Ctedra de Urologa UCSM Clculos renales (calculosis renal) . Llamada: nefrolitiasis urolitiasis litiasis urinaria, Es una afeccin muy frecuente Es mayor en hombres que en mujeres Es rara en nios y ancianos LOS CLCULOS Son concreciones de sales urinarias se depositan alrededor de un ncleo primitivo llamado ncleo litgeno (generador del clculo) ncleo formado por cuerpos extraos (grmenes, cogulos), presentes en la orina, sobre cuya superficie precipitan otras sustancias orgnicas tambin presentes en la orina LOS CLCULOS fosfato : ms ligeros blanquecinos, de superficie lisa y bastante friables
Aspecto vara segn su constitucin qumica oxalato de calcio cido rico: urato clcico, fosfato clcico fosfato amnico magnsico
Aspecto oxalato: color oscuro superficie externa con aspecto de mora opacos a rayos X, pesados y duros
CConsistencia: 1. B lando 2. I ntermedio 3. Duro
T - Tamao y superficie litisica Dimetro Superficie T1 0-10 mm 100 mm2 T2 10 a 20mm 100 a 200 mm2 T3 20 a 30 mm 200 a 450 mm2 T4 30 a 40 mm 450 a 900 mm2 T5 > 40 mm > 900 mm2
CARACTERISTICAS DEL CALCULO: Tamao: Microlitiasis Pseudo Coraliforme Coraliforme Los clculos muy numerosos y muy pequeos que sedimentan en la orina, con aspecto de polvo rojizo es la arenilla
Al microscopio, aparecen formadas por cristales irregulares de cido rico o por cristales de oxalato de calcio, la arenilla oxlica.
Formacin de clculos Orina con Sales urinarias en solucin sobresaturada y que se mantiene en solucion debido A coloides protectores las soluciones sobresaturadas son inestables cualquier pequea alteracin ocasiona la precipitacin de estos coloides alrededor de los cuales se van formando Capas de sales, Factores: Dieta liquidos infecciones urinaria, estasis urinaria hiperparatiroidismo. Medio ambiente
aumento de la concentracin de sales en la orina LITOGENESIS URINARIA
TEORIAS LITOGNICAS a) Teora de la Cristalizacin b) Teora de la Nucleacin Matricial c) Teora de la ausencia de Inhibidores e) Teora Litognica Renal
Teora de la Cristalizacin
1. Fase de condensacin y nucleacin de cristales. 2. Fase de crecimiento y agregacin de cristales. 3. Fase de fijacin de los microlitos. 4. Fase de crecimiento de los microlitos Factores favorecedores de la Cristalizacin Qumicos: Iones fosfatos oxalatos calcio - Acido rico cistina Mg. Interacciones moleculares Materiales orgnicos (uromucoides) Fsicos: PH urinario Sobre saturacin Infeccin
Anatmicos: Factor tubular Factor papilar Otros Estasis urinario Nota: Ectasia urinaria infeccin persistencia de litiasis residual proceso litognico
Factor Tubular: Ectasia urinaria a nivel del tbulo Descamacin epitelial Precipitacin cristalina Microlitos de Carr Pirmides de Malpighi (Intersticio) Placa subepitelial de Randall Origen del futuro clculo calicial
Papilitis Favorecen depsito de Ca TBC en tejido papilar patolgico Divertculo calicial
Factor Papilar: Necrosis papilar
Etiopatognicos
1. Pre renal: Deshidratacin Frmacos Vitamina D Hiperparatiroidismo Inmovilizacin prolongada Gota
Factores Inhibidores de la Cristalizacin (Tambin llamados solubilizantes)
I. Materiales orgnicos: Muco protenas Glicosaminoglicanos Aminocidos Urea
II. Materiales inorgnicos: Ortofosftos Pirofosfatos Citratos Iones metlicos ESTADOS DE SATURACIN Cada elemento tiene su propio nivel de saturacin en la orina.
Factores condicionantes
Orina metaestable Solubilidad Orina sobresaturada Temperatura
La atraccin o repulsa entre iones crea una actividad bioelectrica que interfiere el proceso de cristalizacin, esto se llama potencial ZETA Orina Infrasaturada PH Urinario Fuerza inica del medio
Saturacin Cristalizacin
ESTADOS DE SATURACION
Conceptos Producto de solubilidad Producto de formacin
Orina Infrasaturada Ausencia de nucleacin Disolucin de cristales
Agregacin de cristales
Nucleacin Heterognea Crecimiento rpido
Orina sobresaturada Nucleacin Homognea
Orina metaestable Nucleacin heterognea
Urolitiasis: Factores de riesgo Dieta inadecuada: Rica en carnes hiperoxaluria Rica en lacteos hipercalciurias Ricas en purinas - hiperuricusuria Lquidos: Ingestin insuficiente de agua, (Aumenta la ingesta disminuye frecuencia) Presencia elevada de oligo elementos o aguas duras
Distribucin geogrfica
Factores climtico y estacionales
Profesin y estatus econmico social
VARIABLES INDEPENDIENTES: Urolitiasis: Marcadores de riesgo:
Edad: 30 50 aos Sexo: ms frecuente en varones relacin 3 a 1 Raza: asia, india y siria ms frecuente Raza: negra menos frecuente Herencia: Ac. cido rico Xantna Cistina
VARIABLES INDEPENDIENTES: VARIABLES DEPENDIENTES Localizacin y composicin litisica se relacionan con el nivel de desarrollo social, econmico y sanitario de cada regin geogrfica.
Ubicacin de clculos: pueden formarse y permanecer: en un cliz renal en la pelvis renal en el parnquima renal
. Con el paso del tiempo, las concreciones tienden a hacerse cada vez ms grandes, o se forman otras; - Con el aumento progresivo de volumen, el clculo acaba por llenar el cliz o la pelvis .
- Si el clculo es muy pequeo puede suceder que sea expulsado a la vejiga, y desde aqu, en un segundo tiempo, al exterior con la orina CLASIFICACION LITIASICA:
a) Endocrinas: Sndrome Cushing, Hiperparatiroidismo, Sndrome posmenopusico b) Metablicas: Gota, Hipervitaminosis D, Hipercalciuria ideoptica, Avitaminosis A
c) Afecciones Neoplsicas Leucemias linfomas, Metstasis Osteolticas, Hipercalcemias sin metstasis d) Txicas o de origen desconocido: Sarcoidosis, Osteoporosis Senil, Inmovilizacin prolongada
Prstata Estrechez Ureteral Presin efectiva de filtracin glomerular 50 cm de agua Presin de la pelvis media 2 4 cm de agua Presin en el ureter media 45 70 cm de agua Presin de la orina al Fluir por la papila 8 cm de agua Presin vesical fase de llenado 10 15 cm de agua Fase de Evacuacin (miccin) 80 100 De agua SNTOMAS
En muchos casos los clculos son asintomticos. Sin embargo, si alcanza un cierto tamao puede ocasionar un dolor continuo en la regin lumbar, que puede tener perodos de remisin y otros de exarcerbacin, estos ltimos coincidiendo, generalmente, con excesos fsicos. clico renal. Es el trastorno de la calculosis renal Generalmente, est relacionado con la movilizacin de un clculo de la pelvis renal hacia el urter: de ello se deriva un espasmo ureteral por irritacin precisamente a nivel del clculo, mientras que, por encima de l, se establece un estancamiento de orina con distensin de la pelvis renal. Sorprendido por un dolor muy violento, que empieza, por lo general, en la regin lumbar del mismo lado donde est el clculo y se irradia hacia delante y abajo, hasta alcanzar el muslo y los genitales externos. El dolor es agudsimo, por lo que el paciente est muy agitado, plido, perlado de sudor, buscando una posicin en que tenga la impresin de sentirse menos dolorido. El dolor no es precisamente continuo, sino que presenta ligeras disminuciones que se alternan con accesos vivsimos. Frecuentemente, hay nuseas, vmitos, cierre intestinal a las heces y a los gases. Este estado puede durar slo algunas horas, pero puede prolongarse incluso algunos das. Luego, de pronto, el dolor cesa. bien porque el clculo ha pasado a la vescula, ha sido rechazado a la pelvis renal o se ha introducido en la pared del urter, permitiendo que la orina pase sin obstculo. Hematuria Otro sntoma de la calculosis renal es la hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina; por lo general, aparece con el clico o tambin aisladamente, tras excesos, y se debe a las lesiones que provocan los clculos en la mucosa de la pelvis renal o del urter. Dicha hematuria nunca es importante y, por lo general, cesa espontneamente con el reposo. hidronefrosis La importancia del estancamiento y, por lo tanto, el grado de dilatacin de la pelvis renal, depende de que el clculo obstruya total o parcialmente las otras vas excretoras renales. En caso de obstruccin completa, hay una marcada distensin de la pelvis y de los clices renales, y este estado patolgico toma el nombre de hidronefrosis . A consecuencia de ello, el paciente nota un dlor continuo e intenso en la regin lumbar correspondiente. Pero, ms a menudo, el obstculo slo es parcial y, en consecuencia, la orina puede fluir, aunque sea con alguna dificultad. Pielitis El estancamiento de la orina representa una circunstancia que favorece el establecimiento de una infeccin que afecta sobre todo a las paredes de la pelvis renal . Pielitis y pielonefritis. Dichos fenmenos infecciosos agravan los trastomos: aparece fiebre, dolor se hace vivo y continuo, surge una marcada contraccin de defensa de los msculos lumbares y la propia piel puede estar enrojecida. La palpacin, en algunos puntos muy precisos, despierta un dolor muy agudo; la orina se hace turbia por estar mezclada con el pus producido por el proceso infeccioso. pielonefritis Si la inflamacin se extiende tambin al parnquima renal Pionefrosis Si, al mismo tiempo que se origina la infeccin de la pelvis renal, la obstruccin es total: entonces, el pus ya no puede fluir y, por lo tanto, se acumula en la pelvis y en los clices renales, dilatndolos notablemente, pasando esta condicin a denominarse pionefrosis, que siempre va acompaada de fiebre muy elevada y alteracin del estado general del paciente Otra complicacin, aun cuando bastante rara, consiste en la rotura de un cliz, de la pelvis renal, o bien del propio urter, causada por el mismo clculo. Este, con su presencia, es causa de un traumatismo continuo de la pared en la que est enclavado lo que puede originar una ulceracin que, hacindose cada vez ms profunda, conduce a una autntica perforacin, con el consiguiente derrame de orina en el espacio retroperitoneal. anuria Otras veces, los clculos afectan a los nervios del simptico que regulan la excrecin de orina produciendpse anuria, es decir, la interrupcin de la excrecin de orina, dejando bruscamente de funcionar ambos riones. Este es un cuadro bastante grave que requiere una intervencin mdica inmediata
uremia En las personas ancianas, afectadas desde largo tiempo de calculosis renal bilateral, no es infrecuente que la evolucin de la enfermedad conduzca a la insuficiencia renal. El parnquima renal, obligado, durante mucho tiempo, a trabajar en condiciones desfavorables, cada vez sufre ms y, finalmente, ya no es capaz de eliminar las sustancias txicas que normalmente expele con la orina. El resultado final es que el organismo acaba por intoxicarse hasta llegar a la uremia, que es la acumulacin de urea en la sangre. 2. Ecogrfico: Renal: Hidronefrosis Uretero hidronefrosis Vesical
El diagnstico se establece a partir de: - la historia clnica y del examen fsico - se confirma mediante exploraciones radiolgicas La radiologa simple, sin medios de contraste, puede revelar la presencia de uno o ms clculos, con tal de que sean radiopacos: aparecen como imgenes redondeadas u ovales, o repiten el molde de la pelvis renal. Si los clculos no son tan evidentes o no son radiopacos, se lleva a cabo una urografa o pielografa descendente, que consiste en inyectar por va intravenosa un medio de contraste que se elimina por va urinaria y realizar una serie de radiografas. Tambien puede ser de gran ayuda la denominada pielografa ascendente. Esta consiste en introducir un pequeo catter en el urter, a travs de la uretra, para inyectar por l una determinada cantidad de una sustancia radiopaca: luego se realizan las radiografias. Gracias a estas exploraciones, puede llegarse aun diagnstico seguro de calculosis renal.
LITIASIS CORALIFORME, INDICACIONES Y COMPLICACIONES CLASIFICACION CLINICA FACTORES: C Caractersticas del clculo L Localizacin-forma T Tamao y superficie litsica S Consistencia X Nmero de clculos E Va escretora P Parnquima renal CLASIFICACION CLINICA
S 1 - Blanda S 2 - Intermedia S 3 - Dura C. Caractersticas del clculo S Consistencia CLASIFICACION CLINICA C - Caractersticas del Clculo T - Tamao y superficie litisica Dimetro Superficie T 1 0-10 mm 100 mm 2 T 2 10 a 20mm 100 a 200 mm 2 T 3 20 a 30 mm 200 a 450 mm 2 T 4 30 a 40 mm 450 a 900 mm 2 T 5 > 40 mm > 900 mm 2
E 5 Malformacin de la va urinaria E 4 Estenosis de la va urinaria por debajo del clculo. - Infundibular - Unin pieloureteral - Ureteral - Infravesical E 3 Dilatacin no obstructiva de cavidades renales E 2 Obstruccin de la va urinaria por el clculo.
E 1 Va escretora normal E Va escretora CLASIFICACIN CLINICA P 5 Monorreo orgnico o funcional P 4 Parnquima normal con anulacin funcional (obstructiva) P 3 Atrofia grave parnquima con mnima funcin renal P 2 Atrofia leve parnquima con hipofuncin renal P 1 Parnquima y funcin renal normal P Parnquima y funcin renal CLASIFICACION CLINICO TERAPEUTICA Tipo I - Monoterapia ESWL Tipo II - Ciruga Endoscpica/abierta LITIASIS URETRAL Tipo I - Monoterapia ESWL Tipo II - Ciruga endoscpica/abierta LITIASIS VESICAL Tipo I - Monoterapia ESWL Tipo II - Endourologa simple + ESWL Tipo III - Ureteroscopa (ciruga) LITIASIS URETERAL Tipo I - Monoterapia ESWL simple - Monoterapia ESWL mltiple Tipo II - Endourologa simple - ESWL Tipo III - Ciruga Endoscpica percutnea Tipo IV - Ciruga Endoscpica + ESWL - Ciruga abierta + ESWL LITIASIS RENAL - Litiasis tipo IV: a) Combinacin de NLP con ESWL b) Ciruga abierta sola o combinada ESWL. - Litiasis tipo III: Monoterapia con NLP. - Litiasis tipo II: Tcnicas endourolgicas simples de apoyo a ESWL. Cateter ureteral en doble-J. Cateter ureteral simple NPC. - Litiasis tipo I: Monoterapia con ESWL, una o dos sesiones CLASIFICACION CLINICO TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL INCONVENIENTES CIRUGIA ABIERTA Bajas laborables ms o menos prolongadas Posibilidad de secuelas post-quirrgicas Postoperatorios mas o menos largos Riesgos potenciales de complicaciones leves o graves Existencia de una herida quirrgica Anestecia gneral o regional INCONVENIENTES METODOS ENDOSCOPICOS Y EXTRACORPOREOS Litotricia extracorporea: - Clico nefrticos - Uropatas obstructivas Anuria - Bacteriemias Sepsis - Hematomas roturas renales - Hipertensin Ureterorrenoscopa: - Perforaciones y estenosis Ciruga percutnea: - Hemorragias, perforaciones y fstulas OBJETIVOS DE LA INDICACION PROFILACTICA DEL CATETER DOBLE-J PREVIO A ESWL 1.-Evitar complicaciones obstructivas y spticas 2. Ampliar el nmero de casos tratables con ESWL en rgimen de monoterapia 3. Reducir maniobras complementarias tanto previas como posteriores a ESWL 4. Acortar el tiempo de estancia hospitalaria 5.- Profilaxis de anuria obstructiva en pacientes monorrenos 6. Posibilitar tratamientos simultneos en caso 7. Permeabilidad de la va urinaria INDICACIONES DEL CATETER DOBLE-J 2. Indicaciones profilcticas: Profilaxis de la obstruccin ureteral post-ESWL. 1. Indicaciones teraputicas: - Infeccin urinaria sobreaadida a la obstruccin. - Anuria obstructiva. - Obstruccin aguda. - Clico nefrtico refractario. - Tratamiento quimioltico. - Litiasis obstructiva en embarazadas. - Iatrogenia en ciruga endoscpica. 7.7% Intolerancia vesical 0.2% Nudacin espontanea 5% Hematuria intensa y/o persistente Erosin mucosa Rotura del cateter 0.7% Perforacin va urinaria
1.8% 0.4% 0.9% Posicin anmala: subpilico supravesical intrauretral 3.8% Incrustacin clcica 5% Obstruccin del cateter 100% Reflujo vsico-ureteral 10 20% Infeccin urinaria COMPLICACIONES DE CATETER DOBLE-J LITIASIS CORALIFORME TIPO 1: monoterapia con LEOC - Tamao inferior a 3 cm (en su ncleo principal) con superficie total estimada de 9 cm 2 . - Predominio pilico. - Clices poco alterados. - Infundbulos normales o anchos. - Buen funcionalismo renal.
LITIASIS CORALIFORME TIPO 2: NLP - Tamao inferior a 3 cm y por encima de una superficie estimada estimada de 9 cm 2 . - Dureza media o aumentada. - Gran predominio central. - Indunfbulos anchos. - Clices poco ramificados. - Funcionalismo conservado.
LITIASIS CORALIFORME TIPO 3: NLP + LEOC/ciruga? - Tamao superior a 4 cm y ms de 9 cm 2 de superficie estimativa. - Distribucin global, de predominioo central. - Ausencia de estenosis infundibulares. - Proliferacin de clices ocupados por la litiasis. - Funcionalismo conservado, aunque con ectasia caliciar.
LITIASIS CORALIFORME TIPO 4: Ciruga abierta - Gran masa litisica global.. - Estenosis calicilar/clices aislados. - Hidronefrosis de cualquier grado. - Clculo de gran dominio perifrico. - Funcin deteriorada/Ausencia de funcin