ASFIXIA NEONATAL

PEDIATRIA
DEFINICIN DE ASFIXIA
PERINATAL
La asfixia perinatal se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido (RN) por
la falta de oxgeno y/o la falta de una perfusin tisular adecuada.
Se acompaa de acidosis lctica en los tejidos y si se asocia a hipoventilacin, presenta
hipercapnia.
La Academia Americana de Pediatra (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos,
en un intento de resolver eclcticamente el problema de la definicin, establecieron que se
puede hablar de asfixia perinatal cuando se cumplan los cuatro elementos siguientes:
1) Acidosis metablica o mixta con un pH de cordn menor de 7
2) APGAR entre 0 y 3 a los 5 minutos
3) Presencia de manifestaciones neurolgicas en el perodo neonatal inmediato, derivadas de la
hipoxia o de la isquemia, como convulsiones, hipotona, como manifestaciones de encefalopata
hipxico-isqumica
4) Evidencias de compromiso multiorgnico.

Incidencia:

En pases desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8%. En pases en vas de
desarrollo se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1000 nacidos vivos de asfixia
perinatal
En nuestro pas la frecuencia de asfixia del nacimiento se reporta de un 6.5% de los
nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada en el 4.5%
Con una letalidad del 31% al 66% de manera general, siendo mayor en los RN
pretrminos y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga mas de 5 minutos
ASFIXIA NEONATALES
90%
ORIGEN INTRAUTERINO
CAUSAS INTRAUTERINAS
INICIO DE TRABAJO
DE PARTO
DURANTE EN PARTO
PERIODO NEONATAL
70 %
20 %
10 %
FACTORES DE RIESGO
Maternos
Hemorragia del tercer trimestre.
Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.).
Hipertensin inducida por el embarazo o Hipertensin crnica.
Anemia.
Colangenopatas.
Intoxicacin por drogas.
Mala historia obsttrica previa.
FACTORES DE RIESGO
tero-placentarios
Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de
cordn umbilical.
Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta.
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.
Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
FACTORES DE RIESGO
Obsttricos
Lquido amnitico meconial.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.
FACTORES DE RIESGO
Fetales
Alteraciones de la F.C. fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
FISIOPATOLOGIA
TRANSICION NORMAL DE VIDA FETAL A EXTRAUTERINA

FETO RECIEN NACIDO
INTERCAMBIO DE GASES PLACENTA PULMON

ALVEOLOS LLENO DE LIQUIDO EXPANDIDOS CON AIRE
ARTERIOLAS PULMONARES VASOCONSTRICCION VASODILATACION
FLUJO PULMONAR DISMINUIDO AUMENTADO
DUCTUS ARTERIOSO Y FOSA
OVAL
ABIERTOS
(D-I)
SE CIERRAN
FISIOPATOLOGIA
APNEA PRIMARIA: Cianosis, tono muscular normal, la
respiracin puede reiniciarse con estmulos tctiles y
administracin de O
2
APNEA SECUNDARIA: Palidez hipotensin, ausencia de
tono y reflejos, recin nacido no responde a estmulos
y puede fallecer si no se inicia oportunamente
ventilacin asistida.
En el estudio de fenmenos fisiopatolgicos
que acontecen bajo estas circunstancias , se
basa en los clsicos trabajos de Dawes y Cols.
En los aos de 1960.
RESPIRACION
RAPIDA
RESPIRACION
IRREGULAR
CUADRO CLNICO
Produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa depende del
rgano afectado.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
METABLICOS.
RENALES.
PULMONARES.
CARDIOVASCULARES.
GASTROINTESTINALES.
HEMATOLOGICOS
P
R
O
B
L
E
M
A
S

Organos Involucrados en el Insulto
Hipxico Isqumico
Sistema Nervioso
Central
Metablico
Hematolgico
Gastrointestinal
Renal
Pulmonar
Cardiovascular
Asfixia
Adrenal
Organos Afectados
Martin J. Pediatr, 1995
rgano - Sistema Frecuencia
SNC 72%
Renal 42%
Cardiaco 29%
Gastrointestinal 29%
Pulmonar 26%
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Encefalopata hipxico- isqumica:
Es caracterstico de la asfixia en un neonato a trmino.
La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y
pronstico de la misma.
La gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de
encefalopata post anxica:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular
PROBLEMAS METABLICOS
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia.
PROBLEMAS RENALES

Oliguria transitoria.
Insuficiencia renal aguda.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
PROBLEMAS PULMONARES

Aspiracin de meconio.
Hipertensin pulmonar.
Consumo del surfactante.
Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipotensin.
Necrosis miocrdica.
Problemas Gastrointestinales

Gastritis.
leo metablico.
Enterocolitis necrosante.
Disfuncin heptica.
lceras de estrs.
Problemas Hematolgicos

Trombocitopenia.
Coagulacin intravascular diseminada.
DIAGNOSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists definieron los siguientes criterios:
Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del
cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos.
Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen
convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxicoisqumica.
Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin
(obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia
diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin).
EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh.
Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso).
Perfil de coagulacin.
Electrolitos sricos, urea, creatinina.
Glicemia, calcemia.
Examen completo de orina: densidad urinaria.
Radiografa tracoabdominal.
TAC:
Identifica lesiones enceflica focal o mltiple.



Asfixia grave




La TC es particularmente til en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen
ms evidentes varias semanas despus de la agresin hipxico-isqumica
IMGENES
zona hipodensidad crtico-subcortical bilateral difusa,
prdida de diferenciacin entre la corteza y la sustancia
blanca. Aumento de la densidad en los ganglios basales y el
tlamo, que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a
calcificaciones meses ms tarde.

Ecografa:
Mtodo de eleccin para screening de rutina para encfalo
prematuro.
Tiene valor para identificar lesiones en ganglios basales y tlamo entre las
24 y 48 horas. .


EHI




Evaluar primero 24 horas, repite a intervalos entre 24 48 horas.
IMGENES
Incremento difuso y generalmente homogenio de la ecogenecidad del
parenquima cerebral y presencia de ventriculos colapsados.
Resonancia magntica:
Es la tcnica de eleccin para identificar EHI en
prematuros y recin nacidos a termino.


IMGENES
Ventajas
No expone al neonato a la radiacin .
Mejores detalle anatmicos.
Muestra el retardo de mielinizacin .
Aporta indicios de otros trastornos.
Las lesiones se detectan precozmente.
TRATAMIENTO
El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daos
generados en los diferentes rganos y sistemas
corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, heptico,
y el dao cerebral manifestado como encefalopata
hipxico-isqumica que generalmente acompaa a
estos pacientes.

Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que
determinen un normal estado metablico.
Se debe evitar la hipotensin sistmica, porque puede
generar hipoperfusin cerebral.



El control y manejo de las convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como
droga de primera lnea.

No se ha demostrado la eficacia teraputica de intervenciones antiedema como el
manitol y/o los corticoides.

Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenacin y ventilacin,
sostn de la tensin arterial y de un estado normoglicmico 75-100 mg/d, y evitar la
sobrecarga de lquidos y la hipertermia)

NEUROPROTECCIN
Hay tres
estrategias:
Reducir el edema
cerebral
Mantener la
glucemia en
concentracin
normal
Administrar
anticonvulsivantes.
La hiperventilacin debe usarse con cautela, pues la hipocapnia reduce el FSC; la
solucin salina hipertnica se considera peligrosa en nios pretrmino y el manitol y
furosemida ordinariamente se usan, pero su bondad no se ha probado plenamente

Por otro lado, tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden daar el cerebro
de los neonatos con APN, por lo que se debe vigilar y mantener en estos nios la
glucemia dentro de los lmites de lo norma

El empleo de antagonistas de receptores del glutamato y de bloqueadores de los
canales de calcio
El alopurinol inhibe la produccin de radicales libres al inhibir la xantinoxidasa, por lo que
en un estudio controlado en 22 neonatos, usando dosis altas (40 mg/kg) se observ una
disminucin de los radicales libres en la sangre y mejor la actividad elctrica del cerebro
de los nios

OPIOIDES

La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector, y se postula como
mecanismo el aumento del endgeno nuclesido adenosina con disminucin del flujo
de calcio intracelular. Debido a sus efectos colaterales, se recomienda precaucin en la
interpretacin de los resultados, por lo que se requieren ms estudios para validar su
utilizacin

SULFATO DE MAGNESIO
Sulfato de magnesio con placebo para la disminucin de parlisis cerebral
Estados Unidos, demostr cmo el sulfato de magnesio disminuy del 3,5 al 1,9% la
parlisis cerebral moderada a severa

Acta como cofactor fisiolgico en la bomba sodio-potasio de la membrana de las
clulas musculares. Deprime el SNC al inhibir la liberacin de acetilcolina y bloquear la
transmisin neuromuscular perifrica. Deprime la musculatura lisa, esqueltica y cardaca.
Posee adems un suave efecto diurtico y vasodilatador. Ayuda a la repleccin del
potasio intracelular al mejorar el funcionamiento de la bomba Na-K.

COMO PREVENIR
Es importante controlar el embarazo y tratar a tiempo las complicaciones de ste.
Anticipar las complicaciones de parto.