DISMENORREA

SX PREMENSTRUAL
VAGINISMO
DISPAREUNIA
FLOR DEL CARMEN RIVERA BARBOSA
ELIZABETH REYES CRUZ
ARLEN OCAMPO LOPEZ
GINECOLOGA
Dr. Rosario ngel Loaeza
de la Fuente

4 A
DISMENORREA
DEFINICIN
Dismenorrea
Se define como la menstruacin
difcil o dolorosa.
La caracterstica principal es su
periodicidad mensual y la
presencia de dolor.
Se reserva para las q experimentan
dolor q evita la act normal y requiere
medicacin
Es la forma frecuente de dolor
cclico y se clasifica como
primaria o secundaria segn la
patologa anatmica
acompaante
EPIDEMIOLOGA
Mundialmente su importancia viene
marcada por ser un problema de gran
magnitud, en la gran mayora de las
mujeres.
La incidencia varia de un 10 al 90%
donde las menstruaciones han sido
dolorosas en algn momento de la vida
Adolescencia es de 43 a 93%
10 a 15% Pueden presentar cuadros severos
de dolor
5% pueden ser tan severo que genera
notoria incapacidad para las actividades
diarias
Siendo importante causa de ausentismo acadmico
y/o laboral de 1 a 3 das.

DISMENORREA PRIMARIA
No asociada a patologa plvica identificable
La causa de la dismenorrea primaria es el aumento
de la produccin endometrial de prostaglandinas.
Se incrementan en el endometrio secretorio
[progesterona] en fase ltea tarda
Accin de las enzimas lticas
Descarga de fosfolpidos con generacin de cido
araquidnico y activacin de la va de la
ciclooxigenasa.
Las mujeres con dismenorrea primaria tienen
tono uterino ms elevado, y las contracciones de
tero de gran amplitud generan disminucin del
flujo sanguneo uterino.

DISMENORREA PRIMARIA
Ocurre sin una causa aparente, el dolor se atribuye a:
prostaglandinas, aumento de la produccin endometrial
PE-2
Vasodilatacin y agregacin plaquetaria
PF-2alfa
Potente estimulante de la contractibilidad uterina
Es sintetizada y liberada a nivel endometrial
Acta sobre los receptores presentes en los vasos rectos,
produciendo vasoconstriccin
Modifica la contractibilidad de las fibras uterinas produciendo
isquemia al interior del miometrio uterino
Sensibiliza las terminaciones nerviosas
La contraccin miometrial es de tal intensidad que producir
aumento en la presin intrauterina hasta 200 o 300mm de
Hg, con aumento del tono basal y disminucin en el nivel de
relajacin entre contracciones.
Elevacin de los niveles de leucotrienos



DISMENORREA PRIMARIA
Andersch y Milson clasificaron la
severidad de la dismenorrea primaria
en grados:
SNTOMAS
Dolor se inicia 2-3 das a unas horas antes del perodo
menstrual o justamente despus del mismo, y puede
durar 48 a 72 horas.
Dolor plvico crnico
Tipo clico
Sensacin de calambre o pesadez a nivel de hipogastrio, o en la
regin pbica, dolor que se irradia a regin dorso-lumbar, muslos y
sacro
El dolor es similar al experimentado durante el trabajo de parto
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Cefaleas
Astenia o sensacin de cansancio y debilidad muscular
Lumbalgia
En casos extremos se puede acompaar de prdidas
sbitas de conciencia, mareos y nerviosismo.

Investigar
Cundo se produce el dolor?
Qu hace la paciente al respecto?
Hay otros sntomas?
Los anticonceptivos orales aumentan
o alivian el dolor?
El dolor se ha vuelto ms intenso
con el paso del tiempo?

SIGNOS
A la exploracin
Signos vitales normales
Regin suprapbica puede ser hipersensible a la
palpacin.
Ruidos intestinales normales
No hay hipersensibilidad de la parte alta del
abdomen ni hipersensibilidad abdominal de
rebote.
A menudo la exploracin bimanual en el
momento de la crisis dismenorreica revela
hipersensibilidad uterina; sin embargo, no se
observa dolor intenso al movilizar el cuello
uterino o palpar los anexos.
Los rganos plvicos son normales

DX
Necesario descartar la patologa plvica subyacente, y
confirmar la naturaleza cclica del dolor.
Anamnesis
Caractersticas del dolor, el resto de exmenes es normal y
el diagnstico es por exclusin
Deber efectuarse exploracin plvica para valorar
tamao, forma y movilidad del tero, tamao e
hipersensibilidad de los anexos, y nodularidad o fibrosis de
los ligamentos uterosacros o del tabique rectovaginal.
Ecografa
Laparoscopia
Estudios del cuello uterino en busca de gonorrea e
infeccin por Chlamydia y, si son importantes, citologa
hemtica completa con determinacin de la velocidad de
sedimentacin eritroctica para descartar la presencia de
salpingooforitis.
Si no se encuentran anomalas, podr diagnosticarse
tentativamente dismenorrea primaria.

DISMENORREA SECUNDARIA
Dolor coincidente con la menstruacin pero
asociado a procesos patolgicos plvicos
Suele ocurrir aos despus de iniciarse la
menarqua.
Consiste en dolor menstrual cclico acompaante
de un trastorno patolgico plvico subyacente.
El dolor se inicia 1-2 semanas antes de la
menstruacin, y persiste hasta unos cuantos
das despus de interrumpiese la hemorragia.
Los mecanismos de produccin excesiva de
prostaglandinas o contracciones uterinas
hipertnicas secundarias a obstruccin cervical,
tumoraciones intrauterinas o cuerpo extrao
dentro del tero.
DISMENORREA SECUNDARIA
La causa ms frecuente
Endometriosis
Adenomiosis
Dispositivos intrauterinos
Enfermedad inflamatoria plvica
Quistes de ovario
Embarazo patolgicos (intra o extrauterinos)
Alteraciones obstructivas de las vas
genitales
Miomas uterinos
Tumores en cavidad plvica
Adherencias abdominales

DX
La edad del inicio es ms tarda.
Exploracin fsica se pueden encontrar
alteraciones a la inspeccin o palpacin de
acuerdo a la causa
En procesos inflamatorios plvicos es til la
analtica sangunea y la VSG
En la ecografa plvica, con frecuencia,
aparecen hallazgos patolgicos.
Segn los hallazgos se indicar la realizacin de
pruebas diagnsticas como la laparoscopia
diagnstica o histerosalpingografa, til en el caso de
malformaciones uterinas.
El tratamiento de la dismenorrea secundaria es
el que se aplica al trastorno especfico
subyacente.


TX
No farmacolgico:
El calor local como una almohadilla
trmica sobre el abdomen y los masajes
suaves pueden ayudar a encontrar
mejora y aliviar los sntomas.
El ejercicio fsico regular moderado,
parece mejorar el cuadro y reducir los
sntomas as como la intensidad del dolor.
Evitar el insomnio, el estrs y la cafena
TX FARMACOLGICO
Anticonceptivos Orales
Inhibir la ovulacin y que el endometrio tenga menor
espesor con lo que se producen menores cantidades
de prostaglandinas
Disminuyen la proliferacin endometrial y crean un
ambiente endocrino semejante al de la fase
proliferativa temprana, durante la cual las
prostaglandinas se encuentran en su nivel ms bajo.
Su eficacia es del 90%
AINES
Inhibir la sntesis de prostaglandinas a nivel
endometrial.
Inhibicin de la ciclooxigenasa, bloqueando la
produccin de prostaglandinas, mediadoras del
mecanismo de la inflamacin.
2-3 das antes de la menstruacin, 6-8 horas para
prevenir la formacin de los productos de grupo de
las prostaglandinas.
TX FARMACOLGICO
Paracetamol 500mg c/ 8hrs: su uso se limita
a :
Dismenorrea leve que no responde a tratamiento
no farmacolgico
Cuando esta contraindicada el uso de AINEs por
sus efectos adversos.
DIU liberadores de levonorgestrel
Produce un menor crecimiento endometrial,
generndose una pseudodecidualizacin, la cual
disminuye el sustrato para la formacin de
prostaglandinas.
Pacientes que usan DIU liberadores de cobre,
las que producen dismenorrea secundaria por
endometritis asptica

TX QUIRRGICO
Slo rara vez se emplearn los medios
quirrgicos para tratar la dismenorrea
primaria
En mujeres en quienes la dismenorrea
severa persista a pesar de los AINES y/o
anticonceptivos orales, puede que requieran
tratamiento quirrgico:
Laparoscopia: Evaluacin ms precisa, dilatar el
cuello llevando a un alivio temporal de la
dismenorrea, por destruccin de fibras y plexos
cervicales, con la consiguiente denervacin
parcial cervical
Reseccin de tumor
Manipulacin espinal
Supresin nerviosa uterina nerviosa uterina
laparoscpica o neurectoma presacra


Tensin premenstrual/Sndrome
premenstrual:
Condicin asociada a la fase ltea del ciclo,
caracterizada por alteraciones fsicas,
psicolgicas y del comportamiento que
producen un deterioro sobre las relaciones
interpersonales y una cierta incapacidad para
el desarrollo de una actividad normal.
SNDROME PREMENSTRUAL
DISMRFICO:
Cuando se muestran sntomas afectivos
graves.
ETIOLOGIA
Desconocida.
Deficiencia de piridoxina.
Implicacin de prostaglandinas.
Modulacin serotoninrgica.
Multifactorial.
Componente gentico.
Desequilibrio del
mecanismo fisiolgico
normal.
Por aumento de la
produccin de
Estrgenos y
progesterona.
Defecto de serotonina.
Aumento de
vasopresina.


Aumento de
prostaglandinas
en miometrio.
Contracciones
uterinas.
Dolor.
SNTOMAS:
Locales.
Generales.
Sntomas locales:
Dolor:
+ frecuente.
Limitado al tero.
Espstico.
Dura pocos minutos y luego remite.
Constante con irradiacin a fosas ilacas o
regin lumbosacra.
Sntomas generales:
Relacionados con
la ansiedad:
Insomnio.
Tensin.
Irritabilidad.
Cambios bruscos
de humor.
Depresivos:
Depresin.
Estallidos
colricos sin
razn.
Falta de
concentracin.
Memoria baja.
Baja auto-estima.
Sentimientos
violentos.
Antojos:
Antojo de
alimentos dulces
o salados o de
un tipo de
alimento
determinado.
Relacionados con
la hidratacin:
Aumento de
peso.
Hinchazn del
abdomen.
Edema de las
extremidades.
Tensin de las
mamas.
Mastodinia.
Otros:
Sofocos.
Sudores fros.
Cambio en los
hbitos
intestinales.
Nausea.
Malestar general.
Acn.
Dismenorrea.
Reacciones
alrgicas.
DIAGNSTICO
Los tres elementos claves para el diagnstico:
Sntomas consistentes con el sndrome.
Aparicin durante la fase ltea.
Interferencia con actividades diarias y estilo de vida.

Se les pide a las pacientes que lleven un diario
durante varios meses donde anotarn los
sntomas que aparezcan y su intensidad del 1-
4.


Segn la Sociedad Americana de Psiquiatra:

TRATAMIENTO
Encaminado a paliar los sntomas y que la
paciente reanude sus actividades diarias.
Hasta un 30% responde bien al placebo.
Tratamiento no farmacolgico:
Programacin en el estilo del sueo.
Dieta equilibrada.
Dieta sin sal Reducir edema.
Dieta sin cafena Reducir irritabilidad.
Ejercicio fsico.
Suplementos alimenticios:
Vitaminas A, B6 y E.
Suplementos de Mg, Ca y minerales.

Vitamina E
400 UI/da durante la fase ltea produce mejora
de los sntomas afectivos y somticos.
Tratamiento farmacolgico:

Primera eleccin cuando fracasan los
otros tratamientos.
Administracin continua: fluoxetina,
sertralina.
Administracin intermitente: citalopram.
Efectos secundarios: insomnio,
somnolencia, nerviosismo, fatiga,
cefaleas, disfuncin sexual.
Alprazolam ansioltico potente, puede
producir adiccin.
Inh. De la
recaptacin
de
serotonina:
Espironolactona nico que ha
demostrado eficacia en la reduccin
de la tensin de las mamas y de la
retencin de fludos.
Diurticos:
Inhiben la sntesis de
prostaglandinas.
Empleados en el tratamiento de
dismenorrea y menorragia.
AINES:
Agentes que alteran el ciclo menstrual:
Danzol frmaco andrognico.
Inhibe secrecin de gonadotropina y alivia la
mastalgia.
Efectos secundarios: virilizacin, hirsutismo,
reduccin del tamao de las mamas.
Uso a largo plazo Osteoporosis, atrofia
vaginal, reduce el contenido de colgeno de la
piel.
DISPAREUNIA y VAGINISMO
GINECOLOGIA
DISPAREUNIA
Dolor genital recurrente o persistente durante
el coito ( que no es causado por vaginismo o
falta de lubricacion)

fisiopatologa

La etiologa de la dispareunia profunda
un fibroma pedunculado posterior o inferior con
degeneracin puede causar un exquisita y profunda
dispareunia
puede resultar de procesos inflamatorios entre la
parte ms alta vaginal y el tero
Implantes endometrsicos en el colon sigmoide
pueden causar distintos grados de dolor as como
implantes a nivel de ligamentos uterosacros pueden
causar severa dispareunia profunda
Las causas de la dispareunia superficial son
menos claras.
dolor a la entrada de la vagina en trminos
anatmicos, el vestbulo vulvar.
alteraciones funcionales y neuroqumicas bien
estipuladas estn presentes en la mucosa de las
pacientes con VVS y sostienen su percepcin en
respuesta a estmulos no dolorosos.
el dolor se produce
durante la penetracin
antes o despus del coito

Puede ser referido en
los genitales externos y/o internos (orificio
vaginal, cltoris, labios mayores o menores, o toda
la pelvis)
Es considerada una disfuncin sexual
origen
orgnico
psicolgico
La dispareunia puede ser primaria, es decir
desde el inicio de las relaciones sexuales
secundaria o adquirida, cuando aparece luego
de un perodo de relaciones sexuales sin dolor.
Puede ser situacional, cuando se limita a
ciertas clases de estimulacin de situaciones
selectiva cuando se experimenta con algunos
compaeros sexuales y con otros no
El dolor puede ser
Precoital

dolor ms superficial y externo, experimentado desde
antes de la penetracin;

localizado en la vulva (ms especficamente en las
mucosas de labios menores, cltoris, vestbulo,
introito y/o tercio externo de la vagina, incluso a
veces extendindose hacia el perineo).

Coital
ms frecuente
es profunda o interna o pelviana
dolor localizado en los genitales internos (tero, trompas
de Falopio, ovarios) y/o en estructuras vecinas a ellos, as
como tambin en ciertas localizaciones del tracto vaginal.
Clnicamente se caracteriza por el dolor, cuando el pene
choca, desplaza dichas estructuras.
Tambin la mujer, sobretodo la postmenopusica, puede
referir dolor durante el orgasmo, causado por las
contracciones uterinas, no siendo responsable la
penetracin
Postcoital:
el dolor es experimentado luego de culminar
el coito
generalmente es vulvo-vaginal
por horas das, generando en la paciente
incomodidad sobre todo al orinar, al contacto
de la ropa interior con los genitales, al adoptar
determinadas posturas al sentarse, al
higienizarse, etc.
Causas de la dispareunia
Infecciones genitales bajas, responsables de
la dispareunia superficial, como:Bartholinitis,
vulvitis, vaginitis
Infecciones genitales altas
responsables de la dispareunia profunda: son localizadas
por encima del orificio interno del cuello uterino, son las
enfermedades Inflamatorias Plvicas.
Las inflamaciones del tero, de las trompas de Falopio y de
los ovarios
Estas enfermedades pueden llegar a comprometer la
fertilidad de la mujer
infecciones genitales bajas no tratadas pueden derivar en
infecciones genitales altas.
Tambin puede ocasionar dispareunia el trastorno en la
lubricacin vaginal o sequedad vaginal, debido a la cada de
los estrgenos durante la menopausia,con adelgazamiento del
recubrimiento vaginal

consecuencia de tratamientos oncolgicos y acortamiento
vaginal como resultado de una histerectoma

Lesiones en la entrada vaginal a consecuencia de cicatrizaciones
anmalas por episiotoma o por reparacin plstica de la
vagina
prolapso vaginal, endometriosis o enfermedad inflamatoria
pelviana el coito puede tornarse muy doloroso.
Dx

examen ginecolgico es fundamental ya que
puede reproducirse el dolor si el problema es
orgnico y se puede observar la patologa local
en la vulva, la vagina o los genitales internos.
En caso de descartarse patologa orgnica se
derivar al psiclogo-sexlogo para que
trabaje los factores de causa psico-emocional
Tx

Primero deben tratarse ginecolgicamente las causas
locales responsables del dolor

terapia sexual focalizada basada en tcnicas cognitivo
comportamentales

La mujer deber realizar ejercicios de entrenamiento
y control de los msculos pubococcgeos que rodean
el tercio externo de la vagina, dilatacin y
desensibilizacin progresiva
El tratamiento ser por etapas, respetando el
ritmo cada paciente, hasta que haya
desaparecido el dolor durante la penetracin
Tx
La correccin de la retroversin uterina y prolapso
fue reportado por Yen y col. de resultar en reduccin
significativa de dispareunia
La vasta mayora de las mujeres con dispareunia
superficial tienen dolor a la entrada vaginal y
presentan criterios para VVS. Por lo tanto
tratamientos para VVS son aplicables en dispareunia
superficial.
atifungicos orales
VAGINISMO
El vaginismo es la imposibilidad de realizar el
acto sexual, debido a la contraccin
involuntaria de los msculos del tercio inferior
de la vagina.
La mayora de las causas del vaginismo son
psicolgicas.
Tipos de vaginismo
Vaginismo primario
Ocurre cuando una mujer nunca ha sido capaz de tener relaciones
sexuales o lograr cualquier tipo de penetracin.
Una mujer puede tener vaginismo y no darse cuenta de que lo tiene hasta
el momento en que intenta tener una penetracin vaginal.
Probablemente puede pensar que la penetracin debe de ser
naturalmente sencilla o puede que lo ignore debido a su condicin.
Algunas de las razones que lo pueden causar son:
Abuso Sexual.
Haber sido enseada que el sexo es inmoral o vulgar.
Miedo al dolor asociado con la penetracin, particularmente
con la ruptura del himen durante el primer intento de relacin
sexual.
Vaginismo secundario
Ocurre cuando una mujer que previamente ha
sido capaz de lograr la penetracin vaginal
normalmente, de repente se siente incapaz de
ello
causas fsicas: infecciones vaginales, trauma
durante el parto, secuelas tras ciruga
ginecolgica, etc.- o por
causas psicolgicas

Tx
El tratamiento consiste en una terapia intensiva que combina educacin y
asesora con ejercicios de comportamiento, los cuales comprenden
contraccin y relajacin de los msculos del piso plvico (ejercicios de
Kegel)

Se recomiendan ejercicios de dilatacin vaginal en los que se utilizan
dilatadores plsticos, lo cual debe hacerse bajo la direccin de un sexlogo
u otro mdico

ofrecer recursos educativos, como informacin acerca de la anatoma
sexual, la fisiologa, el ciclo de la respuesta sexual y los mitos comunes
sobre el sexo.