas grave. Segn datos
publicados por el DANE, las muertes violentas ocupan el
primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del
cncer y de las enfermedades cardiovasculares.

El grupo de edad ms afectado se encuentra entre los 15 y los
45 aos, (promedio de 23 aos) con resultados econmicos
nefastos por la prdida de aos de vida productiva. Adems
de estas consecuencias ponderables, existen otras de
carcter familiar y social verdaderamente
inconmensurables.

PRECAUCIN

UTILICE MEDIDAS DE PROTECCIN

Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser
considerado portador potencial de enfermedades transmisibles
(VIH, y otras) ; por tanto,
Todo el personal que los atiende debe cumplir las Medidas
Universales de Proteccin o BI OSEGURI DAD:
MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

1.Use elementos de proteccin: guantes, mascarilla
(tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para
proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con
sangre o lquidos corporales.
2.Maneje con cuidado elementos corto punzantes: agujas,
hojas de bistur y otros elementos cortantes. Las agujas no
deben re-enfundarse, doblarse ni desprenderse de las
jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados, deben
depositarse en GUARDIANES .

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

3. Maneje adecuadamente sangre, lquidos corporales y
tejidos. No slo de las muestras en el rea de urgencias;
tambin en su transporte y manipulacin en el laboratorio.

4. Lave de inmediato sus manos y superficies corporales si
se contaminaron con sangre u otros fluidos corporales.
El Lavado de manos antes y despus del contacto con los
pacientes y siempre despus de retirarse los guantes es
obligatorio!

ADECUACIN

El rea de urgencias debe disponer de una sala de traumas,
que es un sitio especial para la atencin de pacientes
traumatizados, en el cual estn disponibles de inmediato
todos los elementos y el personal necesarios calificado
para su atencin.
Estos elementos se enumeran a continuacin y deben estar
disponibles en cualquier hospital:

Elementos necesarios sala de
traumas
1. Oxgeno (mscaras, nebulizadores)
2. Collar cervical semirrgido
3. Succionador (cnulas rgidas)
4. Cnulas oro farngea y
nasofarngea
5. Tubos endotraqueales (de varios
nmeros)
6. Laringoscopio (con hojas curvas y
rectas)
7. Bolsa reservorio de oxgeno


1. Cateteres plsticos No. 14 o 16 Fr
2. Jeringas desechables
3. Tubos de trax y trampas de agua
4. Lactato de Ringer , Solucin Salina
Normal
5. Apsitos y compresas estriles
6. Inmovilizadores para fracturas
7. Tablas espinales largas
8. Equipos de pequea ciruga

PROTOCOLO DE MANEJO: ATLS

EVALUACIN INICIAL

Para el diagnstico y tratamiento de las lesiones que
amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio
de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un
esquema ordenado, rpido, sencillo, fcil de recordar y de
aplicar. Este esquema ha sido difundido por el Colegio
Americano de Cirujanos a travs del Curso Advanced
Trauma Life Support (ATLS), se conoce como
Evaluacin Inicial y comprende tres fases
EVALUACIN INICIAL

Evaluacin Inicial y comprende tres fases:

I. Revisin Primaria
II. Resucitacin
III. Revisin Secundaria

ACLARACIN!

Si bien a continuacin se separan estas tres fases con fines
didcticos, en la prctica estos procesos se llevan a cabo en
forma simultnea y se repiten cclicamente.
La Revisin Primaria y Secundaria deben repetirse con
frecuencia durante el proceso de atencin, con el fin de
detectar cualquier condicin de deterioro del paciente y
establecer su tratamiento inmediato.


I.- REVISIN PRIMARIA Y
II.-RESUCITACIN
Objetivo
Evaluar de una forma rpida y precisa las funciones vitales
y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesin
que amenace la vida. Utiliza la nemotecnia (inicialmente
en ingls):

A. Va Area permeable con control de la columna cervical.
B. Respiracin y Ventilacin.
C. Circulacin con control de la hemorragia.
D. Dao neurolgico.
E. Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia.

Atencin!

La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse
estrictamente; slo cuando se ha evaluado y
tratado completamente A, se procede a evaluar y
tratar la respiracin o punto B, y as
sucesivamente.

Si durante esta secuencia ocurre deterioro en uno
de los pasos anteriores, el proceso deber
comenzar de nuevo.

PRIORIDADES
Tenga en cuenta!

Los mecanismos del trauma y las caractersticas anatmicas
y fisiolgicas del nio son diferentes de las del adulto y
requieren estudio especial, pero las prioridades de
evaluacin y manejo son las mismas.

En las embarazadas, existen cambios anatmicos y
fisiolgicos que modifican el manejo, pero al igual que en
el nio y el adulto las prioridades son exactamente
iguales.



REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN


Qu utiliza y que hace el medico?

Durante la Revisin Primaria el mdico no utiliza otro recurso
diagnstico que sus sentidos:

1. Est atento,
2. Observa,
3. Palpa, y
4. Escucha;
No emplea el laboratorio ni las imgenes.


A. VA AREA CON
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La principal causa de muerte en los pacientes
traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxgeno
al cerebro y dems estructuras vitales.

Por esto, la primera prioridad consiste en lograr una va
area permeable y segura, que permita suministrar oxgeno
y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado
intercambio gaseoso.
A. VA AREA CON
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La proteccin de la columna consiste en
evitar movimientos de flexin, extensin y
rotacin de la cabeza. Se logra mediante el
empleo de un collar cervical semirrgido,
(collar de Filadelfia), o en su defecto, con un
asistente que sujete firmemente con las
manos la cabeza por los lados, evitando
cualquier movimiento del cuello.

A. VA AREA CON
CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL

Usted debe suponer que todo paciente
traumatizado tiene lesin de la columna cervical
hasta tanto se demuestre lo contrario.

Por esta razn todas las maniobras tendientes a
evaluar y asegurar la va area deben hacerse con
proteccin de la columna cervical

A. VA AREA CON
CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL

La historia del traumatismo, especialmente cuando ha
ocurrido por encima de los hombros , o por mecanismos de
aceleracin o desaceleracin, es suficiente para sospechar
lesin de la columna cervical.

La ausencia de signos neurolgicos, espasmo muscular,
dolor, crepitacin o escalones seos, no permite excluir
lesin de la columna
A. VA AREA CON
CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL


nicamente se puede descartar lesin despus de haber
practicado un estudio radiolgico completo que muestre
las siete vrtebras cervicales y la primera torcica; y
como obtener radiografas no es prioritario durante la
Revisin Primaria, la inmovilizacin cervical debe
mantenerse hasta que las condiciones del paciente
permitan hacer estudios radiolgicos y evaluacin por el
neurocirujano.

DIAGNSTICO DE LA VA
AREA

El diagnstico de compromiso de la va area busca
reconocer dos situaciones:

1.Pacientes que presentan obstruccin de la va rea y
la sintomatologa correspondiente, y
2.Pacientes que presentan el riesgo de obstruccin.

En ambas circunstancias debe procederse a la correccin
inmediata.

Signos de
Obstruccin de la Va Area:

1.Agitacin.
2.Alteracin de la conciencia.
3.Retracciones intercostales y empleo de los
msculos accesorios.
4.Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.

Signos de
Obstruccin de la Va Area:

Haga al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su
nombre; esto le permite a usted:

1. Evaluar el estado de conciencia,
2. El esfuerzo respiratorio,
3. La calidad de la voz y
4. La presencia de ruidos respiratorios anormales.

En un paciente que habla claramente puede decirse que la
va area no est comprometida.

Pacientes con Riesgo de
Obstruccin de la Va Area:

1) Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico.
2) Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
3) Trauma maxilo-facial severo.
4) Trauma cervical.
5) Trauma torcico.
6) Negativa para acostarse en decbito supino.

Recuerde!

En el grupo precedente de pacientes el
mdico debe estar alerta para detectar
cualquier signo que indique inminencia de
compromiso de la va area y proceder a su
correccin inmediata.

Obstruccin
inminente de la va area

En ocasiones, es preferible adelantarse a los
signos clnicos y prevenir la obstruccin;
Especialmente en pacientes con trauma
maxilofacial y cervical, en quienes el
manejo inicial preventivo de la
obstruccin de la va area puede ser
relativamente fcil, pero una vez establecida
la obstruccin se hace extremadamente
difcil.

MANEJ O DE LA VA AREA

El manejo de la va area sigue una secuencia
bien establecida:
1.Medidas iniciales,
2.Medidas de mantenimiento y
3.Medidas definitivas.

1.- VIA AEREA: Medidas iniciales:
Consisten en:

1. Administracin inmediata de oxgeno,
2. Remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas
dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va
area superior.

La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un
aspirador, preferiblemente rgido, se limpia completamente.

2.- VIA AEREA: Medidas de
mantenimiento:

En pacientes con compromiso de la conciencia, la
lengua cae hacia atrs y obstruye la hipo faringe;
en ellos es til:
1.La elevacin anterior del mentn,
2.El levantamiento de la mandbula desde los
ngulos maxilares o,
3.El empleo de cnulas naso u oro farngeas.


VIA AEREA: Medidas de
mantenimiento:

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

No coloque cnulas nasofarngeas cuando se sospecha fractura
de la lamina cribiforme:
Existencia de equimosis peri orbitaria,
Hemorragia nasal, o
Pacientes con rinoliquia. En estos casos hay riesgo de producir
lesin cerebral.

No se utilizan cnulas orofarngeas en pacientes conscientes por
la posibilidad de inducir vmito y broncoaspiracin.

3.- Va Area Definitiva

Consiste en:

1)Colocar un tubo dentro de la trquea,
2)Inflar el baln para prevenir la aspiracin de contenido
gstrico,
3)Asegurarlo debidamente y
4)Conectarlo a una fuente de oxgeno.

Existen tres formas de conseguirla; la escogencia de una u
otra depende de cada situacin clnica particular:

A. Intubacin oro traqueal:

Es la tcnica de eleccin en la mayora de
los pacientes, y con la cual, el mdico
general se encuentra ms familiarizado; es
til en casi todas las situaciones, pero:
Puede ser difcil cuando existe trauma de las
estructuras de la boca, del maxilar inferior o
sangrado de la cavidad oral!

B. Intubacin naso traqueal:
INDICACIONES:
Tcnica til:
1.Cuando se confirma o sospecha lesin de columna
cervical y
2.En pacientes con traumatismo extenso de las
estructuras de la boca y el maxilar inferior.
Pero!:
No es posible practicarla en pacientes apneicos; y es
peligrosa cuando existe evidencia de lesin de la
lmina cribiforme.

C. Va area quirrgica:

INDICACIONES:
1. Cuando no ha sido posible establecer una
va area por los mtodos anteriores, y ante
la
2. Presencia de traumatismo facial extenso o
sangrado orofarngeo profuso.
C. Va area quirrgica:

MEDIDAS INICIALES:
Puncin de la membrana cricotiroidea con aguja y
administrar oxgeno, y despus realizar cricotiroidotoma
quirrgica Cconiotomia).
La traqueostoma es un procedimiento complejo, con
alta incidencia de complicaciones; por esta razn su
empleo durante la fase inicial de manejo del paciente
traumatizado ha sido abandonado
B. VENTILACIN

La permeabilidad de la va area por si sola
no asegura el adecuado suministro de
oxgeno a los tejidos.
Tambin es necesario que exista
intercambio gaseoso normal, lo cual implica
la integridad funcional del aparato
respiratorio.
DIAGNSTICO
DE LA VENTILACIN
Para evaluar la ventilacin, exponga completamente el trax:

1. Inspeccione: simetra de la caja torcica, amplitud de
movimientos de ambos hemitrax, busque heridas y evale
distensin de las venas del cuello;
2. Palpe: el trax para identificar fracturas, dolor, o enfisema
subcutneo, y el cuello para establecer la posicin de la
trquea;
3. Percuta: para evaluar la matidez o hiper resonancia del
trax;
4. Ausculte: calidad y simetra de los ruidos respiratorios.

DIAGNSTICO
DE LA VENTILACIN

OBJETIVO

Usted debe excluir el diagnstico de tres lesiones que ponen en
riesgo la vida del paciente traumatizado:

1. Neumotrax a tensin.
2. Neumotrax abierto.
3. Trax inestable con contusin pulmonar.

Usted debe verificar la permeabilidad de la va area y
continuar suministrando oxgeno.


MANEJ O
DE LA VENTILACIN


Si existe neumotrax a tensin, debe tratarse de
inmediato mediante la colocacin de una aguja en el tercer
espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular , y a
continuacin colocar un tubo de trax en el quinto
espacio intercostal con lnea axilar media conectado a un
sello de agua, que acta como vlvula unidireccional.

MANEJO
DE LA VENTILACIN


Si existe un neumotrax abierto debe convertirlo en
neumotrax cerrado cubriendo el defecto con un apsito
que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno
libre; luego se coloca un tubo de trax en el sitio
sealado.

C. CIRCULACIN
CON CONTROL DE
HEMORRAGIA

Asegurada la va area y la ventilacin,
proceda con la evaluacin del estado
hemodinmico; porque la siguiente causa
de muerte precoz del paciente traumatizado
en el servicio de urgencias es la hemorragia,
la cual puede responder al tratamiento.

C. CIRCULACIN
CON CONTROL DE
HEMORRAGIA


Usted debe suponer que cualquier grado de
hipotensin en un paciente traumatizado es
secundario a hemorragia, hasta tanto no se
demuestre lo contrario.
DIAGNSTICO
DE LA CIRCULACIN

La evaluacin del estado circulatorio del paciente
traumatizado se basa en cuatro criterios clnicos:

1. Estado de conciencia:
2. Color de la piel:
3. Examen de las venas del cuello:
4. Pulsos:

1. Estado de conciencia:

A medida que disminuye el volumen circulante, la
perfusin cerebral se compromete y el estado de
conciencia se altera.

Un estado de agitacin psicomotora en un
paciente traumatizado debes considerarlo como
indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a
txicos.

2. Color de la piel:

En cualquier paciente, despus del trauma:

1.Una piel rosada, especialmente en la cara y las
extremidades, prcticamente excluye hipovolemia
crtica.
2.En contraste, una piel plida, fra, sudorosa y de
color cenizo es signo inequvoco de hipovolemia
severa.

3. Examen
de las venas del cuello:

1.La ingurgitacin yugular, en vctimas de trauma,
sugiere que el colapso circulatorio se debe a
taponamiento cardaco , o a neumotrax a
tensin;
2.Por el contrario, unas venas yugulares colapsadas
indican hipovolemia.
4. Pulsos:

Palpe: los pulsos centrales (femorales y carotideos) , y
evale su amplitud, ritmo y frecuencia.

1. Pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican
volemia normal.

2. Por el contrario, la disminucin de la amplitud y el aumento
de la frecuencia del pulso son signos de hipovolemia.


MANEJO
DE LA CIRCULACIN

El manejo del compromiso circulatorio del paciente
poli traumatizado tiene dos componentes:

1.Restitucin de la volemia:
2.Control de hemorragia

1. Restitucin de la volemia:

Canalice al menos dos venas perifricas con catteres plsticos
cortos y de grueso calibre (No. 14 16 Fr).

Prefiera las venas de los miembros superiores, evitando canalizar
las venas que crucen los sitios lesionados.

En caso de dificultades para canalizar una vena por puncin
percutnea, recurra a la diseccin de las venas de los miembros
superiores o de la safena en la regin pre maleolar o inguinal.

1. Restitucin de la volemia:

PERO RECUERDE!
La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo
abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesin
de la vena cava inferior.
El cateterismo de las venas centrales, subclavias o
yugulares internas, debe evitarse en el paciente con trauma
por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las
complicaciones propias de este procedimiento.

1. Restitucin de la volemia:

NO OLVIDE:

Una vez canalizadas las venas, tome muestras para
hemoclasificacin y pruebas cruzadas, estudios de
laboratorio clnico y toxicolgico y prueba de
embarazo en las mujeres en edad frtil.

1. Restitucin de la volemia


Infunda inicialmente 2 litros de cristaloides a goteo
mximo: (Lactato de Ringer o Solucin Salina al 0.9%) y
se evale la respuesta clnica:

1. Hay mejora del estado de conciencia?,
2. Hay disminucin de la frecuencia y mayor amplitud del
pulso?,
3.Hay mejora de la coloracin de la piel y del gasto
urinario?



1. Restitucin de la volemia
Si la respuesta clnica es:
1.Favorable , puede disminuir la velocidad de la
infusin de lquidos;
2.Si es transitoria o no existe, debe continuar la
administracin de lquidos.

Y, en ambos casos, al mismo tiempo que inicia la
restitucin de la volemia, debe identificar la fuente
de hemorragia para proceder a controlarla

2. Control de la hemorragia:

Las perdidas sanguneas en un paciente traumatizado
pueden tener uno o mas de los siguientes cinco
orgenes:

1.Hemorragia externa.
2.Trax.
3.Abdomen.
4.Pelvis.
5.Fracturas de huesos largos.


Control de la hemorragia:

El control de la hemorragia externa debes hacerlo por
presin directa con la mano (enguantada);

Los torniquetes causan isquemia y lesionan los tejidos; no
debes utilizarlos, excepto cuando existe amputacin
traumtica de un miembro.

No debes emplear pinzas hemostticas a ciegas ;
usualmente es infructuoso, pierdes tiempo y puedes agravar
el dao existente en las estructuras neuro vasculares.

Control de la hemorragia:
El manejo de la hemorragia intra torcica requiere ciruga
inmediata. Toracostoma, y en veces, toracotoma.

El manejo de la hemorragia intra abdominal requiere laparotoma
inmediata.

La hemorragia plvica y las de las fracturas cerradas de huesos
largos se pueden auto controlar dentro de los tejidos blandos y
musculares, pero, en ambos casos debes solicitar valoracin urgente
por traumatologa (ortopedia). Las luxaciones y las fracturas
expuestas, son emergencias traumatolgicas!

Control de la hemorragia:

En ocasiones, las decisiones frente a fracturas plvicas
pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario,
en el cual deben participar el:

Cirujano general para excluir la hemorragia abdominal,
Ortopedista para practicar la fijacin externa y Radilogo
intervencionista para hacer embolizacin angiogrfica
selectiva.

No olvides que, durante el manejo circulatorio deben
insertarse sondas vesical y gstrica:


Sonda vesical:

OBJETIVO:
Facilitar la medicin de la diuresis, que es el mejor parmetro indicador de la
volemia.
PRECAUCIONES
En varones con trauma cerrado no debe colocar sonda uretral hasta que:
1. Inspecciones el meato urinario en bsqueda de sangre,
2. Examines el perin para determinar la presencia de equimosis y
3. Practiques tacto rectal para evaluar la ubicacin normal de la prstata.

Cualquier hallazgo anormal durante esta evaluacin contraindica la
colocacin de sonda uretral, diagnostica trauma urolgico. En este caso
solicitaras valoracin urgente por urologa.

Sonda gstrica:

OBJETIVO:
Disminuir la distensin del estmago y el riesgo de bronco
aspiracin.

PRECAUCIONES
La presencia de equimosis peri orbitaria alerta sobre la
posible existencia de fractura de la lmina cribosa y
contraindica el paso de la sonda por la nariz (riesgo de
introducirla en la cavidad craneana); en este caso, debes
pasar la sonda por la boca.

D. DAO NEUROLGICO
Evaluacin neurolgica

La Revisin Primaria culmina con la rpida evaluacin de:

1.El estado de conciencia,
2.Tamao y reaccin pupilar.
3.Comprobar si el paciente est alerta y respuesta a estmulos
verbales , o solamente a estmulos dolorosos o si est
inconsciente.

En esta etapa no se hace La calificacin en la Escala de
Glasgow; sta hace parte de la evaluacin secundaria.
Estado de conciencia

La alteracin de la conciencia puede deberse a tres causas:
hipoxia cerebral; Trauma craneoenceflico; Intoxicacin.

La mas frecuente es la primera; por tanto, ante un paciente
con cambios de conciencia debes reevaluar frecuentemente
el estado de la va area, la ventilacin y el compromiso
hemodinmico.

La alteracin de la conciencia es atribuible a intoxicacin,
solo cuando se excluye el diagnostico de hipoxia cerebral y
la presencia de lesiones debidas a trauma craneoenceflico.

Examen pupilar


El examen pupilar se limita durante la revisin
primaria a evaluar su tamao, simetra y respuesta
a la luz.
Toda asimetra en el dimetro pupilar mayor de
1mm se considera anormal.

E. EXPOSICIN DEL PACIENTE
Y PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA

El paciente debe desvestirse
completamente, para examinarlo, cortando
la ropa en caso necesario para facilitar su
evaluacin completa.

E. EXPOSICIN DEL PACIENTE
Y PREVENCIN DE LA
HIPOTERMIA

Una vez has examinado el paciente debes cubrirlo con
mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia.

La prevencin de la hipotermia, implica la administrar
las soluciones electrolticas tibias (39C). Para esto,
puede utilizar horno microondas.

La sangre y sus derivados no se deben calentar por este
sistema.

REVISION SECUNDARIA

Una vez est has completado la Revisin
Primaria , has iniciado la Resucitacin y
los parmetros del ABC se encuentran
controlados, comienzas la Revisin
Secundaria; sta comprende cuatro
aspectos:

La Revisin Secundaria

COMPRENDE:

1.Re evaluacin frecuente del ABC.
2.Anamnesis.
3.Examen fsico.
4.Estudios diagnsticos.
1.- Re evaluacin frecuente del
ABC.

Como he insistido, durante todo el proceso de Evaluacin
Inicial del Paciente Traumatizado se debe re-evaluar:

A.El estado de la va area y la proteccin de la columna
cervical,
B.La funcin respiratoria,
C.El estado circulatorio y
D.La evolucin neurolgica deben ser peridicamente
reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.


2.- Anamnesis.


Durante la evaluacin secundaria; Interrogas al paciente,
a sus familiares o al personal que prest la atencin pre
hospitalaria, todos los aspectos relacionados con:

1.Mecanismos del trauma,
2.Escena del accidente,
3.Estado inicial, la evolucin y los antecedentes


2.- Anamnesis.

El registro de los antecedentes debe incluir:

1.Alergias,
2.Empleo de medicamentos,
3.Enfermedades sufridas con anterioridad al trauma,
4.Hora de la ltima comida y
5.Ingestin de alcohol o, consumo de otras substancias
psicoactivas.


Examen fsico


La revisin secundaria incluye examen fsico
completo y detallado del paciente, desde la cabeza
hasta los pies, por delante y por detrs, pasando
por todos y cada uno de los segmentos corporales.

Cabeza:
Examine completamente la cabeza para identificar :

Heridas, contusiones, depresiones,
Hemorragia nasal u otorragia,
Equimosis peri orbitarias o retro auriculares;
Estas ltimas hacen sospechar fracturas de la base del
crneo.

Examine cuidadosamente los ojos, los odos y la nariz.

Examen Neurolgico:

Realice un examen neurolgico detallado y completo;
evaluacin repetida y continua del estado neurolgico del
paciente traumatizado para detectar precozmente cualquier
deterioro.

El examen incluye:
1. Evaluacin del estado de conciencia mediante la
Calificacin con la Escala de Coma de Glasgow,
2.Examen de la simetra y respuesta pupilar a la luz, y la
simetra de los movimientos de las extremidades
Escala de Glasgow:

CALIFICA:
a.-Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos.
No se evala cuando los ojos estn cerrados por edema.
b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos.
No se evala cuando el paciente no puede hablar (por
ejemplo, por intubacin):
c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6.
Evala la mejor respuesta motora de cualquiera de las
extremidades:
Escala de Glasgow
Se totalizan los puntajes de la siguiente
tabla:

a. Apertura Ocular: b. Respuesta Verbal: c. Mejor respuesta motora:
Obedece rdenes: 6.
Orientado: 5. Localiza estmulo doloroso: 5.
Espontnea (normal): 4. Conversacin confusa: 4. Retirada ante el estmulo
doloroso: 4.
Al llamado: 3. Lenguaje Incoherente: 3. Flexin anormal
(decorticacin): 3.
Al dolor: 2. Sonidos Incomprensibles:
2.
Respuesta en extensin
(descerebracin): 2.
Ninguna respuesta: 1. Ninguna respuesta: 1.

Sin movimiento: 1.

Respuesta pupilar:

El examen de las pupilas tiene dos componentes:
simetra y respuesta a la luz.

El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm
entre las dos pupilas se considera anormal.
(Anisocoria)

La respuesta a la luz se evala por la rapidez. Una
respuesta lenta es anormal.
Dficit motor lateralizado:

Inicialmente se observa el movimiento espontneo de las
extremidades o en su defecto ante un estmulo doloroso.

Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor
estmulo se considera anormal.(Paresia /pleja)

El examen neurolgico no slo lo practicas inicialmente,
sino debes repetirlo y registrarlo frecuentemente durante la
evaluacin inicial.

MAXILO-FACIAL

El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que
no ocasiona obstruccin de la va area o
hemorragia importante puede diferirse hasta que
se haya estabilizado completamente el paciente.
Tenga cuidado especial en identificar aquellos
casos que durante su evolucin tienen el riesgo de
presentar compromiso de la va area para
manejarlos precozmente.


COLUMNA CERVICAL Y
CUELLO

Recuerda!

En todo paciente con traumatismo cerrado por encima
de los hombros, usted debe suponer que tiene lesin de
la columna cervical hasta que se demuestre lo
contrario.

La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones
seos o signos neurolgicos no excluye la lesin!

COLUMNA CERVICAL Y
CUELLO
El nico medio para descartar lesin cervical es el
estudio radiolgico completo de la misma, que incluya
proyecciones antero posterior y lateral y otras trans
orales o trans axilares que permitan examinar
completamente las siete vrtebras cervicales y la
primera torcica.

Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe
permanecer con un collar semi rgido tipo
Filadelfia.

COLUMNA CERVICAL Y
CUELLO


En caso de tener que retirar el collar de Filadelfia,
debe mantenerse inmovilizacin manual que limite
cualquier movimiento de la cabeza.


COLUMNA CERVICAL Y
CUELLO


Complete el examen del cuello:

Inspeccione simetra, existencia de hematomas o signos de
sangrado, presencia de heridas que atraviesen el platisma y
estado de las venas yugulares

Palpe: la posicin de la trquea, la existencia de enfisema
subcutneo y las caractersticas de los pulsos carotideos;
finalmente,

Ausculte: los trayectos vasculares en bsqueda de soplos.

TRAX

1.- Inspeccione:
La simetra de la caja torcica y la amplitud de los
movimientos respiratorios; se observan heridas o
segmentos costales con respiracin paradjica;

2.- Palpe:
Busque crepitacin secundaria a fracturas o presencia de
enfisema subcutneo;
TRAX

3.- Percuta:
Busque, para identificar zonas de matidez o hiper
resonancia; y finalmente,

4.- Ausculte:
la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios, y la
intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos.

ABDOMEN


El examen abdominal, debe incluir tanto la
parte anterior como la posterior, el examen
de la parte inferior del trax y los glteos.

ABDOMEN

1. Inspeccione:
Busque contusiones, laceraciones, equimosis, o
heridas y se observa su contorno;

2. Palpe:
En busca fracturas de los ltimos arcos costales,
zonas de dolor, defensa muscular o signos de
irritacin peritoneal;
ABDOMEN

3.- Percuta:

Para identificar reas de matidez o de dolor que alertan
sobre la existencia de irritacin peritoneal; finalmente

4.- Ausculte:

Registre la presencia o no y la calidad de los ruidos
intestinales.
ABDOMEN

Tenga en cuenta y nunca olvide!

El examen abdominal puede ser equvoco por:
1.Alteraciones en el estado de conciencia,
2.Prdida inexplicada de sangre, o
3.Un examen dudoso,
En stas condiciones, hay indicacin para:
a. Lavado peritoneal diagnstico (LPD), o
b.Ecografa en el servicio de urgencias, para identificar la
presencia de lquido intra peritoneal.

PERIN, RECTO, VAGINA

Inspeccione el perin: busque contusiones, heridas,
equimosis o sangrado uretral.

El tacto rectal nunca debes omitirlo durante la evaluacin
secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el
tracto intestinal, la posicin de la prstata, la integridad de
las paredes rectales y el tono del esfnter anal.

El tacto vaginal puede identificar la presencia de desgarros
o laceraciones vaginales , y/o sangrado genital.

EXAMEN DE LAS
EXTREMIDADES

COMPRENDE:

A.Examen del aparato locomotor
B.Evaluacin de pulsos perifricos

A.- EXAMEN
DEL APARATO LOCOMOTOR

Comprende:

1.Inspeccin y
2.Palpacin de las extremidades

Busque: contusiones, heridas, deformidades o dolor y
edema que hagan sospechar fracturas .

Explore: pubis y crestas ilacas para examinar la pelvis.
Explores las articulaciones que se presuman lesionadas.

B.- EVALUACION
DE LOS PULSOS PERIFERICOS

El examen de los pulsos perifricos:

Consiste en evaluar:
1.Frecuencia, simetra y amplitud e intensidad del
pulso, comparando con las dems extremidades.
2.El color y la temperatura de la piel, y el llenado
capilar distal a fin de establecer la integridad del
sistema vascular.

Cuando completas el examen fsico, y has asegurado y
reevaluado los parmetros del A B C y, si la estabilidad del
paciente lo permite, se procede con los estudios
diagnsticos tales como:

Radiografas,
Lavado peritoneal,
Ecografa abdominal,
Tomografas,
Otros.


ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Radiografas:

La evaluacin de todo paciente poli traumatizado debe incluir
, por lo menos , stas tres radiografas:

Columna cervical
Trax:
Pelvis:
Radiografas de Columna
cervical

Debe incluir las siete vrtebras cervicales y la primera
torcica.
Una radiografa de columna cervical normal no excluye
ninguna lesin y, por lo tanto, la inmovilizacin cervical
debe mantenerse hasta tener una valoracin especializada
del paciente.

El mdico de urgencias coloca collares cervicales, no
los retira!

Radiografa de Trax:

Esta indicada en victimas de trauma, cuando no
exista evidencia de lesiones restrictivas agudas que
alteran la mecnica ventilatoria y perturban el
intercambio gaseoso, tales como:
1.Neumotrax a tensin,
2.Neumotrax abierto (herida soplante de trax) o,
3.Trax inestable.

Radiografa de Trax:
Recuerde
Ante la evidencia de cualquiera de esas tres lesiones:
Neumotrax a tensin, Neumotrax abierto, o Trax
inestable; usted debe colocar un tubo de trax y
conectarlo a un sello o trampa de agua, pues la prioridad
es lograr ptimo intercambio gaseoso mediante una
adecuada expansin pulmonar.
En esos tres casos, la radiografa se realiza despus de la
toracostoma a drenaje cerrado y haber cumplido los
objetivos de la resucitacin.

Radiografa de Pelvis:

Ayuda para comprobar la existencia de
lesin traumtica de la pelvis en paciente
vctima de trauma cerrado; especialmente
en aquellos casos que no es posible
establecer el origen de un estado
hipovolmico o cuando el examen de la
pelvis es equvoco.

ECOGRAFA ABDOMINAL

Es un mtodo rpido, porttil, no invasor, poco
costoso y fcil de repetir en la sala de urgencias.
Por estas razones su uso se ha extendido y ha
llegado a sustituir en la prctica diaria al lavado
peritoneal diagnstico.
El mtodo es especialmente til para establecer la
presencia de lquido intraperitoneal, y no para
evaluar la morfologa de los rganos abdominales.
CONCLUSIN

El proceso de Evaluacin Inicial est
fundamentado en los hallazgos clnicos.
Ningn estudio para clnico reemplaza las
etapas antes mencionadas y menos an el
buen juicio clinico.

MUCHAS GRACIAS!