REALIZADO POR PAOLA TENELEMA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO ESCUELA DE ENFERMERIA INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERIA ROTACION MATERNO INFANTIL INTRODUCCION A pesar de los avances de la neonatologa y la organizacin del cuidado perinatal, la asfixia sigue siendo un problema muy relevante en todo el mundo, especialmente en los pases subdesarrollados.
Desde un punto de vista fisiolgico se puede definir asfixia perinatal como la insuficiencia de oxgeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato asociados grados variables de hipercapnea y acidosis metablica, siendo secundaria a patologa materna, fetal o neonatal. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal. Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Ecuador la tercera causa de muerte neonatal es la asfixia alcanzando el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente. el 20% antes del inicio del trabajo de parto. el 70% durante el parto y el periodo expulsivo. el 10% restante en el periodo Neonatal. Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:
Factores preparto Factores intraparto Hipertensin con toxemia gravdica Distocia de presentacin Anemia o iso-inmunizacin Actividad fetal disminuida Hemorragia aguda Frecuencia cardaca fetal anormal Infeccin materna Meconio en lquido amnitico Diabetes Hipertona uterina Rotura Prematura de membranas Prolapso de cordn Gestacin post-trmino Circulares irreductibles Fisiopatologa La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea.
FACTORES DE RIESGO
Maternos Hemorragia del tercer trimestre. Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica. Anemia. Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa. tero-placentarios Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, prolapso de cordn umbilical. Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina. Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne). Obsttricos Lquido amnitico meconial. Incompatibilidad cfalo plvica. Uso de medicamentos: Oxitocina. Presentaciones fetales anormales. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Oligoamnios o polihidramnios. Fetales Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre. Retardo del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Bajo peso. Macrosoma fetal. Postmadurez. Malformaciones congnitas. Eritroblastosis fetal. Fetos mltiples. Perfil biofsico bajo.
SINTOMATOLOGA CUADRO CLNICO
La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa depende del rgano afectado: Los mas afectado son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn.
a. Sistema Nervioso Central: Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. Encefalopata hipxico-isqumica Manifestaciones clnicas Leve 24 horas Moderada 3 das Grave > 72 h Irritabilidad Letargo Coma Convulsiones Convulsiones prolongadas Tono normal Tono diferenciado (piernas>brazos) (ext. cuello>flexores) Hipotona grave Succin dbil Succin mala, requiere nutricin por SNG Ausencia reflejo succin Dominio simptico (taquicardia, dilatacin pupilar, mucosas secas) Predominio parasimptico (bradicardia, miosis, secreciones abundantes) Coma, precisa apoyo respiratorio Manifestaciones Clnicas Multisistmicas SNC Encefalopata hipxico-isqumica, edema cerebral, convulsiones PULMONARES Fracaso respiratorio. Hipertensin pulmonar. CARDIOVASCULARES Alteracin funcional, hipotensin/shock y necrosis miocrdica RENALES Insuficiencia renal aguda METABLICAS Acidosis metablica, hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia, hiponatremia e hipocalcemia GASTROINTESTINALES Disfuncin hepatointestinal con fenmenos de isquemia-reperfusin HEMATOLGICAS Coagulacin intravascular diseminada Transaminasa elevadas, protrombina disminuida, DIAGNSTICO CRITERIOS DE DIAGNSTICO
1. Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical durante la primera hora de nacido. 2. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. 3. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico isqumica. 4. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato. TEST DE APGAR 0 puntos 1 punto 2 puntos Acrnimo Color de la piel todo azul extremidades azules normal Apariencia Frecuencia cardaca 0 menos de 100 ms de 100 Pulso Reflejos e irritabilidad sin respuesta a estimulacin mueca / llanto dbil al ser estimulado estornudos / tos / pataleo al ser estimulado Gesto Tono muscular ninguna alguna flexin movimiento activo Actividad Respiracin ausente dbil o irregular fuerte Respiracin Los cinco criterios del Apgar son:
EXMENES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso). Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Examen completo de orina: densidad urinaria. Radiografa toracoabdominal. Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la tercera semana. Electroencefalograma. Tomografa axial computarizada cerebral. Ecocardiografa complicaciones COMPLICACIONES Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiencia renal aguda. Shock cardiognico. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia heptica. CUIDADOS CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS
Coordinar la transferencia del recin nacido Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con contacto piel a piel (mtodo canguro). Brindar oxigenoterapia condicional. Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada. Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados). Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia. Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para realizar el traslado de la nia/nio. CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5 ml/Kg/h. Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas. Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar). Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido. Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%. Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia Manejo inicial de convulsiones: Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5 mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas). Fenilhidantoina: 20 mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado. En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C. Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria. Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales. Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental.
conclusiones La asfixia perinatal es un problema importante de salud pblica en el mundo. La asfixia puede traer como consecuencia un nmero importante de muertes; sin embargo, tambin deja un nmero similar de sobrevivientes con secuelas a largo plazo