Patologa anorrectal benigna

Alonso Bolbarn C
Dr. Dennis Valenzuela
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina
Patologa hemorroidal
Definicin hemorroides:

Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.
Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y
venas con comunicaciones arteriovenosas, msculo
liso y tejido conectivo.
Son 3, situados en rea lateral izquierda,
anterolateral derecha y posterolateral derecha
(3,7,11).
Estructura fisiolgica.


El esfuerzo excesivo, la elevacin de la
presin abdominal y las heces duras
incrementan la ingurgitacin venosa
del plexo hemorroidario y causan
prolapso del tejido hemorroidario

HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA
,TROMBOSIS Y PROLAPSO
HEMORROIDARIO SINTOMTICO
Clasificacin
Tercio inferior ano (distal lnea dentada).
Recubiertas con anodermo.


Apndice cutneo: piel fibrosa redundante en el
borde anal que persiste como residuo de una
hemorroide externa trombosada

Las hemorroides externas y los apndices cutneos
pueden causar prurito y dificultades para la higiene si
son grandes .

Slo est indicado tratar hemorroides externas y
apndices cutneos para el alivio sintomtico
Hemorroides externas


Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir
desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las
hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa
y edema de la zona, lo que se conoce como fluxin
hemorroidal.
Hemorroide interna


Cerca lnea dentada
Recubierto por mucosa anorrectal insensible.
Pueden prolapsarse o acompaarse de hemorragia, pero
rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se
necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIN,
ESTRANGULACIN , o todos ellos)

Se gradan de acuerdo a extensin del prolapso.
Hemorroides de I GRADO: abultan el conducto
anal y pueden prolapsarse ms all de la lnea
dentada con esfuerzos

Hemorroides de II GRADO: se prolapsan a travs
del ano pero se reducen de manera espontnea

Hemorrroides de III GRADO: se prolapsan a
travs del conducto anal y deben reducirse de
manera manual

Hemorroides de IV GRADO : se prolapsan pero
no se pueden reducir y tienen riesgo de
estrangularse
Hemorroide mixta

En lnea dentada.
Comparte caractersticas de interna y externa.

En hemorroides combinadas grandes y
sintomticas, suele requerirse hemorroidectoma

Hemorroides postparto (edema , trombosis ,
estragulacin) SNTOMAS CRNICOS
hemorroidectoma




Etiologa
Todo elemento que provoque prdida del tejido
conectivo que fija los plexos a la pared muscular

Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO,
ESTITIQUEZ PERTINAZ (traumatismo y arrastre
de los plexos)

La hipertensin portal no sera una causa
importante de crecimiento de los plexos
hemorroidarios, pero pueden provocar ms
vrices rectales y provocar sangrado






Signos y sntomas -
Tratamiento
La mayora de los casos los sntomas son derivados a causa
de la estitiquez


Hemorroides externas (inflamacin y trombosis) y
plicomas (prurito, sensacin de quemaduras y suciedad de la
zona ) En general estas molestias son manejadas con
medidas higinicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta
Trombosis hemorroidal
Es propia y slo del hemorroide externo, se constituye un
trombo o cogulo dentro del lumen venoso.

CUADRO CLNICO

En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de
volumen y dolor en forma permanente, el cual se exacerba
con maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relacin con
el acto mismo de la defecacin. Respecto al dolor no hay
relacin entre el tamao de la tumefaccin y la intensidad del
dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y
tambin se asocia a esfuerzos fsicos exagerados y existe
estrecha relacin con la ingesta de alios, condimentos y
alcohol.

SIGNOS

La inspeccin anal confirma el diagnstico al revelar una
tumefaccin subcutnea azulada (trombo) que es firme y
dolorosa a la presin.
Tambin puede existir, inicialmente, un edema severo
ocultando el cogulo. Esta tumefaccin est situada en el
borde del ano y no prolapsa a travs del canal anal.
EVOLUCIN

En la gran mayora es favorable, desapareciendo el
dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye con
diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

El saco cutneo que contiene la trombosis puede sufrir
una necrosis, en estos casos se produce una
evacuacin espontnea del cogulo acompaado de
un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y
alivio del dolor, sin embargo la evacuacin espontnea
es usualmente incompleta.

Cuando hay regresin espontnea del trombo queda
la piel como un colgajo cutneo, a este pliegue de la
piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es
considerado errneamente como un hemorroide
externo. Es asintomtico.
TRATAMIENTO

a.- Mdico

Se indica fundamentalmente en los casos de
trombosis relativamente indolora de tamao
moderado y en las trombosis acompaadas de
edema.


Cuatro son los pilares bsicos del tratamiento:
reposo, calor local hmedo (baos de asiento),
analgsicos y ablandadores de las deposiciones.

El uso tan difundido del cido brico en el bao de
asiento, ungentos y supositorios no han
demostrado tener ningn efecto favorable.

b.- Quirrgico

Est indicado ante la presencia de un trombo doloroso
y visible.

El procedimiento es muy simple, con anestesia local
se infiltra la zona de piel peritrombtica y se realiza
una incisin vertical y con compresin digital se
produce la evacuacin del cogulo.

Se deja una compresin con apsito por 30 minutos a
1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al
obrar por 4 a 5 das.

Fluxin hemorroidal

Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible
y doloroso. Se caracteriza por trombosis mltiples
dentro de este prolapso y acompaado de edema
severo de la piel que rodea los hemorroides externos.

CUADRO CLNICO

El comienzo es brusco, generalmente despus de un
esfuerzo excesivo durante la defecacin.
Se observa con frecuencia en el parto vaginal.
El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El
sangrado es posible.
La mantencin de este prolapso irreductible est
relacionada con la gran hipertonia del esfnter interno
que impide la reduccin del prolapso.
SIGNOS
Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpacin es
muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa.
La trombosis es a veces muy extensa con evidentes
signos de necrosis de la mucosa con ulceracin,
sangrado y mal olor.
TRATAMIENTO

El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe
consistir en reposo absoluto, calor local hmedo,
analgsicos y ablandadores intestinales para permitir una
defecacin fcil.

El uso de antibiticos es discutible.

En estos casos la ciruga no es necesariamente la solucin
ms apropiada, ya que el procedimiento se hace difcil
debido al edema y va asociado con el riesgo de dao
cutneo mucoso ms grande que los realmente necesarios.

En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso
mediante una dilatacin forzada del esfnter anal interno
bajo anestesia (mtodo de Lord), con resultados a veces
muy satisfactorios.


TRATAMIENTO

Cuando existe una fluxin hemorroidal el tratamiento
de eleccin es la hemorroidectoma clsica .

No es necesario esperar que el cuadro regrese porque,
con un poco de experiencia, la hemorroidectoma se
puede realizar sin complicaciones respetando los
puentes de piel para evitar estenosis.

Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que
se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de
lado, por los problemas de incontinencia que provocan
durante el postoperatorio y por la alta incidencia de
hemorroidectomas que posteriormente se deben
realizar

(Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58 )


Hemorroides internas: La hemorragia por
hemorroides de primer y segundo grado mejora con la
adicin de fibra diettica, ablandadores de las heces,
aumento de lquidos y supresin de esfuerzos

- Ligadura con banda de caucho se utiliza en
hemorragias persistentes de I, II y III GRADO
- Fotocoagulacin infrarroja se utiliza en hemorroides
pequeas de I y II GRADO (consultorio)
- Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)



- Hemorroidectoma quirrgica
Disminucin del flujo sanguneo al plexo hemorroidario
y extirpacin del anodermo y mucosa redundantes

- La ligadura elstica tambin se usa con buenos
resultados en hemorroides grados III y IV,
reservndose en ellos la hemorroidectoma quirrgica
slo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o
si existen otras patologas anales benignas asociadas
tales como una fisura anal, grandes hemorroides
externas con plicomas, papilas hipertrficas que
prolapsan u otra patologa
Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58
Resumen
Las hemorroides son formaciones normales del organismo
que cuando son asintomticos no precisan tratamiento.

Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la
gran mayora de los casos, puede ser manejada mediante
aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y
mejora de las medidas higinicas con lo cual las molestias
desaparecen en alrededor del 80% de los casos.

Respecto a la ciruga, siempre se debe comenzar con
tcnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas
elsticas la tcnica ms usada y en nuestro pas.

Cuando las hemorroides son grado III o IV con patologa
anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento
conservador, se indica la hemorroidectoma que no siempre
debe incluir los tres plexos.
Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58
Fisura anal

Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relacin
con la lnea dentada .
FISIOPATOLOGA
Se relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras
o diarrea prolongada
Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfnter
anal interno ( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y
DISMINUCIN DEL RIEGO DEL ANODERMO)
Ciclo del dolor , espasmo e isquemia herida cicatriza mal
(FISURA CRNICA)




.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas caractersticos incluyen:
Dolor desgarrador con la defecacin y hematoquezia (
sangre en el papel sanitario),
Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias
horas despus de la defecacin
EXAMEN FSICO
Fisura en el anodermo al separar con suavidad los
glteos.

Desgarro del anodermo distal fisura aguda
Se forma una ulceracin y se levantan los bordes
fisura crnica



Se pueden observar fibras blancas del esfnter anal interno en
la base de la lcera. A menudo hay un apndice cutneo o
papila anal hipertrofiada de forma interna. fisura crnica

Localizacin lateral de una fisura crnica puede indicar
afeccin subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sfilis ,
tuberculosis o leucemia)

SI HAY DUDA DEL DIAGNSTICO O SOSPECHA DE OTRA
PATOLOGA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)




TRATAMIENTO FISURAS AGUDAS

El tratamiento mdico consiste en calor local
hmedo, analgsicos y ablandadores de las
deposiciones, si al cabo de 7 - 10 das no hay una
respuesta adecuada se indica ciruga.

En la actualidad la esfinterotoma interna (seccin
de las fibras del esfnter interno), es la tcnica
ms utilizada y la que demuestra mejores
resultados.
TRATAMIENTO FISURAS CRNICAS

Por tradicin se recomienda terapia quirrgica para fisuras
crnicas en las que fracas la terapia mdica y el
procedimiento que elige la mayora de los cirujanos es la
esfinterotoma interna lateral
Absceso anorrectal
Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con
colecciones purulentas en espacios adyacentes al ano
y/o al recto.

Resultan de infecciones de las glndulas anales
(infeccin criptoglandular) que se encuentra en el plano
interesfinteriano.

CUADRO CLNICO

Dolor local intenso, constante y progresivo.
Generalmente es de carcter pulstil que se acenta al
sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos
pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de
retencin urinaria.
EXAMEN FSICO

Se observa una zona de tumefaccin con los signos
propios de la inflamacin; rubor, calor, inflamacin y
dolor.

El tacto rectal demuestra hipotona esfinteriana y la
palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del
canal anal por encima de la tumefaccin visible.
En abscesos pequeos, retroanales e
interesfinterianos es mandatorio la palpacin bidigital.
Etiologa
90 % Criptoglandular
10 % No Criptoglandulares: Enf.Crohn, Colitis
ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.
5/1 hombre/mujer
E. coli, anaerobios.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre
una urgencia.
El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza
en cuanto se hace el diagnstico.

Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabelln
ya sea con anestesia general o de conduccin.

La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el
drenaje y por otro lado provoca molestias
considerables y dolor al paciente.

Los antibiticos slo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio
inmediato.


En resumen, dos principios se deben tener presentes
frente al absceso anorrectal:

1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el
diagnstico.

2.- Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la
piel, que permitan un buen drenaje y un mejor
debridamiento digital de la cavidad del absceso.
OJO!!

Cuando se est frente a la sospecha de un absceso
anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor
local, analgsicos y control muy estricto de la
evolucin. En estos casos no se debe utilizar
antibiticos ya que estos pueden enmascarar la
evolucin del absceso.

Una vez drenado el absceso se le debe advertir al
paciente la posibilidad de tener como secuela una
fstula anorrectal en el control alejado.

La manifestacin ms comn es el un absceso perianal
tumefaccin dolorosa en el borde anal

TTO :
abscesos simples consultorio (anestesia local)
abscesos ms grandes y complicados en el
quirfano



La diseminacin a travs del esfnter externo abajo del
nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal
puede tornarse grave ( tumefaccin a ambos lados en
herradura

TTO:
abscesos simples se drenan a travs de una
inscisin suprayacente
en herradura requieren drenaje del espacio post-anal
profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o
ambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinteriano poca tumefaccin y
escasos signos perianales de infeccin

Dolor como profundo arriba y adentro del rea anal
y suele exacerbarse con la tos y el estornudo

El dolor es tan intenso que impide tacto rectal
(EXAMEN BAJO ANESTESIA)
esfinterotoma interna limitada , que es casi siempre
posterior


Abscesos supraelevadores:
Raro y diagnstico difcil
pueden simular padecimientos intraabdominales
Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo
anorrectal

TTO: - Es esencial identificar el origen del absceso
Derivado desde un absceso interesfinteriano,
puede drenarse a travs del recto ( si se drena de la
fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una
fstula supraesfinterina complicada)

Cuando el absceso es secundario a afeccin
intraabdominal debe tratarse el foco primaro y
drenarse de la forma ms directa ( transabdominal,
rectal , isquiorrectal)



Fstulas Perianales
Fstula:
Conexin entre dos superficies
epitelizadas como el canal
anal y la piel.

El drenaje de un absceso
anorrectal cura a la mitad de
los pacientes fstula anal
persistente

Cripta infectada (abertura
interna) sitio de drenaje
previo (abertura externa)
Si bien todas las fstulas son de origen criptoglandular; los
traumatismos, la enfermedad de Crohn , una afeccin maligna
, la radiacin o infecciones poco comunes (tuberculosis,
actinomicosis y clamidiosis) tambin pueden producir fstulas
CLASIFICACIN DE PARK

Fstula interesfinteriana: Entre esfinteres, trayecto
caudal hacia piel, 45%.

Fstulas transesfinterianas: Esfinter externo a fosa
isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador,
30 a 40%.

Fstulas supraesfinterianas: Interesfinter a fosa
isquiorrectal (encima aparato esfinteriano).
Secundarias.

Fstulas extraesfinterianas: Nacen de vsceras
perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por
fuera del aparato interesfinteriano.


EXAMEN CLNICO
Historia reciente de drenaje espontneo o
quirrgico de un absceso.
Supuracin de material purulento, moco, sangre
y material fecal por el orificio externo
(secundario).
Dolor (obstruccin).

DIAGNSTICO
Evaluacin correcta:
Identificar los orificios internos y externos
Recorrido del trayecto primario
Presencia de trayectos secundarios
Valorar la existencia de enfermedades que
cursen con fstulas

Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso)
Anoscopa o rectoscopa (orificio primario)
Ecografa endoanal, TC , RM.

TTO : objetivo es erradicar la sepsis sin sacrificar la
continencia
Ciruga depende de la localizacin de las aberturas
internas y externas