Sangrado de la primera mitad del embarazo.

Aborto

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Profesor. Asociado. Dr.
Federico SOLIDORO CISNEROS
Cirujano onclogo RNE 6040
Gineclogo obstetra RNE 8697

Curso de Ginecologa 2013
Sangrado de la primera mitad del
embarazo.
En orden de frecuencia las causas de sangrado
en la primera mitad del embarazo son:

1) El aborto. Es la causa ms importante de las
hemorragias de este perodo
2) Embarazo ectpico

3) Enfermedad trofoblstica gestacional: Mola
hidatiforme
Aborto. Concepto
La OMS define el aborto como la
Interrupcin del embarazo cuando
el feto todava no es viable fuera
del vientre materno.
La viabilidad extrauterina es un
concepto cambiante que depende
del progreso mdico y tecnolgico,
estando actualmente entorno a las
22 semanas de gestacin
Otros parmetros:
- Peso fetal: 500 gr.
- Longitud fetal: 20 cm.
- Long. coronilla al cccix de 16.5 cm

Feto de 22 semanas


Aborto. Frecuencia

- El aborto espontneo ocurre en el 15 20% de embarazos conocidos.
- Se estima que a nivel mundial 46 millones de embarazos finalizan en
un aborto provocado cada ao y aproximadamente 20 millones son
inseguros.
- 13% de las muertes maternas se atribuyen a las complicaciones de
abortos inseguros.
- El 95% de abortos inseguros se registran en pases en desarrollo.
- 2 de cada 3 abortos inseguros ocurren en mujeres entre 15 y 30 aos.
- La incidencia del aborto inseguro en la regin de Amrica Latina y el
Caribe al ao 2000 se estim en 29 por cada 1.000 mujeres entre 15
y 44 aos.
- En el Per, se conjetura que cada ao se produce alrededor de 350 mil
abortos (aproximadamente un aborto por cada 2 nacimientos)
- En Lima la cifra es cercana a los 100 mil al ao
Aborto. Clasificacin
Segn el origen
- Aborto provocado o voluntario. Por maniobras para interrumpirlo
Este puede ser: a- Legal b- Ilegal
- Aborto espontneo o involuntario. Es aquel en el cual
no interviene la voluntad de la madre o terceros.
Segn las consecuencias
- Aborto no complicado.
- Aborto complicado: Infeccin. Hemorragia.
Segn su evolucin
- Amenaza de aborto
- Aborto inminente o inevitable
- Aborto diferido o retenido. Frustro
Segn su terminacin
- Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto
de la concepcin: el feto y sus anexos.
- Aborto incompleto. Es la expulsin incompleta del feto y sus anexos.
Tambin se denomina retencin restos de aborto.



Aborto. Clasificacin
Segn su frecuencia
- Aborto habitual o recurrente. Es cuando ocurren tres o ms
abortos espontneos consecutivos.

Segn su edad gestacional
- Aborto temprano, ocurre antes de la 12a semana de gestacin
- Aborto tardo, ocurre entre las 12 y las 20 semanas de gestacin

Segn hallazgos ecogrficos
- Huevo anembrionado. Embarazo con ausencia del embrin con un
saco gestacional de 20 - 30 mm de dimetro, su causa ms
importante son las alteraciones cromosmicas (80%).

Clasificacin del aborto provocado

1. Libre: es el aborto realizado bajo el supuesto derecho que
tendra la mujer para interrumpir su embarazo por el solo
hecho de no ser deseado.

2. Eugensico: cuando se predice con probabilidad o certeza
que nacer un feto con un defecto o enfermedad.

3. Teraputico: cuando se invocan razones de salud materna.

4. Mixto: se refiere a la llamada reduccin fetal selectiva, para
eliminar en los embarazos mltiples algunos embriones para
que los restantes tengan mejor posibilidad de sobrevida.

5. tico: cuando el embarazo es producto de una agresin sexual


Aborto Espontneo
El aborto espontneo es la complicacin ms frecuente del embarazo.
El 85% ocurre antes de las 12 semanas de gestacin.
Etiologa
Se estima que 50% del total de vulos fecundados se pierden en los
primeros catorce das del embarazo, no dan sintomatologa, se
presentan despus de un breve retraso o coinciden con la fecha
menstrual.
Causas conocidas: se clasifican en ovulares y extra ovulares.
Las causas ovulares son las ms frecuentes, ms de la mitad de los
abortos tempranos se deben a un desarrollo embriolgico anormal
secundario a factores hereditarios, a defectos cromosmicos adquiridos.
Los principales factores predisponentes de las anomalas cromosmicas
son:
- edad de la madre mayor a 35 aos;
- enfermedades virales contradas en el perodo previo inmediato o
durante la gestacin y
- progenitores con antecedentes de anomalas cromosmicas

Aborto Espontneo. Causas
Las causas extraovulares se deben a factores maternos y paternos.
Dentro de los factores maternos se destacan las causas orgnicas:
- Enfermedades infecciosas generales y locales (3-5%).
Los grmenes pueden atravesar la placenta y afectar al feto, puede
ocurrir con: sfilis, tuberculosis, toxoplasmosis, listeriosis, enfermedad
de Chagas, paludismo y brucelosis.
Entre las infecciones locales,: se encuentran las infecciones por
Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Clamydia Trachomatis
y en menor proporcin por Neisseria gonorrhoeae.
- Enfermedades plvicas locales: malformaciones, tumores y las
alteraciones uterinas y cervicales (hipoplasia, sinequias, miomatosis,
incompetencia cervical, desgarros,etc.).
- Causas traumticas: el traumatismo accidental o intencional
(violencia) puede ser causa de aborto.
- Causas paternas: espermticas primarias o secundarias a
alteraciones cromosmicas, infecciosas, metablicas endocrinas,
txicas, entre otras.

Aborto Espontneo. Causas
Causas funcionales: Abarcan entre 10 al 15%.
La alteracin predomina en la funcin de los rganos y afecta el
desarrollo normal del embarazo.
Se incluyen enfermedades metablicas como la diabetes, endocrinas
tales como el hipo e hipertiroidismo, el hiperandrogenismo y los
disturbios endocrinos del ovario, trofoblasto y de la placenta.
Causas inmunolgicas: Las ms frecuentes son de tipo autoinmune
(sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, incompatibilidad ABO y
trombofilias).
Intoxicaciones: Secundarias a plomo, mercurio, arsnico, fosfatos,
benzoles, gases anestsicos y al consumo de alcohol y drogas.
Otras causas: Intervenciones quirrgicas (mayor riesgo en las
ginecolgicas y en las abdominales con peritonitis), radiaciones,
desnutricin severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas
crnicas y alteraciones psicosomticas

Aborto. Etapas evolutivas
Amenaza de aborto.
Embarazada con sangrado genital, dolor abdominal, cuello uterino
cerrado, saco gestacional normal, tamao uterino de acuerdo a
edad gestacional. Ecografa: presencia del embrin o feto, -hCG)
estable y de acuerdo a edad gestacional
Aborto Inminente
Hay exageracin de los signos anteriores, acompaados de dilatacin
del cuello uterino (incorporacin, dilatacin)
Aborto Inevitable
A los signos anteriores se agrega rotura de membranas y presencia
de material feto placentario en el canal cervical
Aborto en Curso
Al cuadro anterior se agrega prdida de lquido, observndose tejidos
fragmentados de placenta y del feto a travs de genitales


Aborto. Etapas evolutivas
Aborto consumado
Es cuando se expulsa el huevo fuera de la cavidad uterina.
Existen dos modalidades: total o completo y parcial o incompleto.
Aborto completo: El huevo se expulsa completo y entero. Cesan las
contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuyen el tamao del
tero y la metrorragia, e involucionan las modificaciones cervicales.
Aborto incompleto: La expulsin es parcial, quedan retenidas la
placenta y las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas
dolorosas y la metrorragia; el tero est blando y el cuello dilatado.
Aborto complicado. Complicaciones ms importantes del aborto
incompleto son: a- hemorragia con anemia aguda e b- infeccin
Las infecciones ms frecuentes son por los grmenes que habitan en el
tracto genital inferior. Por el uso de material contaminado o por realizar
maniobras en malas condiciones de asepsia. La gravedad de la infeccin
abarca un amplio rango que va desde la endomiometritis hasta la sepsis.
Aborto. Etapas evolutivas
Aborto diferido
Cuando el producto de la concepcin muere y no se expulsa,
tambin se le denomina aborto retenido.
La dinmica uterina es insuficiente para expulsar el huevo.
Despus de 24 horas, comienzan las modificaciones estructurales
del embrin y del saco gestacional (lisis, deformacin, achatamiento
del embrin y del saco y en etapas ms avanzadas puede producirse
maceracin o momificacin).

Aborto Frustro
Cuando el embrin muerto no ha sido expulsado y queda retenido
por un perodo mnimo de dos meses despus de haber ocurrido la
muerte embrionaria o fetal.

Aborto habitual
La repeticin de tres o ms abortos espontneos consecutivos o de
cinco o ms no sucesivos configura el cuadro de aborto habitual


Aborto. Diagnstico clnico

Anamnesis . Sospechar aborto o amenaza de aborto en caso de:
- mujer en edad frtil con retraso menstrual o un embarazo confirmado
- metrorragia de la primera mitad del embarazo
- dolor abdominal tipo clico y eventualmente prdida de restos
ovulares.

Examen clnico
Examen abdominal: - Determinar tamao uterino
- Presencia de irritacin peritoneal.
perforacin uterina? En casos de maniobras abortivas.
sangrado?. En casos de embarazos ectpicos complicados
Examen ginecolgico: - Tamao uterino
- Orificios cervical
- Presencia de tejidos
- Masas anexiales

Aborto. Diagnstico clnico
Exmenes auxiliares
El diagnstico de aborto es predominantemente clnico.
Los exmenes auxiliares se reservan para casos de diagnostico complejo.
Ecografa. Brinda informacin para confirmar:
- embarazo intrauterino
- si existe vitalidad embrionaria
- hematomas retrocoriales
- ausencia del huevo (aborto completo)
- presencia de restos (aborto incompleto)
- presencia o ausencia de tumoraciones anexiales
- colecciones lquidas en fondo de saco de Douglas.
Beta-HCG cuantitativa
Si hay dudas de la vitalidad embrionaria, en embarazos precoces
(menores a 6 semanas), el ascenso de los ttulos de Beta-HCG en
determinaciones seriadas cada 48 a 72 horas confirmar la vitalidad.



Aborto. Diagnstico diferencial




- embarazo ectpico,
- enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatiforme),
- plipos cervicales
- lesiones cervicales malignas
- trastornos de la coagulacin.


Aborto. Conducta a seguir
Amenaza de aborto
Conducta espectante
Reposo fsico, psquico y sexual hasta la desaparicin
de los sntomas. Se espera primero que disminuyan las contracciones,
luego el dolor y por ltimo el sangrado. Intentar definir la causa y
tratarla (por ejemplo, ITU, si se sospecha insuficiencia del cuerpo
lteo se podr indicar gestgenos).
En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros
clnicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o completo

Complicaciones: - anemia (moderada o severa )
- Infeccin
- Aborto espontneo



Aborto. Conducta a seguir

Aborto en curso
La conducta es de acuerdo al compromiso hemodinmico:
1. Hemorragia leve a moderada sin repercusin hemodinmica.
Se recomienda tratar el dolor con analgsicos y/o tranquilizantes:
Diclofenaco 100 mg V/O o Ketoprofeno 100 mg V/O o
Acetaminofeno 500 a 1000 mg V/O o Ibuprofeno 400 a 800 mg
V/O.
En caso de dolor intenso es recomendable combinar analgsicos
narcticos con no narcticos:
Acetaminifeno con Codena (300/30) mg V/O.
El ansioltico ms usado es el Diazepam 10 mg V/O.
- esperar que se complete la evacuacin espontnea,
- en caso de restos complementar con evacuacin por aspiracin


Aborto. Conducta a seguir
Aborto en curso
2. Hemorragia profusa y/o repercusin hemodinmica
- va venosa perifrica en vena de gran calibre, infundir Solucin
fisiolgica (40 gotas minuto )
- oxgeno con mscara de flujo libre
- analgesia de ser necesaria de acuerdo al esquema anterior
Esperar la evacuacin espontanea, producida esta se le debe
completar con legrado uterino para lo cual se debe contar con
anestesia local o general.
- si no se dispone de las facilidades para evacuacin uterina,
o transfusiones de ser necesarias, derivar a la paciente
a establecimientos con nivel de mayor complejidad, en el traslado
la mujer debe ser compaa de profesional entrenado en
maniobras de reanimacin


Aborto. Conducta a seguir
Aborto consumado
1. Aborto completo
En estos casos ya no se requiere de mas tratamientos,
despus de un tiempo de observacin se puede indicar
el alta
Se confirmar el aborto completo, con ecografa.

2. Aborto incompleto
Completar la evacuacin con legrado por aspiracin o quirrgico.
Antes del procedimiento es necesario brindar a la paciente y
familia una explicacin clara y tranquilizadora sobre el
procedimiento a efectuar.
En caso de dolor efectuar sedacin y o analgesia como el
descrito anteriormente, mientras se espera turno en sala de
operaciones para la evacuacin


Aborto. Complicaciones post evacuacin


Complicaciones inmediatas y mediatas.
- Hemorragia. - Por atona uterina. Mayor riesgo a mayor edad
gestacional
- Por retencin de restos
- Por perforaciones uterinas durante la evacuacin.
- Infeccin. Fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas,
dolor abdominal o plvico y al movilizar el tero, leucocitosis .
- Perforacin uterina. Sus manifestaciones van desde la
perforacin asintomtica que slo requerir observacin y
oxitcicos como tratamiento hasta cuadros muy sintomticos
con sndrome de irritacin peritoneal o shock hemodinmico.

Complicaciones tardas
- Infertilidad. es una complicacin poco frecuente y suele estar
relacionada con la evacuacin por curetaje
G R A C I A S